Cirrosis hepática
Cirrosis hepática
Definición
 Etapa final de la enfermedad hepática
crónica (EHC)
 Histológicamente caracterizada por nódulos
regenerativos rodeados por tejido fibroso
 La OMS la clasifica:
– Micronodular
– Macronodular
– Mixta
NEJM 2004;350:1646-54
Cirrosis hepática
Epidemiología
 Quinta causa de muerte en México.
 Tercera en población de 20 a 45 años.
 2 veces mas frecuente en hombres que en
mujeres.
 Frecuencia mas alta en el sur y sureste de
México.
 En USA doceava causa de muerte.
Salud:México 2003
Epidemiología
Cirrosis hepática
Salud:México 2003
Fisiopatología
Cirrosis hepática
Cirrosis hepática
Liver International 2005;25:1079-90
Cirrosis hepática
Liver International 2005;25:1079-90
Cirrosis hepática
Etiología
 Alcohol
 Hepatitis viral
 Autoinmune
 Enfermedad Biliar
–
–
–
–
Obst. Extrahepática
Obs. Intrahepática
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante
primaria
 Drogas y toxinas
 Sarcoidosis
 Metabólicas:
–
–
–
–
–
–
–
–
Hemocromatosis
Enf de Wilson
Def de 1 antitripsina
Fibrosis Quística
Depósito de glucógeno
Galactosemia
Tirosinemia hereditaria
Telangiectasia hemorrágica
hereditaria
 Sífilis
 Cx de obesidad
 Obesidad
Cirrosis hepática
Etiología
 Diabetes mellitus
 Obstrucción venosa
– Enfermedad venooclusiva
– Budd-Chiari
– Insuficiencia cardiaca
 Cirrosis criptogénica
Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición
Cirrosis hepática
Historia natural de la Enfermedad
Hepática Crónica
EHC
Cirrosis
Compensada
Cirrosis
Descompensada
Complicaciones
Sangrado variceal
Ascitis
Encefalopatía
Ictericia
Muerte
Cirrosis hepática
Complicaciones de la cirrosis
Hipertensión
Portal
Sangrado variceal
Ascitis
Encefalopatía
Cirrosis
Insuficiencia
Hepática
Ictericia
Cirrosis hepática
Hallazgos clínicos
 Complicaciones hematológicas
– Anemia
– Alteraciones en la coagulación (equimosis,
gingivorragia, púrpura, epistaxis)
 Complicaciones endócrinas
– Feminización
– Hipogonadismo
– Alteraciones en el metabolismo de la glucosa
Cirrosis hepática
Hallazgos clínicos
 Complicaciones pulmonares
– Disnea
– Sd. Hepatopulmonar
– Hipertensión pulmonar
 Complicaciones cardiacas
 Litiasis
 Ulcera péptica 10-15%
 Carcinoma hepatocelular
Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición
Cirrosis hepática
Diagnóstico
 Histológico
 Hallazgos clínicos que sugieren cirrosis
 Estudios no invasivos:
– De imagen
– Elastografía
Directos
– Marcadores séricos
Indirectos
Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición
¿En quién sospechar cirrosis?
Cirrosis hepática
 Hallazgos clínicos
– Hígado normal, pequeño o aumentado de
tamaño
– Esplenomegalia 20-60% de los casos
– Telangiectasias
– Eritema palmar
– Leuconiquia
– Hipocratismo digital
¿En quién sospechar cirrosis?
–
–
–
–
–
–
Cirrosis hepática
Contractura de Dupuytren
Circulación colateral
Fetor hepaticus
Encefalopatía
Ascitis
ictericia
Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición
Cirrosis hepática
¿En quién sospechar cirrosis?
 Datos de laboratorio
–
–
–
–
–
Transaminasas anormales (AST>ALT)
GGT
Fosfatasa alcalina (elevada 70%)
Hipoalbuminemia/Globulinas elevadas
Pruebas de coagulación
Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición
Cirrosis hepática
¿En quién sospechar cirrosis?
 Ultrasonido
– Rutina en la evaluación de cirrosis
– Vigilancia para detección de hepatocarcinoma
– Evalúa el tamaño, los bordes, esteatosis, ascitis
– Prominencia de lóbulo izquierdo (segmentos II
y III)
– Atrofia de segmentos posteriores LHD (VI y
VII)
Cirrosis hepática
¿En quién sospechar cirrosis?
