XXV CURSO
DE ACTUALIZACIÓN EN
PATOLOGIA DIGESTIVA
Colegio Oficial de Médicos de Sta. Cruz de Tenerife.
Del 3 al 7 de abril del 2006.
Con la colaboración del la SCPD.
Cirrosis.
Control de las complicaciones.
ildefonsoQuiñones
Prevención de las
hemorragias.
ildefonsoQuiñones
Cirrosis e Hipertensión Portal
Definiciones
Gradiente de presión venoso hepático (GPVH):
Normal .......................................................... GPVH 3 – 6 mmHg
HTP clínicamente significativa ...... GPVH > 10 mmHg
• HIPERESPLENISMO
• ASCITIS (GPC > 10-12)
• ENCEFALOPATIA
• HEMORRAGIA DIGESTIVA (GPC > 10-12)
Cirrosis e Hipertensión Portal
Definiciones
Cirrosis e Hipertensión Portal
Definiciones
TV = (PV – PL) x R
GP
Esófago
Presión
luminal
Tensión de la pared
de la variz
Presión variceal
Variz
Cirrosis e Hipertensión Portal
Desarrollo y rotura de varices
• GPVH ≥12 mmHg
hemorragia por rotura.
• GPVH < 12 mmHg
riesgo es nulo.
• GPVH  > 20%
riesgo   .
Cirrosis e Hipertensión Portal
Prevención de hemorragia
•
tratamiento profiláctico de formación
•
tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria)
•
prevención de la recidiva (p. secundaria)
Evitar la formación de varices
¿algo que hacer?
Evitar rotura: Cómo y cuándo
¿Qué puedo hacer desde AP?
•
Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo.
•
Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE.
•
Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área.
•
Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo.
Evitar rotura: Historia natural
Prevalencia de las varices
Cirrosis compensada
60
40
Cirrosis descompensada
35
varices 65
no varices
varices
no varices
Evitar rotura: Historia natural
Datos básicos de la rotura
• ¼ se rompen (20-40%)(GR: A).
• Muere el 20% en las primeras 6 semanas.
• El 60% de los supervivientes presentará una recidiva
hemorrágica en el primer año si no se aplican tratamientos
preventivos.
• El 30- 40% de las recidivas ocurre en las primeras 6 semanas
(GR: A).
• La probabilidad de supervivencia al año se reduce
aproximadamente al 50% tras el primer episodio hemorrágico
(GR: B).
Evitar rotura:
¿Qué puedo hacer desde AP?
•
Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo.
•
Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE.
•
Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área.
•
Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo.
EGD: Varices grandes
Evitar rotura: Cómo y cuándo
Endoscopia Inicial
•
Deberá registrarse (GR: D):
• la presencia o ausencia de varices
• el tamaño de las mismas,
• la presencia de signos rojos y
• la presencia de gastropatía de la HTP
•
Se definen:
• Varices pequeñas: las que se aplanan o colapsan
cuando se examinan con el esófago distendido a plena
insuflación.
• Varices grandes: el resto (GR: D).
Evitar rotura: Cómo y cuándo
Endoscopia Inicial
Varices esofágicas grandes Gastropatía de la HTP
Evitar rotura: Cómo y cuándo
Selección de pacientes
• Varices grandes (GR: A).
• Varices pequeñas con signos rojos (GR: D).
¿Hay otra manera ?
• GPVH
• Ecoendoscopia
Evitar rotura: con qué ?
Esquema de posibilidades
Vasodilatadores
 Resist. Vasc. Intrahep.
(estructural/dinámico)
cirrosis
Vasoconstrictores
 Resist. Arteriolar
Esplácnica
Sistémica
 Flujo sanguíneo
esplácnico
 Presión Portal
Desarrollo colaterales
(tensión Variceal)
Trat. endoscópicos
 Vol sanguíneo
efectivo
 Sist. Neurohorm. Vasoact.
Retención agua y sal
Diuréticos
Evitar rotura: con qué ?
Tratamiento farmacológico
• Beta-bloqueantes reduce en un 45% (GR: A).
• Nadolol (solgol®)
• Propanolol
• Espironolactona: no existen datos suficientes
• Mononitrato de isosorbida: no existen datos suficientes
Prevención de la primera hemorragia
Ajuste de dosis de los b-bloqueantes (Gr D)
• Las dosis de beta-bloqueantes deben ser cuidadosamente
individualizadas.
• Los beta-bloqueantes se administrarán a dosis suficiente
para reducir a 55 pulsaciones por minuto la frecuencia
cardiaca o hasta la aparición de efectos secundarios.
• La dosis máxima aconsejada es de 320 mg/día de
propranolol y 240 mg/día de nadolol.
• El tratamiento es de por vida.
Prevención de la primera hemorragia.
Tratamiento con ligadura endoscópica
• La ligadura endoscópica reduce la
incidencia de 1ª hemorragia por
varices grandes, sin embargo, en
un pequeño porcentaje de pacientes el tratamiento se asocia a hemorragias por ulceraciones (Gr: A).
• El objetivo del tratamiento
endoscópico es erradicar las
varices y evitar su reaparición. No
está definido ni el número ni la
periodicidad de las sesiones del
tratamiento endoscópico.
Cirrosis e Hipertensión Portal
Prevención de hemorragia
•
tratamiento profiláctico de formación
•
tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria)
•
tratamiento del episodio hemorrágico
•
prevención de la recidiva (p. secundaria)
Prevención de la recidiva hemorrágica
(Profilaxis secundaria)
Esquema de actuación
HVE controlada
• Prof. Primaria con BB
• Contraindicación / Intolerancia a BB
NO
GPC > 20 mmHg
BB + MNI
Monitorización Hemodinámica
(identificar no respondedores)
SI
LVE
Recidiva
• DPPI
• Cirugía
HEMORRAGIA POR VGE
TIPS
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Evitar rotura: Cómo y cuándo