Manejo médico de pacientes con
síndrome diarreico
Dr. Jacinto Santiago Mejía
Depto. de Farmacología, Facultad de
Medicina, UNAM.
Abril de 2010
Caso clínico…
Bebé con diarrea y:
• Orina, poca o nada,
• Pérdida de peso
• Boca seca,
• Ojos hundidos, sin lágrimas.
• Fontanela anterior deprimida
(mollera hundida).
• Irritación, letargo, ...
• Disnea, tiros intercostales…
• Pulso débil, sed intensa
Fisiopatología de la diarrea:
Al dañarse la pared intestinal:
- Daña la absorción
- Se pierden líquidos, en grandes cantidades
- Ocurre hipotensión, choque y daño renal
- Finalmente la muerte de más de 2 mill de niños en América Latina, Asia y Africa.
Manejo médico estándar
1.
2.
3.
4.
Terapia de hidratación vía oral
Manejo nutricional
Antibióticoterapia
Médidas generales y comunitarias
La estrategia mejor:
Reposición de líquidos y electrolitos
• Plan A, hidratación vía oral:
– El líquido ofrecido debe tener las
sales que se pierden en mayor
proporción durante la diarrea.
– Administrar en cantidad
adecuada al volumen de pérdida
(1 tasa por c/evacuación, con
una cucharita).
– Debe ser administrado desde el
comienzo y mientras continúe la
diarrea.
Solución oral:
• Para prevenir y tratar la
deshidratación por diarrea de
cualquier etiología y a cualquier
edad.
• La OMS, UNICEF y todos los
servicios de salud recomiendan
hidratación con fórmula a base de:
– agua, electrolitos (sodio, potasio,
cloro, bicarbonatos, citratos) y glucosa
(como facilitador del transporte de
sodio),
• En México: Vida Suero Oral.
Existe la capacidad para que
todas las personas tengan
acceso.
• En caso contrario, para un litro
de agua hervida:
–
–
–
–
½ cucharadita de sal
½ cucharadita de bicarbonato
3-4 cucharadas soperas de azúcar
Jugo de dos limones o naranjas
(fuente de citrato)
Transportar al niño a ver un médico si. . .
Existen Signos Graves:
1.
2.
3.
4.
5.
No puede o no quiere tomar
líquidos.
Si está vomitando bastante.
Ausencia de orina durante 6
horas.
Presencia de sangre en la
diarrea, y fiebre alta.
Si la diarrea dura más de 2 días.
Hay muchas causas de diarrea. Si el
niño sigue mal, debe ver a un
médico, en forma urgente.
Ejercicio sobre síndrome diarreico, principalmente
infeccioso
•
Causa?
•
Tipos de diarrea?
•
Cuáles son susceptibles a tratamiento antimicrobiano?
•
Qué opciones farmacológicas tenemos?
•
Qué medidas generales implementaría usted?
•
Alguna medida nutricional, vitaminas o minerales?
•
Cuál es el impacto que tiene este manejo, en particular la hidratación oral,
sobre la morbilidad y mortalidad?
Síndrome diarreico
• Evacuaciones numerosas de baja consistencia,
generalmente líquidas.
• Tipos, según su mecanismo:
I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria)
II. Síndrome disentérico (inflamatoria)
III. Penetración, a través de la mucosa, al sistema
reticuloendotelial
Otras diarreas. Diarrea persistente
Tipos de diarrea
1. Acuosa aguda (80%). Duración usual 7 días, en
ocasiones hasta 14. Contenido acuoso, sin sangre
visible: “agua de arroz”. La más asesina; el manejo
adecuado puede prevenir el 100% de muertes. Un ej:
cólera.
2. Disentérica (10%). Causa: toxinas bacterianas (o
parasitarias) dañan la mucosa intestinal. Capas de
tejido dañado (moco), proteínas y sangre aparecen
en las heces. Los síntomas incluyen pérdida de
peso rápida, anorexia. Puede ser mortal. 80%
prevenible. (ej., desintería por Shigellae, Entamoeba
histolytica, etc).