–
–
–
–
–
Hipertrofia del lóbulo de Spigel (Segmento I)
Márgenes nodulares
Ecogenicidad aumentada e irregular
 diámetro de la porta (>15mm S/E 50/100%)
Venas colaterales, coronaria,
umbilical,paraumbilica y esplenorenales
– Esplenomegalia
– Vesícula grande, con pared engrosada y litos en
20-30%
Cirrosis hepática
¿En quién sospechar cirrosis?
 TAC
– No de rutina, excepto ante la sospecha de
hepatocarcinoma
– Densidad heterogénea, esteatosis, hipodensidad
– Visualización del trombo en la porta
– Menos sensible y específico que el US en la evaluación
de Hipertensión portal
 Arteriografía
– Evaluación anatómica pretransplante
– Evaluación de hepatocarcinoma
Cirrosis hepática
Diagnóstico
 Endoscopía
– Búsqueda de várices, tamaño y apariencia
– Detección de hipertensión portal
 Gammagrama
– No utilizado
– Captación de Tc99 heterógenea con esplenomegalia
 RMN
– Cuantificación de hierro
– Diferenciar entre nódulo y hepatocarcinoma
Clin Liver Dis 9 (2005)667-683
Cirrosis hepática
Diagnóstico
 Biopsia hepática
– No es necesaria en presencia de cirrosis
descompensada
– Cuadro clínico y estudio de imagen
– Valoración pre-transplante
– Puede ser percutánea, transyugular,
laparoscópica y con aguja fina (citología)
– Se requieren especímenes de 1.5 cm de long.
– Contener 6-8 triadas portales
Biopsia Hepática
Indicaciones Absolutas
de biopsia hepática.
Biopsia Hepática
 Molestias, dolor.
 En Francia la mitad de los pacientes con
virus C rechazaron el ser referidos al
hepatólogo por temor a la realización de la
biopsia hepática.
.
Rayssag,Gastroenterol clin biol,2003
Complicaciones
 El dolor en el punto de punción o referido al hombro, ocurre en algo
más de un tercio de los pacientes.
Las complicaciones mayores:
1.- Hemoperitoneo.
2.- Hematoma intrahepático y hemobilia, son afortunadamente
infrecuentes.
3.-Síncope vasovagal.
4.-Infección.
5.-Neumotórax.
6.-Mortalidad 1/10,000
Biopsia hepática
 Para una biosia objetiva se han diseñado
sistemas de estadiaje que valoran 3
aspectos:
– Inflamación de tractos portales
– Necrosis y apoptosis del parénquima
– Fibrosis hepática
Diagnóstico
NEJM Vol 344 no. 7;2001
Biopsia hepática
Marcadores bioquímicos
Marcador ideal:
 Exacto.
 Rápido.
 Económico.
 Fácil de realizar.
 Accesible y reproducible.
Paul A. Schmeltzer, MD, Jayant A. Talwalkar, MD,Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 507–521
 Fácil de realizar.
 Sin costo agregado al paciente.
 Forma parte de los exámenes normales
solicitados.
Sin embargo debemos tener en cuenta…..
 Utiliza 5 marcadores bioquímicos del suero para predecir la fibrosis.
–
–
–
–
–




Alfa -2 macroglobulina.
Haptoglobina.
Gama-glutamil transpeptidasa.
Bilirrubina total.
Apolipoproteina A1.
Marcadores de inflamación NO de fibrosis.
En la HVC crónica, inflamación es paralela a la fibrosis.
Puede diferenciar etapas de fibrosis 0-1 de 2-4.
8 estudios AUROC 0,75-0,85 para diferenciar F0-F1 v.s. F2,F3,F4
 F0 sin fibrosis
 F1 fibrosis portal
 F2 pocos septos
 F3 muchos septos
 F4 cirrosis
 Valores
0.0-0.1
100%VPN para fibrosis
significativa (>F2).
 Valores 0.6 a 1, 90% VPP
para fibrosis significativa.
Estudios de Imagen
 Pobre sensibilidad para detectar etapas
tempranas de fibrosis.
 Alta especificidad en etapas avanzadas de
cirrosis mediante los hallazgos hepáticos o
datos de hipertensión portal.
Técnicas Radiológicas
Estudios de Imagen
 Elastografía mediante resonancia
magnética.
 Medición del coeficiente de difusión.
 Esto es influenciado por la hidratación y el estado
metabólico del hígado.
 Muestra una reducción en el hígado cirrótico.
 Sensibilidad 86%, Especificidad 85%.
 Pocos estudios.
¿COSTO? ¿TIEMPO?
