“PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD ”
PEAS
PLAN DE BENEFICIOS Y
GARANTIAS EXPLICITAS
DR. EDWARD CRUZ SÁNCHEZ
DIRECTOR GENERAL
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
MODELOS DE ASEGURAMIENTO COLECTIVO
PARA LOS PROBLEMAS DE SALUD
PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN
SALUD
Uso (+ Copagos?)
PROCESO DE DEFINICIÓN
Plan Esencial en Salud se construye
priorizando mediante consensos
Listado de
diagnósticos y
procedimientos
Estudio de carga
de enfermedad
Análisis
económico
Severidad:
Estudios de
costeefectividad
Años de vida
ajustados por
discapacidad
(AVISAs)
(S/ por AVISA)
Equidad
Otros criterios
Vulnerabilidad
financiera en
los pobres
Facilidad de
implementación
Estudio
Actuarial
Lista priorizada de diagnósticos y procedimientos
Construcción de consensos
Técnico
Político
Social
PROCESO DE DEFINICION DEL
PEAS
1.
Se realizó un Listado de diagnósticos y procedimientos con:


2.
Evidencia de coste-efectividad
Existencia de guías de manejo clínica
Este listado fue validado con estudio de carga de enfermedad.
3. A cada enfermedad del listado se le aplicó el grado de Severidad:
Años de vida ajustados por discapacidad (AVISAs)
4.
Se detalló el listado con aspectos de.