3. Persistente (10%), generalmente es parasitaria, otras
causas: intestino irritable, hipertiroidismo, sx
carcinoide, fármacos, etc. Inusualmente tarda largos
periodos (al menos 14 días). Inicia como un cuadro
agudo o disentérico, una vez iniciado es difícil de
quitar. Se pierde peso de manera significante. La
muerte es 80% prevenible (ej., Cryptosporidium
parvum)
Causas infecciosas: ingestión de ciertos virus bacterias o
parásitos presentes en la comida o agua
•
• Rotavirus
•
•
•
•
•
•
Enterotoxigenic E. Coli
Shigellae
Salmonellae
Vibrio Cholerae
Campylobacter jejuni
Cryptosporidium
E.Coli
Protozoarios
•
Giardia
•
Entamoeba
Diarreas, Factores Predisponentes:
1. Diseminar causas (virus,
bacterias o parásitos)
con utensilios, manos,
moscas
2. Manejo inadecuado de
excretas. Favorece el
contacto físico
3. Alimentos sin
refrigeración
4. Lactancia inadecuada:
– No cumplir con la lactancia
exclusiva en los primeros 4-6
meses
– Descontinuarla antes del año
– Uso inadecuado de viverones
5. Educación insuficiente
6. Factores del hospedero
– Inmunosupresión
– Infecciones agudas (p.ej.,
sarampión)
– Desnutrición
Distribución mundial de muertes (en miles) causadas en niños menores de 5 años en el año 2000
Amebiasis o amebosis
Como fundamento para la revisión del uso de:
1.Metronidazol
2.Quinfamida,
3.Yodohidroxiquinoleína
4.Nitazoxanida
5.Para casos de diarrea bacteriana, véase
fármacos específicos
Amebiasis
• Agente etiológico
– Entamoeba histolytica
• Reservorio
– hombre
• Elemento infectante
– quiste tetrágeno
• Hábitat
– intestino grueso
Síndrome disentérico
• Evacuaciones numerosas, compuestas por moco y
sangre, acompañadas de fiebre, ataque al estado
general, dolor abdominal (cólicos), pujo y tenesmo
(sensación imperiosa de seguir haciendo).
• Mecanismo: destrucción inflamatoria o citotóxica de
la mucosa colónica, fundamento de su presentación
clínica.
Pujo
Tenesmo
Formas clínicas
• Asintomático, lo más
común (portadores sanos
?)
• Sintomático
– Intestinal ( colon y recto)
• síndrome diarreico
disentérico ( diarrea con
sangre)
• diarrea crónica no
disentérica
– Extraintestinal (metástasis
vía sanguínea o linfática)
• Hepático:” Absceso
hepático amebiano”
• otros: pulmón, cerebro,
corazón, piel , etc.
Amebiasis intestinal
• dos tipos
– disentería aguda
• diarrea mucosa con sangre (amebas con glóbulos
rojos), dolor abdominal, perdida de peso , pujo y
tenesmo rectal
– diarrea crónica no disentérica
• Evolución en Px asintomáticos, la infección
puede continuar sin síntomas clínicos por
semanas o meses
– puede resolverse espontáneamente (autolimitada)
Amebiasis intestinal
• úlceras en colon (“botón
de camisa”)
– bordes elevados, bien
definidos, fondo limpio,
linfocitos, células
plasmaticas, neutrófilos ,
mayor compromiso
necrótico en submucosa
• complicaciones
– perforación (perinonitis)
– amebomas fístulas (masa
granulomatosa palpable)
– megacolon tóxico
Fig 2. Amoebic colitis
Amebiasis intestinal, diagnóstico
• Parasitológico
– examen directo al fresco
– coproparasitológico de concentración
• una o más muestras PAF y o Teleman
– raspado de úlceras (trofozoítos)
– biopsias de úlceras (trofozoítos)
– antígenos en diversas muestras
– PCR en diversas muestras
Amebiasis Extraintestinal
Amebiasis hepática
• hígado (absceso hepático
amebiano)
– zona de lisis tisular
• complicaciones del absceso
hepático
– ruptura a peritoneo, pleura,
bronquio, pericardio, piel
• Síntomas
– Ataque al estado general
(astenia, adinamia, anorexia)
– dolor opresivo en hipocondrio
derecho
• signos
– hepatomegaliadolorosa
– tos, fiebre, leucocitosis
Absceso hepático amebiano roto a cavidad pleural
Amebiasis hepática, diagnóstico
• Clínico
• técnicas por imagen
– ecografía, TAC
– punción hepática
– líquido achocolatado (tejido hepático necrotico) , en la
periferia de la lesión en zona de tejido sano
aparecentrofozoítos
• serología
– Ig G en suero ( ELISA, IET) importante en países de baja
prevalencia, valor predictivo positivo del test (VPP) de
dudosa interpretación en Chile
Amebiasis Cutánea
• generalmente en zona perianal
• síntomas y signos
– úlcera dolorosa de bordes bien definidos, con
eritema alrededor
– crecimiento rápido, de sangrado fácil
Fármacos útiles en el tratamiento de la
amibiasis
• Amebicidas luminales
– Diyodohidroxiquinoleina (iodoquinol)
– Quinfamida
– Otras alternativas:
• Paromomicina, eritromicina: amebicidas directos
• Amebicidas tisulares (de acción sistémica, intestinal y
extraintestinal)
– nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol, secnidazole
– Nitazoxanida
Farmacoterapia de la amibiasis
Infección
Colonización
intestinal
asintomáticaPortador
Fármaco
Iodoquinol
Quinfamida
Dosis en adultos
650 mg, tres veces
al día por 20 días
Dosis única
Dosis en niños
Comentario
10 mg/kg 3 veces al
día por 20 días
Dosis única
Metronidazol,
Colitis amebiana
Tinidazol
Metronidazol,
500-750 mg 3 veces al
día x 7-10 días
35-50 mg/kg/día
dividido en 3 tomas por
10 d.
