Mesa AMF
Toda la vida se ha hecho así…
Mesa muy simpatica e interesante en la
que se demostra que no siempre lo que
hacemos en la pratica clinica es lo que
tiene evidencia cientifica
Algunos ejemplos…….
• La administración de analgesia en el caso de un
abdomen agudo tiene beneficios considerables y no
empeora sino facilita la impresión por parte de
cirugía
• Ante un paciente con dolor agudo
(p.j.politraumatizados)está indicado el uso de
morfina que a dosis adecuadas tiene un riesgo muy
bajo de provocar efectos secundarios como inhibir
centro respiratorio y adicción.
• Ante una torcedura de tobillo no está indicada hacer
una radiografia de rutina sino que sea un tobillo
ottawa positivo
REGLAS DE OTTAWA
Y más………..
• El tto para el latigazo cervical es analgesia ,
movilización inmediata y ejercicios adecuados;no esta
indicado el uso prolongado del collarín
• Una radiografia normal en un traumatismo craneal en
un niño no es indicativa de que no haya daño cerebral
y el alta no es recomendable
• En un paciente sospechoso de infarto se requieren ecg
y troponinas seriadas cada 4 horas para definir un
diagnostico.
• Ante un politrauma antes tenemos que descartar
patología vital y después podemos valorar la presencia
y tto de eventuales fracturas
Entonces…..
Varias evidencias clinicas para que sepamos
que muchas veces actuamos de manera casi
mecanizada sin conocer los riesgos y los
beneficios que pueden producirse según
nuestra actuación.
Actualización en asma
En el ultimo año 2009 varias sociedades
cientificas han publicado diferentes guías y
revisiones sobre asma
The British Thoracic Society junto con Scottish
Intercollegiate Guideliness Network que
presenta una información muy practica y
comoda con tablas esquemas y niveles de
evidencia.
GEMA otra guía publicada este año donde
participan 10 sociedades cientificas españolas
incluida una de pacientes
Estas guías no se diferencian mucho en el
contenido de la GINA 2006 ,salvo en la forma
de presentación muy esquematica
Conclusiones
Todas la guías dejan claro que el diagnostico
de asma es clinico a través de anamnesis
exploración fisica y también se basa sobre el
examen espirometrico para demostrar la
reversibilidad de la obstrucción bronquial
Tratamiento
El tratamiento sigue siendo el mismo o sea:
Primer escalón:B2 adrenérgico de acción rapida a
demanda
Secundo escalón:añadir un CI a dosis bajas;
los antileucotrienos son un alternativa.Las
teofilinas de acción prolongada o las cromonas son
menos recomendables.
Tercer escalón:añadir un B2 adrenérgico de acción
larga y si precisa aumentar la dosis de CI
Cuarto escalón:similar al estadio previo pero con CI a
dosis altas
Quinto escalón:añadir corticoides orales
Algunos errores claves…..
• En el escalón 1 si se utiliza el beta2 mas de 2
veces a la semana o hay síntomas nocturnos,
debe pasarse al segundo escalón y utilizar
corticoides.
Es un error que cometemos con frecuencia
• Para tratar la inflamación bronquial es
necesario un tratamiento antiinflamatorio
prolongado (6 meses)
Uno de los errores que cometemos los medico
es mantener este tto demasiado poco tiempo
sin dar el tiempo a que la inflamación
bronquial retroceda a niveles de normalidad
Actualizaciones del EPOC
Las mejores estrategias para el atención del
paciente con EPOC son:
El abandono del habito tabaquico
El diagnostico precoz de la enfermedad
Clasificación y tratamiento
Fase 0:
En
riesgo
Fase I.
Leve
Fase II.
Moderada
Fase III.
Grave
Síntomas
crónicos
Exposición a
factores de
riesgo
Espirometría
normal
FEV1/FVC<70%
FEV1>80%
Con o sin
síntomas
FEV1/FVC<70%
50%>FEV1<80
%
Con o sin
síntomas
FEV1/FVC<70%
30%>FEV1<50%
Con o sin
síntomas
Fase IV.
Muy grave
FEV1/FVC<70%
FEV1<30% o
presencia de
insuficiencia
respiratoria crónica
o insuficiencia
cardiaca
Evitar factor (es) de riesgo; vacunaantigripal
Añadir broncodilatador de acción corta a demanda
Añadir tratamiento regular conbroncodilatador
de acción prolongada y/o tiotropio
Asociar rehabilitación
Añadir corticoides inhalados en
caso de exacerbaciones repetidas
Corticoides v.o.
Asociar oxígeno a
largo plazo en caso
de insuficiencia
respiratoria crónica
Considerar
tratamiento
Estudio Inspire
Es el primer estudio que compara
directamente la administración de un
corticoide inhalado combinado con un
betaagonista de larga duración (SFC)
frente a un anticolinérgico de larga
duración(tiotropio)
Resultados……..
De forma llamativa, mientras que el número de exacerbaciones
señaladas entre los dos grupos de estudio no fue significativamente
diferente (la tasa global fue 1,28 para Seretide y 1,32 para tiotropio
(p=0,656)) el tratamiento para la exacerbación administrado por los
investigadores del estudio era diferente. Las exacerbaciones que
requerían antibióticos tenían lugar con mayor frecuencia en los
pacientes tratados con Seretide, mientras que las exacerbaciones
que requerían corticoides sistémicos ocurrían más frecuentemente
en pacientes tratados con tiotropio, lo que sugiere que la naturaleza
de las exacerbaciones es diferente y que los tratamientos para la
EPOC afectan a los individuos de diferente manera.
Estudio UPLIFT
Participaron 6000 pacientes con EPOC en un seguimiento de 4
años. El grupo de estudio fue tratado con tiotropio y el de control
con otra pauta de tratamiento sin anticolinérgicos.
Resulta que la conclusión a la que llega es que el tiotropio no
reduce el deterioro de la función pulmonar, aunque mejore los
síntomas, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) moderada o grave(NEJM 2008;359:1543-54)
El estudio demuestra un retraso en la aparición de exacerbaciones
y en la hospitalización y eso podria suponer un beneficio en la
evolución de la enfermedad.
Algunas limitaciones………
• Se permitió a todos los pacientes recibir
tratamiento con cualquier otra medicación
respiratoria concomitantemente, a excepción de
los anticolinérgicos inhalados (afectando a la
potencia estadística del estudio)
• No hubo diferencias significativas en la tasa de
deterioro del FEV1(la variable principal del
estudio) en el grupo de estudio y en el de
control, pero es controvertido el hecho de
utilizar el FEV1 como medida del estudio
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