EPOC
ACTITUD ANTE UNA AGUDIZACIÓN
Cristina Grau i Ossó
R1 MFyC HB
Noviembre 2011
OBJETIVOS
• Repasar nociones básicas EPOC.
• Actitud ante una reagudización.
BIBLIOGRAFÍA
• Fisterra. Guía Clínica EPOC 2009.
• Guía de Práctica Clínica Atención Integral al Paciente
con EPOC. SemFYC y SEPAR 2010.
• AMF 2011;7(8):424-433.
• Medicine.2010;10 (64):4385-92.
• Taller Jornadas Osatzen 2011: Descompensaciones en
pacientes respiratorios. J.M.Martínez Eizaguirre y
M.Isabel Irizar Aramburu.
Miembros grupo respiratorio Osatzen.
CONCEPTOS BÁSICOS EN EPOC
DEFINICIÓN
•
•
•
•
Obstrucción crónica al flujo aéreo.
Poco reversible.
Generalmente progresiva.
Reacción inflamatoria pulmonar
principalmente frente al humo del
tabaco.
EPIDEMIOLOGÍA
• La prevalencia media en España es del 9,1%.
• Es la causa del 10-12% de las consultas en
Atención Primaria y del 40% en Neumología.
• Es la cuarta causa de muerte en el mundo y
en España es la quinta causa de muerte.
• El coste medio de un paciente con EPOC es de
1800 dólares/año (43%ingreso del paciente
41%gasto farmacológico).
ETIOPATOGENIA
• Principal factor de riesgo 80-90%TABACO.
• Índice paquetes-año:
Nº años fumando X Nº cigarrillos al día
20
>10 RIESGO EPOC
• Otros factores de riesgo.
CLÍNICA
• Disnea.
• Tos crónica productiva y matutina.
• Aumento de la cantidad de
esputo.
Escala de disnea según la Medical
Research Council (MRC)
DIAGNÓSTICO
•
•
•
•
•
•
•
Exploración física: inespecífica.
Pulsioximetría: Sat<92%sugestiva IR.
Rx tórax.
ECG.
Analítica.
Cultivo de esputo.
Gasometría.
DIAGNÓSTICO
• Espirometría forzada:
– FEV1/CVF <0,7 postbroncodilatador define la
obstrucción.
• Ejemplo espirometría
Clasificación de la EPOC según nivel de
gravedad según GOLD 2006
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Mucolíticos y antioxidantes.
– Las evidencias no establecen su prescripción como
aconsejable.
– Los antioxidantes(N-acetilcisteína)han demostrado
una reducción de las agudizaciones en aquellos
pacientes que no estaban en tratamiento con
corticoides inhalados.
• El roflumilast (inhibidor de la fosfodiesterasa).
ACTITUD ANTE
AGUDIZACIÓN EPOC
(AEPOC)
Caso clínico
•
Varón de 69 años.
•
Ex fumador hace 6 años de 60 paquetes-año.
•
Diagnosticado EPOC severo (FEV1: 45%).
•
Tratamiento habitual:
–
1 inhalación Salmeterol 25 mcg/12 horas.
–
1 inhalación Tiotropio/24h.
–
Salbutamol a demanda.
• Desde hace años, todos los inviernos presenta varios
catarros que le duran más de dos semanas, y han
requerido los tres últimos años, ingreso hospitalario.
Caso clínico
• Acude porque desde hace dos días nota
aumento de tos y expectoración, aunque
ésta no ha cambiado de color. También
nota ligero aumento de la disnea habitual.
Caso clínico
1.-¿Cuáles podrían ser las causas
de esta agudización?
2.-¿Qué le
preguntarías?
3.-¿Qué le harías
en 1er lugar?
DEFINICIÓN
• Evento en el curso natural de la enfermedad
caracterizado por un cambio en los síntomas
del paciente:
•
•
•
aumento de la disnea y/o
aumento de la tos y/o
aumento del volumen y de la coloración del
esputo.
FRECUENCIA DE LA AEPOC
ETIOLOGÍA
Caso clínico
•
Buena coloración de piel y mucosas.