2 g una vez al día,
mejor tolerado que
metronidazol
50 mg/kg una vez al día
750 mg 3 veces al
día x 7-10 días
Absceso hepático
amebiano
Tinidazol
2g una vez al día por
5 días
35-50 mg/kg/d en 3
tomas x 7-10 d
Continuar con un curso
de emebicida luminal
Medidas comunitarias
– Saneamiento ambiental: adecuada eliminación de
excretas, red de agua potable…
– Control de alimentos, manipuladores de alimentos
– Terapia a portadores
– Educación a grupos de alto riesgo (evitar transmisión fecal
oral)
Farmacología del metronidazol
• Derivado imidazólico, tiene efectos antibacterianos contra
anaerobios (bacteroides y clostridios)
• Amplia distribución tisular (exudado vaginal, líquido vaginal) ,
llega a LCR; se metaboliza en el hígado, excreción renal.
• Vía admón: oral (inmediatamente después de las comidas),
también disponible para vía IV, vaginal y tópica.
• RAF: nausea, diarrea, estomatitis
– no se debe tomar alcohol: efecto disulfiram (antabus)
– efecto teratogénico en animales
• Otros nitroimidazoles: tinidazol, secnidazol
METRONIDAZOL, antecedentes
• Es un profármaco que difunde a todas las células y
sólo se activa en organismos y células anaerobios.
• Fue desarrollado contra T. vaginalis (1959)
– Metronidazol vs E. histolytica, 1966; G. lamblia, 1970s.
• En 1962, Px tx por vaginitis por tricomona cura de
una gingivitis bacteriana.
– Extendió su uso contra bacterias anaerobias.
• 1970: G como bacteroides, G+ como clostridios.
Metronidazol: agente bactericida, amebicida y
tricomoniacida.
• A pH fisiológico es no ionizado, puede penetrar bacterias y células
incluyendo a las hospedero.
• En micoorganismos y células susceptibles, genera radicales libres
(nitroreductasa tales como ferrodoxina) los cuales tiene efectos tóxicos
(p.ej., daño al ADN, inhibición en la síntesis de ácidos nucléicos).
• Su espectro de actividad incluye a la mayor parte de las las bacterias
anaeróbicas obligadas y a muchos protozoarios. Organismos q’ se
desarrollan en un ambientes anaerobios: lumen intestinal, vagina,
abscesos tisulares
– Grampositivos como Clostridios, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus.
– Gramnegativos como Bacteroides fragilis, Fusobacterium y muchas otras.
– Además de Helicobacter pylori, E. histolytica, (principalmente trofozoitos, limitada
contra quistes). T vaginalis, G. lamblia, y Balantidium coli.
• La mayoría de eucariontes y eubacterias, carecen de dicho sistema
(base de su toxicidad selectividad).
Metronidazol
• reduce su grupo nitro la enzima ferrodoxina
del parásito  radicales libres que interfiere
en el transporte de electrones y rompe
biomoléculas como el DNA.
Metronidazol, usos
1.
2.
3.
4.
Amebiasis intestinal, combinar con
amebicida luminal (como diloxanida)
Tricomoniasis urogenital
Vaginitis no específica
Giardiasis
Fig 2. Amoebic colitis
5.
Contra cocos G+ anaerobios,
bacilos G- , bacilos G+ anaerobios
(colitis por Clostridium difficile,
asociada a antibióticos),
6.
Es eficaz en el Tx de abscesos
(hepáticos, cerebrales, etc) que
estos protozoarios y bacterias
ocasionan
7.