Prevención
Investigación y diagnóstico
Manejo Clínico
Seguimiento
Información epidemiológica adicional.
PROCESO DE DEFINICION DEL
PEAS
5.Posteriormente con la metodología de costeo estándar, se establecieron
los costos de cada una de las prestaciones del listado, en costos fijos y
variables, y se realizó una proyección total de lo que costaría todas las
prestaciones.
6. Se reviso estudios de coste-efectividad (S/ por AVISA) con un
Estudio Actuarial proyectado al primer año.
7. Se realizaron talleres de expertos para elegir las prestaciones del PEAS
del 2do y 3er nivel manteniendo la Integralidad de la atención, basadas en
riesgos y daños.
8. Se realizaron igualmente los esquemas referenciales de manejo, y éstos
fueron validados por expertos, y posteriormente realizada la dirimencia
con Sociedades o Institutos.
CATEGORÍAS DE CAUSAS DE CARGA DE
ENFERMEDAD SEGÚN AVISA
Enfermedades neuropsiquiátricas
No intencionales
Condiciones perinatales
Enfermedades Cardiovasculares
Tumores malignos
Enfermedades. Osteomusculares
Deficiencias nutricionales
Infecciones respiratorias
Infecciosas y Parasitarias
Enfermedades del Aparato Respiratorio
Enfermedades del Aparato digestivo
Diabetes
Enfermedades génitourinarias
Anomalías congénitas
Enfermedades de la cavidad oral
Condiciones maternas
Intencionales
Enf Endocrinas y de la sangre
Enfermedades de órganos de los sentidos
Otros Tumores
Enfermedades de la piel
0
100,000
200,000
300,000
400,000
AVP
500,000
AVD
600,000
700,000
800,000
CAUSAS DE CARGA DE ENFERMEDAD
SEGÚN AVISA
Accidentes de tránsito
Neumonía
Abuso de alcohol y dependencia
Bajo peso/prematuridad
Depresión unipolar
Malnutrición proteíno-calórica
Artrosis (osteoartritis)
Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento
Diabetes Mellitus
Enfermedad CVC cerebrovascular
Enfermedad CVC hipertensiva
Esquizofrenia
Caries
Caídas
Cirrosis
Glomerulonefritis e insuficiencia renal crónica
TBC
Epilepsia
Asma
Artritis reumatoide
Violencia
Anemia por déficit de hierro
Enfermedad CVC isquémica
Tumor maligno estómago
Adicción a drogas
Tumor maligno cuello uterino
Diarreas
Hipertrofia prostática
Anomalías congénitas cardíacas
Ahogamientos
Osteoporosis y fracturas patológicas
Quemaduras
Tumor maligno mama
Leucemia
Degeneración cerebral, demencia
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Trastorno de estrés postraumático
Envenenamientos
Ataques de pánico
Tumor maligno hígado
Parto obstruido
Sepsis neonatal
Hemorragia materna
Aborto
Infecciones vías respiratorias altas
Tumor maligno pulmón (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS)
Bartonelosis
Tumor maligno encéfalo
Enfermedad de Parkinson
SIDA
0
50,000
100,000
150,000
AVP
AVD
200,000
250,000
EL SHOCK DE SALUD EN LOS
HOGARES DEL PERÚ
El Costo de tratar una enfermedad es la segunda causa mas frecuente de
shock al ingreso reportada por el hogar
43.8
45
2002
40
35
30
18.3
16.3
25
12.3
20
6.1
15
1.2
1.3
1
10
5
0
Perdida del
Empleo
Transtornos
psicologicos
Desastres
naturales y
delincuencia
Otros
desastres
Discapacidad Muerte de un
de un miembro miembro de la
de la familia
familia
Salud
Otras causas
PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
El
Plan
Esencial
de
Aseguramiento en Salud (PEAS) es
un conjunto de prestaciones que
corresponden a la cobertura de
salud que como mínimo todas las
instituciones
aseguradoras
y
proveedoras,
tanto
públicas
como
privadas,
están
en
obligación de financiar y proveer.
CONDICIONES DEL PEAS
 Las condiciones asegurables son los estados de salud
que se busca mantener en caso de población sana, o
recuperar en caso de la población enferma, que son
susceptibles de ser financiadas mediante esquemas de
aseguramiento.
 Las condiciones
asegurables corresponden a una
articulación de subcategorías o variantes de
presentación clínica. Es así que abarca un sin número
de diagnósticos asociados bien sea a una comorbilidad
y/o a una estrategia de manejo específico. Por ejemplo:
1) aborto complicado con infección, 2) aborto
complicado con infección y hemorragia, 3) aborto
complicado con infección y hemorragia que requiere
transfusión. Todas entran de la condición asegurable
aborto.
INTERVENCIONES DEL PEAS
Las
intervenciones
son
las
prestaciones y/o conjunto de
prestaciones
en
salud
de
carácter preventivo recuperativo
y de rehabilitación, orientadas al
manejo
de
las
condiciones
sanitarias priorizadas para el
proceso
de
Aseguramiento
Universal en Salud.
PRESTACIONES DEL PEAS
Es la unidad básica que
describe los procedimientos
realizados para la atención de
las condiciones de salud de
los usuarios.
PROCEDIMIENTOS
COSTO EFECTIVOS
El Procedimiento médico es la Intervención
estandarizada en su denominación y descripción
que sirve para limitar el impacto negativo que una
condición asegurable puede generar en la salud
de la persona. Corresponde a la unidad básica
estandarizada de la prestación basada en el
catálogo de servicios medico estomatológicos
del MINSA y el Current Procedural Terminology
(CPT).
Estos procedimientos han sido elegidos teniendo
en cuenta las guías de manejo clínico nacionales
e internacionales y con la información que
resulta más costo efectiva para el abordaje y
tratamiento de las enfermedades.
COMPOSICIÓN DEL
PEAS
 Condiciones
asegurables
– Población sana: 5
– Condiciones obstétricas:
26
– Condiciones
ginecológicas: 5
