INSUFICIENCIA CARDIACA
DERECHA
Dra. Marta Sánchez Marteles
Servicio de Medicina Interna
HCU “Lozano Blesa” (Zaragoza)
Un tema complicado..
DEFINICIÓN - CONCEPTO
 LAS INSUFICIENCIAS CARDIACAS..
 Insuficiencia cardiaca (IC) sistólica vs diastólica
 IC con fracción de eyección disminuida vs conservada
 IC izquierda vs derecha
 IC clase I, II, III, IV NYHA
 Estadios A, B, C, D de la AHA
 DEFINICIÓN:
Imposibilidad del ventrículo derecho de
proporcionar un flujo adecuado a la circulación pulmonar con una
presión venosa central adecuada
Corazón derecho vs izquierdo
 DIFERENCIAS EN LA ANATOMÍA
 Localización
Corazón derecho vs izquierdo
 DIFERENCIAS EN LA ANATOMÍA
 Localización
 Pared ventricular más fina (2-3 mm frente a 8-11 mm)
Corazón derecho vs izquierdo
 DIFERENCIAS EN LA ANATOMÍA
 Localización
 Pared ventricular más fina (2-3 mm frente a 8-11 mm)
 Disposición fibras: mayor proporción de -miosina 
contracción más rápida pero menos eficiente
Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65
Corazón derecho vs izquierdo
 DIFERENCIA EN LA PERFUSIÓN CORONARIA
 V. izquierdo es más dependiente de la diástole
 Presión en V. Dcho < P en raíz aórtica
Flujo coronario continuo
Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65
Corazón derecho vs izquierdo
 DIFERENCIAS FUNCIONALES-HEMODINÁMICAS
 Alta compliance y baja resistencia pulmonar
 Mueve igual volumen que V. Dcho con P distintas (menos de
1/6 parte del trabajo del V. Izdo)
 Se acomoda a cambios de presión venosa
 Igualmente leyes de Frank Starling
Aumento de la contractilidad o de la precarga
Hipertrofia del ventrículo derecho
Afectación del ventrículo izquierdo
Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65
Mecanismos adaptativos: hacia la “catástrofe”
Crit Care Med 2008 vol. 36; 1(Suppl):S57-S65
ETIOLOGÍAS
Mahmud et al. Curr cardiol Rep 2007; 9: 200-208
Cor Pulmonale
 “Hipertrofia del ventrículo derecho resultante de enfermedades que
afectan a la función y/o estructura pulmonar..” (OMS)
 “La hipertensión pulmonar resultante de enfermedades que afectan a
la estructura y/o funcionamiento de los pulmones, y que
determinan un aumento del ventrículo derecho (hipertrofia y/o
dilatación) y conducen a una insuficiencia cardiaca derecha “
(Weintzenblum; Heart 2003; 89: 225-230)
 Hipertensión Pulmonar: presión en Arteria Pulmonar (PAP) mayor
de 25 mm Hg en reposo
Cor Pulmonale Crónico
EPOC
 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): 80-90% casos
 ¡OJO! El 5-10% de todos los EPOC desarrollan un CPC
 Impacto en la mortalidad
 Empeora pronóstico vital
 > 100.000 muertes al año en EEUU
Naeiji. Proc Am Thorac Soc 2005;2: 20-22
Cor Pulmonale Crónico
EPOC
 Patogénesis
Naeiji. Proc Am Thorac Soc 2005;2: 20-22
Valor pronóstico y predictivo del NT-proBNP en EPOC
 Determinación del NT-proBNP en pacientes EPOC reagudizados
sin IC clínica
 Mortalidad
 Prescripción de diuréticos
 Reingresos
 Prscripción de oxigenoterapia de novo
NT-proBNP en EPOC: Mortalidad
 NT-proBNP
>500 pg/mL
 NT-proBNP
<500 pg/mL
Odds Ratio = 4,72
Odds Ratio = 11
NT-proBNP en EPOC: Diurético de novo
Probabilidad acumulada
libre de evento
Prescripción de diurético al año
NT-proBNP
1,0
<350 pg/ml
>350 pg/ml
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0
100
200
300
400
TIEMPO (días)
Odds Ratio (6 meses)=2,83
Odds Ratio (12 meses)= 2,54
CLÍNICA de la IC derecha
 Disnea
