ENCEFALOPATIA HEPATICA
Protocolo desarrollado para el manejo de EH. Año 2009
HIGA San Martín
Es un Sme Neuropsiquiatrico potencialmente
reversible, debido a insuficiencia hepatica, a
hepatopatia cronica como asi tambien a las
derivaciones portosistemica.
La Encefalopatia Hepática (EH) se divide en 3
subgrupos de acuerdo a la hepatopatia
subyacente.
• A (Acute liver failure): EH asociada con insuficiencia
hepatica aguda.
• B (Bypass): EH aparece en ausencia de hepatopatia
parenquimatosa y se debe a una derivacion PS
congenita o Qx.
• C (Cirrhosis): EH asociada a cirrosis e HP que se
puede acompañar de shunts PS.
Encefalopatia
hepatica
Episodio agudo
• En la cirrosis
• En la IH fulminante
Cronico
• Episodica
• Persistente
Hepatopatía Características Manifestaciones
especificas
neurológicas
Cirrosis
IH fulminante
Cirrosis
Precipitantes
Edema cerebral e
HTE
Estado confusional
agudo a coma
FP
Relacionada con
Derivaciones Qx
Episodios recidivantes
de EHA
Alteraciones motoras
Cognitivas persistentes
Encefalopatia Hepatica
Cirrosis
Mínima
Alteraciones Tests Asintomática
NP o NF
Pctes con derivación PS
y sin hepatopatia
Secundario
Episodios recidivantes y
aalteraciones persistentes
Episodio de EH aguda
Sme confusional agudo asociado a alteraciones del estado
mental, neuromusculares, hedor hepatica.
• ≤ 2 semanas de evolucion
• Inicio subito
• Curso fluctuante
• Correlacion con la funcion hepatica
• Estado mental: alteracion del ritmo sueño-vigilia,
evolucion torpida hacia distintos grados del deterioro del
sendorio.
• Asterixis
• EH fulminante se manifiesta como SHTE
Encefalopatia hepatica minima
Es una disfuncion cerebral leve que no puede ser detectada
en la exploración clinica convencional, el diagnostico se
puede establecer mediante pruebas neuropsicologicas o
neurofisiologicas.
• 2/3 en pacientes cirroticos
• Evolucion hacia EH manifiesta
• MC: daño a la percepcion visual y orientacion
visuoespacial, procesos mentales lentos, perdida de
memoria, hipoprosexia y disminucion de la concentracion.
• Screening: de rutina vs actividad de riesgo.
+ se pueden recomendar disacaridos no absorbibles
- Sin evidencia de que medidas de profilaxis disminuyan la
progresion a EH manifiesta.
Encefalopatia hepatica manifiesta
Se caracteriza por alteraciones motoras y de la
conciencia. Existen 2 variantes:
EH episódica
EH persistente
• Intermitente
• Abandono terapeutico y
otros factores precipitantes
• Parkinsonismo leve
• Progresivo
• Derivacion PS quirurgica
• Adecuada rta terapeutica
• Parkinsonismo intenso,
puede ser incapacitante
• no desaparecen a pesar
del tto.
ENCEFALOPATIA HEPATICA
AGUDA
EH Aguda. Medidas iniciales
El desarrollo de cualquier alteración neurologica
en un paciente con cirrosis debe plantear la
posibilidad de EH. Las manifestaciones
neurologicas son inespecificas y pueden
aparecer en otras muchas formas metabolicas o
estructurales de encafalopatia; los pacientes
con cirrosis muestran mayor riesgo de ACV
hemorragico y los cirroticos de etiologia
alcoholica pueden presentar encefalopatia de
Wernicke Korsakoff, convulsiones, intoxicación
alcoholica o Sme de abstinencia,y hepatitis
alcoholica.
EH Aguda.
¿Qué medidas tomamos por guardia?
1) Descartar otros diagnosticos alternativos.
2) Detectar factores precipitantes
3) Busqueda de probables focos infecciosos
frecuentes en el paciente cirrotico.
4) Medidas terapeuticas
1. Descartar diagnosticos alternativos.
Los datos obtenidos en la HC, EF y en el
laboratorio suelen ser suficientes para excluir
otras enfermedades neurologicas. Se
recomienda la TAC de cerebro en pacientes
con signos neurologicos focales, encefalopatia
grave o ausencia de factores precipitantes y
también en pacientes que no se recuperan
tras el inicio de un tto adecuado. En caso
descartar meningoencefalitis estudio de LCR.
Diagnosticos diferenciales
Causas metabolicas
• Hipoglucemia
• Hipoxia
• Hiponatremia
Causas vasculares
• ACV
• HSA
Trauma
MEC
Farmacos o toxinas
• Alcohol (intoxicacion, sme abstinencia, encefalopatia de
Wernike)
2. Detectar factores precipitantes
FACTOR PRECIPITANTE
DIAGNOSTICO
Hemorragia digestiva
SNG
Constipación
HC
Disacáridos no absorbibles
Comida rica en proteinas
HC
Disacáridos no absorbibles
Fármacos psicoactivos (benzodiazepinas,
morfina, antidepresivos)
HC
Antidotos?
Insuficiencia renal
Laboratorio
Suspender diureticos y nefrotoxicos
Alteraciones de medio interno (
hiponatremia, alcalosis metabolica,
hipopotasemia, hipoxia)
Laboratorio de medio interno
-Suspender diureticos
-Reestriccion hidrica ( 1litro/dia)
-Buscar causa subyacente
INFECCION (PBE, ITU, neumonía,
bacteriemia)
HC,UROCULTIVO, PARACENTESIS
ATB
Alcohol
HC
Anemia
Laboratorio
Buscar causa. Tranfusion
Deshidratación (restricción de fluidos,
diureticos, excesiva paracentesis,
diarrea, vomitos)
HC, Laboratorio
-susp diureticos
-hidratacion
-evaluar necesidad de albumina
Hipotension arterial ( hemorragia
digestiva, vasodilatacion periferica,
shock)
Examen fisico.