– Condiciones pediátricas:
22
– Condiciones tumorales: 7
– Condiciones
transmisibles: 33
– Condiciones no
transmisibles: 42
 Total: 140 condiciones
 Condiciones seleccionadas
por criterio de carga de
enfermedad: 40 (29%)
 Condiciones seleccionadas
por criterio de salud
pública: 36 (26%)
 Condiciones seleccionadas
por criterio de protección
financiera: 34 (24%)
 Condiciones seleccionadas
por criterio de
integralidad: 30 (21%)
PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
Condiciones y
diagnósticos del
PEAS
PLAN DE BENEFICIOS DEL
PEAS
Documento
que
define
las
prestaciones
y
garantías
explicitas a ser brindadas en el
aseguramiento universal en salud
y contiene:
a. Listado de condiciones
b. Listado de diagnósticos
c. Listado de garantías explicitas
d. Listado de prestaciones a
financiar
PLAN DE BENEFICIOS DEL
PEAS
1. Definición
2. Diagnósticos CIE-X
3. Manejo clínico especifico
4. Garantías explicitas
- Acceso
- Oportunidad
- Calidad
- Financieras
5. Prestaciones a financiar
LISTADO DE CONDICIONES POR
GRUPOS (6)
I.
POBLACIÓN SANA
•
Recién nacido sano
•
Niño sano
•
Adolescente sano
Intervenciones:
1. Preventivas
•
•
Adulto sano
Adulto mayor sano
Total 5 condiciones población sana
2. Diagnóstico
3. Seguimiento
II. CONDICIONES OBSTÉTRICAS
•
Aborto incompleto
•
Embarazo, parto y puerperio normal
•
Enfermedad del Trofoblasto
•
Embarazo ectópico
•
Óbito Fetal
•
Hemorragia del embarazo
•
Diabetes Gestacional
•
Embarazo complicado por
Polihidramnios
1. Diagnóstico
Desproporción feto pélvica
2. Tratamiento
•
•
Enfermedad Hipertensiva del
embarazo
Total 28 condiciones obstétricas
Intervenciones:
3. Seguimiento
CONDICIONES GINECOLÓGICAS
•
Distopia genital
•
Vulvovaginitis
•
Enfermedad inflamatoria pélvica
•
Enfermedades benignas de
mama
Intervenciones:
1. Diagnóstico
•
Menopausia
2. Tratamiento
•
Miomatosis uterina
3. Seguimiento
Total 5 condiciones ginecológicas
III. CONDICIONES PEDIÁTRICAS
CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIÉN
NACIDO
•
Neonato afectado por el parto
•
Neonato afectado por condiciones maternas
•
Neonato de bajo peso al nacer /prematurez
•
Infecciones neonatales
•
Sepsis neonatal
•
Trastornos metabólicos: Hipoglicemia
neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia.
•
Ictericia neonatal no fisiológica
•
Asfixia del nacimiento
•
Dificultad respiratoria en el recién nacido
•
Convulsiones neonatales
•
Hipotiroidismo congénito
•
Incompatibilidad Rh/ABO en el recién
nacido
Intervenciones:
1.
2.
3.
4.
Diagnóstico
Tratamiento
Seguimiento
Rehabilitación
CONDICIONES PEDIÁTRICAS
CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 10 AÑOS
•
Infecciones Respiratorias Agudas
•
Crisis convulsiva, estado convulsivo
•
Hidrocefalia congénita
•
Paladar Hendido
•
Displasia congénita de cadera
•
Enfermedad diarreica
•
Parasitosis
•
Desnutrición
•
Anemia nutricional
Intervenciones:
1. Diagnóstico
2. Tratamiento
3. Seguimiento
Total 23 condiciones pediátricas
IV. CONDICIONES NEOPLÁSICAS
(TUMORALES)
•
Cáncer de cuello uterino
•
Cáncer de mama
•
Neoplasia de colon
•
Neoplasia de estómago
•
Neoplasia de próstata
Intervenciones
1. Diagnóstico
Total 7 condiciones tumorales
V.
CONDICIONES TRANSMISIBLES
•
Infecciones del aparato respiratorio
•
Infecciones del aparato genitourinario y de
transmisión sexual
•
Infecciones transmitidas por vectores
• Infecciones Micóticas
•
Caries, Pulpitis, Gingivitis
•
Conjuntivitis, Blefaritis Orzuelo
Total condiciones transmisibles 30
Intervenciones
1.
2.
3.
4.
Preventivas
Diagnóstico
Tratamiento
Seguimiento
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
CONDICIONES MENTALES
• Esquizofrenia
• Ansiedad
• Depresión
• Alcoholismo
Intervenciones:
• Diagnóstico
• Tratamiento
• Seguimiento
CONDICIONES CRÓNICAS Y
DEGENERATIVAS
•
Asma Bronquial
•
Hipertensión arterial
•
Diabetes mellitus no complicada
•
Hipertiroidismo e Hipotiroidismo
•
Hiperlipidemia/Dislipidemias
•
Cataratas
•
Glaucoma
•
Osteoporosis
•
Osteoartrosis
•
Artritis reumatoidea
•
Enfermedad de Parkinson
•
Epilepsia
Intervenciones
• Diagnostico
• Tratamiento
• Seguimiento
• Rehabilitación
CONDICIONES QUIRÚRGICAS Y
TRAUMATOLÓGICAS
•
Apendicitis aguda
•
Hemorragia digestiva aguda alta
•
Colelitiasis
•
Obstrucción intestinal
•
Heridas contusiones y traumatismos
superficiales
•
Lesión de partes blandas de miembro superior/
miembro inferior
•
Fractura de extremidades
Intervenciones
1.
2.
3.
4.
Diagnostico
Tratamiento
Seguimiento
Rehabilitación
CONDICIONES AGUDAS
Traumatismos múltiples severos
Traumatismo intracraneal
Desorden vascular cerebral isquémico
Desorden vascular cerebral hemorrágico
Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar
Litiasis urinaria
Intervenciones
Intoxicación por órgano-fosforados
Insuficiencia respiratoria
1. Diagnostico
2. Tratamiento
3. Seguimiento
Quemaduras 1er, 2do y 3er grado
Enfermedad isquémica del corazón
Total 42 condiciones no transmisibles
PRESTACIÓN A FINANCIAR
Es la unidad básica que describe los procedimientos
realizados por el equipo de salud del establecimiento para la
atención de las condiciones de salud de los usuarios.
Ejemplo:
Tipo de
Nivel de Código
intervención atención
CPT
Prevención
I
99402
Descripción simplificada
Control de crecimiento y
desarrollo
Cobertura
por
Observaciones
evento
Menores de 1
11
año
6
1 año
4
De 2 a 4 años
1
De 5 a 9 años
GARANTÍAS EN EL PEAS
Garantías:

Acceso: Referidas a los derechos que tienen de
recibir los usuarios.

Oportunidad: referidas al tiempo y uso de las
prestaciones del PEAS.

Calidad: Relacionadas a la mejor evidencia
nacional e internacional de manejo en la
práctica clínica: basada en guías así como a la
mejor estructura, procesos
y recursos
relacionados

Financieras: referidas a los procedimientos que
los prestadores ofertarían y que les serían
reembolsados o financiados.
LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
El Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud
(PEAS),
consiste
en
la
lista
priorizada de condiciones asegurables e
intervenciones que como mínimo son
financiadas a todos los asegurados por
las
instituciones
administradoras
de
fondos de aseguramiento en salud, sean
estas
publicas,
contiene
privadas
garantías
o mixtas y
explicitas
de
oportunidad y calidad para todo los
DEFINICIÓN DE GARANTIAS
EXPLICITAS EN EL PEAS
Instrumento
sanitaria
que
de
regulación
establece
el
carácter que deben tener las
prestaciones
de
establecidas en el PEAS
salud
ASPECTOS LEGALES GARANTIAS
– Son constitutivas o expresión de
los derechos
a la atención
de
salud.
– Tienen carácter de exigibilidad en
su cumplimiento ante el asegurador
y la superintendencia nacional de
salud.
ASPECTOS TÉCNICOS GARANTIAS
– Son sujetos de procesos de
auditoria
para
los
procesos transaccionales.
GARANTÍA DE OPORTUNIDAD
– Son los tiempos máximos para que el
usuario del sistema reciba:

Atención profesional

Atención especializada

Procedimientos del PEAS

Realizar el diagnostico respectivo o
descarte del mismo.

Brindar tratamiento

Ser intervenido quirúrgicamente.
TIPOS DE GARANTÍA DE
OPORTUNIDAD
1. Tiempo en que la prestación debe ser
otorgada por el prestador de salud
que corresponda en primer lugar.
2. Tiempo
transcurrido
en
que
la
prestación debe ser otorgada a la
llegada al siguiente establecimiento
y resolución del problema, cuando
no fuera resuelto por el primero.
GARANTÍA DE CALIDAD
– Otorgamiento
prestaciones
de
de
las
salud
garantizadas por un prestador
registrado o acreditado, en la
forma
y
condiciones
que
determine el decreto.
– Relacionado a:

Infraestructura y equipamiento
PLAN ESENCIAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
PLAN DE BENEFICIOS
DEL PEAS
Dr. Edward Cruz Sánchez
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Condiciones asegurables - Congreso de la República del Perú