Resonancia Magnética (ERM)
NIBIB,imagen cortesia Richard Ehman
Resonancia Magnética. (ERM)
NIBIB,imagen cortesia Richard Ehman
 Utiliza la elastografía transitoria.
 Probada en pacientes con HVC crónica.
 Puede diferenciar etapas de fibrosis 3-4 de las
etapas 0-2.
 Su certeza diagnóstica es razonable en el
paciente con NAFLD (valor de corte de 7.9
Kpa).
Dig Liver Dis. 2008 May;40(5):371-8.
Hepatology. 2010 Feb;51(2):454-62.
The probe induces an
elastic wave through
the liver
The velocity of the wave is evaluated
in a region located from 2.5 to 6.5 cm
below the skin surface
2.5
cm
LB: 1/50,000 of the liver
FibroScan: 1/500 of the liver
Explored
volume
1 cm

4 cm
FibroScan
Diagnóstico de cirrosis
L.Castera,M.Pinzani,Lancet Vol 375,Abril 24,2010
Conclusiones.
Biopsia Hepática.
Ventajas.
Desventajas.
 Muestra directa de la fibrosis.
 Invasiva y dolorosa
 Bien establecidos sistemas de
estadiaje.
 Evaluación de lesiones
asociadas.




(10-
30%).
Complicaciones serias 0.03%
Mortalidad 0.01%
Contraindicada en presencia de
ascitis, coagulopatía y
trombocitopenia.
Variabilidad.
L.Castera,M.Pinzani,Gut 2010:59:861-866
Conclusiones.
Marcadores Séricos.
Ventajas.





No invasivo.
Fácil de repetir.
Sin riesgo.
Sin contraindicación.
Se realiza en forma
ambulatoria.
 Reproducible.
 En combinación con FS
incrementa su rendimiento.
Desventajas.
 Incapaz de discriminar en
etapas intermedias.
 Marcadores no específicos.
 Limitaciones (artritis
reumatoide, Sd.Gilbert,
Hemolisis.)Inmunosupresión
postransplante.
L.Castera,M.Pinzani,Gut 2010:59:861-866
Conclusiones.
 Debe destacarse también que la BH no es un estándar de referencia
perfecto, y su inexactitud puede ser responsable de la imperfección
diagnóstica de métodos no invasivos cuando se intenta validar a través
de estudios transversales.
 Las pequeñas diferencias en el AUROC no indican necesariamente que
un modelo no invasivo tenga un rendimiento inferior al de los demás
modelos, porque no puede saberse si esta diferencia en el AUROC se
debe al modelo no invasivo, a la BH como método de referencia, o a
los dos.
Tor J, Muga R. Evaluación de la fibrosis hepática por métodos no invasivos. Med Clin (Barc). 2011
Conclusiones.
 Los rendimientos de estos métodos no invasivos en última instancia
deben ser comparados y evaluados mediante estudios de seguimiento
longitudinal a largo plazo, en base a desenlaces clínicos relacionados
con la fibrosis hepática, tales como:
 Descompensación hepática.
 Aparición de carcinoma hepatocelular.
 Muerte de causa hepática.
Tor J, Muga R. Evaluación de la fibrosis hepática por métodos no invasivos. Med Clin (Barc). 2011
Cirrosis hepática
Pronóstico
 Después de una descompensación sobrevida
21% a 5 años
 La escala de Child-Pugh Turcotte es
utilizada desde 1964
 Tiene la desventaja de utilizar 2 variables
subjetivas, la encefalopatía y la ascitis
 Tiene pobre discriminación para la
gravedad
Clasificación de Child-Pugh
2
Cirrosis hepática
Puntaje
1
3
Ascitis
ausente Leve
Mod
Encefalopatía
No
GI-II
III-IV
Albúmina (g/L)
>3.5
2.8-3.5 <2.8
Bilirrubina
(mg/dL)
TP/INR
<2
2-3
<1.7
1.8-2.3 >2.3
>3
Cirrosis hepática
Clasificación de Child
Clase
Puntaje
Sobrevida Sobrevida
1año (%) 2 años
A
5-6
100
85
B
7-9
80
60
C
10-15
45
35
Cirrosis hepática
MELD
 En USA > 18 000 pacientes con cirrosis en
lista de espera para transplante, sólo 5000
órganos
 Surge MELD
 Ecuación matemática
9.57 Log(creat)+3.78Log(Bil)+11.2Log(INR+6.43)
Cirrosis hepática
 Ascitis persistente y Na < 135 factores
predictivos independientes de mortalidad en
MELD <21
Hepatology 2004;40:802-10
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