 Edemas periféricos
 Ascitis
 Letargo
 Ingurgitación yugular
 Tercer ruido
 Soplo tricuspide por regurgitación
 Signo de Kussmaul
DIAGNÓSTICO
 HISTORIA CLÍNICA: antecedentes, anamnesis, exploración
 Análisis básico (hemograma, bioquímica)
 BNP/NT-proBNP
 Estudio etiológico si procede
 Pruebas de imagen
 Ecocardiograma
 Resonancia magnética
 Cateterismo derecho
Pruebas de imagen: Ecocardiograma
 VENTAJAS
 Fácil
 Cómodo
 No invasivo
 Problemas
 Aumento de la demanda
 Disponibilidad variable
 Ventanas subóptimas en EPOC
 Peor visualización del ventrículo derecho
Pruebas de imagen: Resonancia magnética
 Precisa, no invasiva
 Evaluación de tamaño, forma
 Infiltración e inflamación
 Función
 “Gold Standard” para el estudio de volúmenes, masa ventricular y
movilidad de la pared
Cateterismo
 “Gold standard” para el diagnóstico de Hipertensión Pulmonar
(HTP) y permite evaluar afectación del ventrículo izquierdo
 Valora la reversibilidad de la HTP mediante los tests con
vasodilatadores
 Implicaciones pronósticas y en el tratamiento
 DESVENTAJAS
 No es planteable para todos los pacientes
 Dudas éticas en realización sistemática (ej: EPOC)
 Riesgos
 No beneficio comprobado
 Accesibilidad limitada
TRATAMIENTO
 HTP con disfunción izquierda/ Test vasodilatador
negativo
 Escasos datos significativos
 TRATAMIENTO DE LA CAUSA: EPOC, IAM..
 Reducir la vasoconstricción: mejoría de la hipoxia
 Tratamiento del Eje Neurohormonal:
 Espironolactona
 IECA/ARAII
 Beta-bloqueantes
TRATAMIENTO
 Normalización de las presiones : ¿Nesiritide?
 Infusiones crónicas de inotropos
 Paso previo al transplante
 Paliativo de los síntomas
 En estudio
 Antagonistas de los receptores de la endotelina: poco
prometedores
 Sildenafilo
TRATAMIENTO
 Hipertensión Pulmonar Primaria / Test vasodilatador
positivo
 Antagonistas de los receptores de la endotelina: beneficio a las 4-8 semanas
 Análogos de las prostaciclinas
 Sildenafilo: a valorar si no hay mejoría con bosentán
 Otros
 Otros inotropos
 Antioxidantes. experimentales
 Cirugía
 Transplante cardiaco
 Corrección de malformaciones
BIBLIOGRAFÍA
 Naeji R. Proc Am thorac Soc 2005; 2: 20-22
 Mahmud M, Hunter C. Right ventricular failure complicating heart failure:pathophysiology,
significance, and management strategies. Curr Cardiol Report 2007;9:200-208
 Greyson CR. Pathophysiology of right ventricular failure. Crit care Med 2008;36 (Suppl 1): S57-
S65
 Cecconi M, Johnston E, Rhodes A. What role does the right side of the heart play in circulation?.
Crit Care 2006;10(Suppl 3):S5
 Weintzenblum E. Chronic Cor pulmonale. Heart 2003;89:225-230
 Shah RV, Semigran MJ. Pulmonary hypertensión secondary to left ventricular systolic dysfunction:
contemporary diagnosis and management. Curr Heart Fail Reports 2008;5:226-232
 Golbin JM, Somers VK, Caples SM. Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease and
pulmonary hypertensión. Proc Am Thorac Soc 1008; 5:200-205
 Markel TA, Wairiuko GM, Lahm T, Crisostomo PR, Wang M, Herring CM, Meldrum DR. The
right heart and its distinct mechanisms of development, function and failure. J Surg Research
2008; 146: 304-313
 Kawut ST, Al-Naamani N, Agerstrand C, Rosenzweing EB, Rowan C, Barst EJ, Bergmann S et al.
Determinants of right ventricular ejection fraction in pulmonary arterial hypertension. Chest
2009; 135: 752-759
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