Combinado con subsalisilato de
bismuto y amoxicilina, es útil contra
Helicobacter pylori.
8.
Útil en la profilaxis de infecciones
(abdominales y pélvicas)
quirúrgicas, y endocarditis por B.
fragilis.
Absceso hepático amebiano roto a cavidad pleural
Clin Chest Med 2002;23(2):309-28.
Metronidazol, efectos adversos de un Tx estándar:
• 750 mg vía oral
1 – 1 – 1/día × 10 días
– Frecuentes: GI leves, cefalea, náuseas, boca seca, sabor
metálico, malestar epigástrico, cólicos,.
• Administrar con las comidas
– Poco frecuentes: moniliasis bucal (infección de la boca por
levaduras), vómitos, diarrea, disuria, orina oscura, leucopenia.
– Raros: neurotoxicidad (pero son motivo de interrupción):
neuropatía periférica: adormecimiento o parestesias; SNC:
vértigo, irritabilidad, convulsiones. Cuidado en enfermos del
SNC.
DESCONTINUAR
Aunque no se conoce efecto teratogénico, se recomienda no
usar en embarazo.
Interacciones importantes
• Alcohol: reacciones tipo disulfuram (bochornos, cefalea,
náusea, vómito, cólicos abdominales, sudoración, etc.)
Evitar hasta 3 d después de terminado el metronidazol
• El Tx concomitante con:
– inductores del sistema enzimático de la oxidasa, incrementa su
metabolismo y disminuye su t ½, (fenitoína, fenobarbital);
– al contrario, inhibidores del sistema prolongan su t ½
(cimetidina,) carbamazepina y ciclosporina aumenta su toxicidad
• Otros: anticoagulantes orales, litio
Quinfamida
• Amebicida luminal o de contacto. Activo con
trofozoítos y formas quísticas. Mecanismo de
acción desconocido. Es útil en el tratamiento
del estado de portador asintomático.
• Administración en dosis única.
• RAF: molestias gastrointestinales.
•
•
Quinfamide more effective than secnidazole; 239 children with asymptomatic intestinal amebiasis
randomized to quinfamide 4.3 mg/kg single dose vs. secnidazole 30 mg/kg single dose, 85% vs. 73% had 3
serial negative stool exams (Clin Drug Invest 2000 Aug;20(2):89)
Diyodohidroxiquinoleína
• Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozoítos y
formas quísticas. Mecanismo de acción desconocido. Es útil
en el tratamiento agudo y crónico de amibiasis intestinal, en
el estado de portador asintomático e infecciones de
Blastocystis hominis.
• Contraindicado en enfermedad hepática, riesgo en el
embarazo categoría C, se excreta en la leche materna.
• RAF: molestias gastrointestinales, iodismo (forunculosis,
erupciones cutáneas, urticaria). Tomar después de las
comidas, si exceder 1.95 g/día.
• Evitar uso crónico y dosis mayores, se asocia con neuropatía
óptica y periférica
• Puede interferir con las pruebas de la función tiroideas
Nitazoxanida
• Nitazoxanida y su metabolito activo, tizoxanida, tienen actividad
antiprotozoaria. Debido a la interferencia con el transporte de electrones
del sistema ferrodoxina oxidoreductasa, esencial para el metabolismo
energético anaeróbico.
• In vitro, inhiben el crecimiento de esporozoitos y quistes de
Cryptosporidium parvum y trofozoitos de Giardia lamblia. Otros
organismos susceptibles incluyen E. histolytica, Trichomonas vaginalis,
ciertas bacterias anaeróbicas y microaerófilas grampositivas y
gramnegativas (p.ej., H. pylori).
• Es útil en el tratamiento de la diarrea por microorganismos susceptibles,
principalmente C. parvum y G. lamblia y, como una alternativa, en la
diarrea por Clostridium difficile.
• RAF: molestias gastrointestinales.
• Interacciones: no precisadas, pero serían las derivadas de su unión
importante a proteínas plasmática.
Lecturas recomendadas
•
Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in
children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6.
•
World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of Diarrhea.
http://www.who.int/chd/pub/cdd/meded/1med.html
•
Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and
development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99.
•
Guía de Farmacología y Terapéutica. Rodriguez-Carranza R, Vidrio-López H,
Campos-Sepúlveda AE (editores), 2a Ed, MacGrawHill-Interamericana, 2009.
Capítulos 39 (para enfermedades gastrointestinales y principios de
quimioterapia), 43 (para antiamibianos) y 46 (para vitaminas).
•
Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into pathogenesis
and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007; 9:429–433.