• AP: algún roncus y ligera disminución del murmullo
vesicular en bases, similar a previas.
•
FR: 18 rpm
•
FC: 95 ppm
•
TA: 162/86
•
Tº: 36,4ºC
•
Sat O2 93%
Caso clínico
3.-¿Te parece que presenta algún criterio de
gravedad extrema que suponga riesgo de
parada cardiorespiratoria?
4.-¿Cuáles son esos
criterios?
CRITERIOS DE GRAVEDAD
• Cianosis intensa.
• Obnubilación u otros síntomas neurológicos.
• Frecuencia respiratoria > 25-30 rpm.
• Frecuencia cardiaca > 110 latidos/minuto.
• Uso musculatura accesoria.
• Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento.
Comorbilidad
Grado de EPOC (FEV1)
Caso clínico
5.- ¿Solicitarías alguna prueba a éste
paciente?
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Gasometría: sólo si Sat O2<90-92%.
• Rx tórax.
• ECG.
• Analítica básica.
Caso clínico
6.- ¿Cómo tratarías esta agudización?
TRATAMIENTO DE LA AEPOC
ALERTA ADMINISTRACIÓN O2 CON FiO2 ALTAS
SIN SABER EXISTENCIA HIPERCAPNIA
•
Administración O2 Ventimask FiO2 28% (4-6l)
para mantener Sat O2 88-92%.
•
Broncodilatadores (salbutamol 1 ml: 0,5 mg+bromuro de ipratropio 250-500
μg en 3-5 cc de suero fisiológico) mediante nebulización,
con flujos de 6-8 litros/minuto (máx 6 min si desconocemos PaCO2), o con
inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora.
Se puede repetir a los 20-30 minutos según respuesta y posteriormente
cada 6-8 horas.
TRATAMIENTO DE LA AEPOC
• Corticoides:
– Prednisona (Dacortin 5,10,30 mg): 30mg vo
o
– Metilprednisolona (Urbason amp 8,20,40 mg):
1-2mg/Kg ev o
– Hidrocortisona (Actocortina amp 100 y
500mg): 100-300 mg ev
Caso clínico
7.-¿Le prescribirías antibiótico?
8.-¿en qué te basarías?
9.-en caso afirmativo, ¿qué antibiótico te
parece más adecuado?
TRATAMIENTO DE LA AEPOC
• Se recomienda el uso de antibióticos si:
– > 2 criterios de Anthonisen:
CRITERIOS DE ANTHONISEN
1. Aumento de la disnea
2. Aumento del volumen de esputo
3. Purulencia del esputo
– Esputo purulento o 1 criterio en paciente de riesgo.
PACIENTE DE RIESGO
EPOC severo (FEV1< 50%) o
> 4 exacerbaciones/año o
Comorbilidad
– Persistencia o empeoramiento al 3º día.
¿QUÉ ATB?
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
1. Etiologia probable.
2. Resistencias locales.
3. Características del paciente.
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
1.-Según etiología probable:
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
2.-Según resistencias locales:
ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
3.-Según características del paciente, los
factores de riesgo de fracaso son:
• Alteración grave de la función pulmonar (FEV1<35%).
• Pacientes con OCD y/o cor pulmonale.
• Malnutrición (IMC < 21).
• Existencia de comorbilidad cardiovascular.
• Edad superior a los 70 años.
• Más de tres agudizaciones el último año.
• Historia de fracasos terapéuticos anteriores.
ANTIBIÓTICOS EN LA AEPOC
Caso clínico
10.-Al alta, ¿prescribirías corticoides
orales?. Si es así, dosis y duración de
tratamiento.
11.-¿Modificarías el tratamiento de fondo?
CUÁNDO
USARusar
CORTICOIDES
ORALES
Cuando
corticoides orales
• Aumento de la disnea
•
EPOC SEVERA (FEV1 < 50%)
•
EPOC MODERADA (FEV1 50-80%) con:
– Evolución no favorable en 2-3 días
– Necesidad anterior de CO
DOSIS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
• 30 - 40 mg de prednisona
•
No más de 14 días y retirar sin pauta descendente.
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Diapositiva 1 - URGENCIAS BIDASOA