(hipotension
Laboratorio
con lavado
Endoscopia
TRATAMIENTO
y
Test
tacto
rectal.
de duncan
ortostatica).
Especifico según localizacion
hemorragia.ATB
Según la causa
de
3. Busqueda de probables focos infecciosos
Siempre descartar una infeccion ya que el paciente
cirrotico es un inmunocomprometido.
• HEMOCULTIVOS, UROCULTIVO, RCTO CELULAR DE
LIQUIDO ASCITICO incluso en ausencia de signos
claros de infeccion, una conducta adecuada es asumir
que el paciente con cirrosis y alteraciones importantes
del estado mental sufre una infeccion hasta se
demuestre lo contrario. Si el paciente no presenta un
factor precipitante claro, se puede iniciar la
administración de ATB hasta que se obtengan los
resultados de los cultivos, con cefotaxima 2g cada 12hs.
4. Medidas terapeuticas
Soporte nutricional adecuado: las dietas con
restricción proteica no estan indicadas en la HE,
ya que puede llevar a una balance nitrogenado
negativo y a malnutrición. Se recomienda un
aporte de 0,5-1,2 g/kg/dia de proteinas o
aminoácidos. En pacientes que presentan
intolerancia a las proteinas se puede recomendar
vegetales con alto contenido proteico y fibra,
tambien se encuentran disponibles las soluciones
de suplementacion con aminoácidos de cadena
ramificada.
Disacáridos no absorbibles: la lactulosa es el tto
estandar para la EH. Administrada por via oral.
Su mecanismo de accion consiste en
descenso del ph colonico con aumento de
excrecion de nitrogeno. La dosis de lactulosa
es de 45-90 g/dia y debe ser ajustada para
inducir 2-3 deposiciones diarias. En caso de
diarrea se debe suspender. El 70-80% de los
pacientes con EH tratados presentan mejoria
clinica con esta simple medida.
MANEJO DE PACIENTE CON EH
AGUDA
• Examen fisico:
Signos vitales
Piel y faneras: ictericia, estigmas de cirrosis: spiders y
eritema palmar (↑ S) y de consumo alcoholico cronico (
hipertrofia parotidea, ginecomastia)
Ap respiratorio: sme de condensacion, sme de derrame
pleural
Abdomen: presencia de ascitis, irritacion peritoneal, ileo,
distension abdominal.
Examen neurologico: foco neurologico, signos de irritacion
meningea, EH cronica, severidad de EH.
EXAMENES DE RUTINA
• Laboratorio de guardia: HTO, plaquetas, GB, glucemia,
TGO, TGP, urea, cretinina, % de PT.
• Sedimento urinario
• Nomoionograma
• Rx torax
• Ascitis
Clinica: paracentesis ( rcto total y diferencial celular,
proteinas totales, cultivo, albumina)
Subclinica: eco-abdominal, paracentesis.
• HC x 2
• Urocultivo
Examenes complementarios opcionales
• Paracentesis:
PB 2°: LDH, glucemia. Signos de irritacion
peritoneal, signos abdominales que
superan en intensidad las manifestaciones
de la EH, leucocitosis > 20000, falla en la
rta terapeutica, mala evolucion.
• Bilirrubina y concentarcion de
protrombina: hepatitis alcoholica.
• IRA
Estudios diferidos
• Serologias virales: VHB, VHC, HIV.
• Dosaje de psicotropicos y/o
estupefacientes ante sospecha.
• Determinacion del Status cirrogenico
actual
Medidas Iniciales
• SNG y lavado:
Descenso del HTO con respecto a valores previos
Test de Duncan: descenso de TAS en 20mmhg
desde la posicion supina al ortostatismo, esto
nos habla de inestabilidad hemodinamica.
Tacto rectal
Antecedente de HDA
Antecedente de varices por estudios endoscopicos
Ausencia de otros precipitantes
Medidas Iniciales II
•
•
•
•
Suspensión de drogas nefrotóxicas, diuréticos.
Dieta hiposódica-normoproteica
Evaluar restricción hídrica
Disacáridos no absorbibles: lactulosa 15ml c/ 6-8 hs
hasta conseguir 2-3 deposiciones por día.
• Cobertura ATB: Cefotaxima 2 g/8-12 hs. Ante ausencia
de factores precipitantes evidentes es de
recomendación la cobertura aún sin foco infeccioso
demostrado.
• Suplementación con Tiamina ante antecedentes
enólicos. Tiamina 1 amp/día, Complejo Vitamínico B 1
amp/8hs.
Controles y seguimiento
• Balance
• Control de peso, diuresis.
• Evaluación diaria de Encefalopatía, mediante los siguientes test
avalados:
Escala de Glasgow
Orientación témporo-espacial
Indice de West Haven
Respecto a los test Neuropsicológicos (test de conexión de 2 números,
test de trazado de línea, test de trazado de puntos y test de
conexión numérica), estos no son recomendados para diagnóstico
ni evaluación de la EH, ya que fueron desarrollados exclusivamente
para el diagnóstico de EH mínima la cual no es motivo de análisis
de este protocolo. Más aún los mismos debería de ser desarrollados
y analizados por profesionales especializados.
• Determinar ante serologías negativas el momento de vacunación
frente a virus hepáticos.
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