COBERTURA PRESTACIONAL DEL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
GERENCIA MACRO REGIONAL CENTRO MEDIO
M.C. Paola Alvarado Gamarra
COBERTURA: PLAN DE BENEFICIOS EN EL MARCO DE LA LEY
N° 29344 / DECRETO SUPREMO 007-2012-SA
•TIPO DE SEGURO
•PEAS
•PLAN COMPLEMENTARIO
•COBERTURA EXTRAORDINARIA
•EXCLUSIONES
TIPOS DE SEGURO SIS
TIPOS DE SEGURO SIS
Rubros
SUBSIDIADO
SEMICONTRIBUTIVO
INDEPENDIENTE
MICROEMPRESA
EMPRENDEDOR
Población
Objetivo
Personas y
familias en
situación de
pobreza y
extrema pobreza.
Requisitos
- DNI
- No tener otro
seguro de salud
- Tener la
calificación de
SISFOH-MIDIS
- DNI
- No tener otro seguro
de salud
- Tener la calificación
de SISFOH-MIDIS
-La Microempresa debe
estar acreditada como tal
en REMYPE – MINTRA
Conductor, trabajadores y
derechohabientes deben
estar registrados en
REMYPE
-Tener DNI
Pago de
cuotas para el
derecho a
cobertura
Sin Costo
- Cuotas mensuales
de:
 Individual: S/. 15.00
 Familiar: S/. 14.00
por cada derecho
habiente.
- Deducibles y
Copagos
Pago único mensual de S/.
15.000
Paga Empleador
Sin pago adicional
Tipo y Lugar
de Afiliación
Presencial:
Centros de
Digitación UDRs
Sede Central
Promotores SIS
REMYPE, remite relación
de personas que serán
afiliadas bajo esta
modalidad
- Afiliación automática
- Afiliación presencial
Personas y familias
con limitada
Capacidad de Pago
Conductor de
Microempresa,
Trabajadores y
derechohabientes
Aportantes al Nuevo Régimen
Único Simplificado (NRUS)
como persona natural
- DNI
- No tener otro seguro de salud
- Estar entre las categorías 1
al 5 del NRUS
- No tener trabajadores a su
cargo
Presencial:
UDRs.
Sede Central
- Promotores SIS.
PLANES DE ASEGURAMIENTO EN SALUD
1. Plan Esencial de Aseguramiento
en Salud
(PEAS)
Listas de condiciones
asegurables e intervenciones y
prestaciones de salud financiadas
por las IAFAS y se clasifican en los
siguientes grupos:
Fuente: Artículo 12°, 17° y 18° de la Ley N° 29344
2. Planes
Complementarios.
3. Planes
Específicos.
PLAN DE BENEFICIOS SIS
PLAN
COMPLEMENTARIO
REGULAR
PEAS
•
•
SIS INDEPENDIENTE
SIS MICRO
REMPRESA
PEAS
•
SIS EMPRENDEDOR
(NRUS)
PLAN
COMPLEMENTARIO
COBERTURA
EXTRAORDINARIA
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS
ENFERMEDADES
ALTO COSTO
FISSAL
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E
S
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS
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C
L
U
S
I
O
N
E
S
PEAS
 El Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud (PEAS), es la lista priorizada de
condiciones asegurables e intervenciones
que como mínimo serán financiadas a
todos los asegurados por las instituciones
administradoras
de
fondos
de
aseguramiento en salud, sean éstas
públicas, privadas o mixtas y contiene
garantías explícitas de oportunidad y
calidad para todos los beneficiarios.
LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS
Población sana: 5
Condiciones obstétricas:
28
Condiciones ginecológicas: 5
Condiciones pediátricas: 23
Condiciones tumorales:
7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmisibles: 41
Total: 140 condiciones
PEAS
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS
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C
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I
O
N
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PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR
Excedentes a los topes PEAS hasta 2 UIT.
Condiciones asegurables del PEAS que afectan al menor de
12 años ampliadas a la población general hasta un tope de 2
UIT.
Prestaciones de condiciones asegurables y/o diagnósticos
CIE-10 no considerados en el PEAS siempre que no sean una
exclusión específica hasta un tope de 2 UIT.
Prestaciones administrativas de Traslado de Emergencia,
Asignación por alimentación, prestación económica de
sepelio.
CRITERIOS PARA SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA
Los excedentes a los topes establecidos por evento de atención e
intervenciones de salud de Dx PEAS que superen las 2 UIT.
Diagnósticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 2 UIT
por evento.
NO deben ser una exclusión específica.
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS
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EXCLUSIONES ESPECÍFICAS
1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos para
propósitos que no sean mejorar el estado de salud.
2. Atenciones con otro financiamiento:
SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo
FISSAL.
3. Atención fuera del territorio nacional.
NORMATIVIDAD LEAC
Resolución Ministerial N°319-2012-MINSA: Autoriza el inicio de actividades de
FISSAL.
Resolución Ministerial N°325-2012-MINSA:
Enfermedades de Alto Costo de Atención.
que
aprueba
el
Listado
de
PLAN DE BENEFICIOS SIS
PEAS
• Hasta los referenciales máximos.
Plan Complementario Regular
• Hasta
por evento
Plan Complementario por Cobertura Extraordinaria
Atenciones de Emergencia Prioridad I y II
• Para Diagnósticos PEAS y Plan Complementario
Prestaciones Administrativas
• Traslados de Emergencia y alimentación, para Diagnósticos PEAS y Plan
Complementario. Incluye Sepelio.
Visítanos: Calle Santa Eduviges 495
Central Telefónica: (511) 514-5555
Gerencia MRCM: 564-5269
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