Rol del Pediatra en el Manejo
Inicial del Niño Quemado
Dr. Benjamin Pimentel Román
Pediátra - Nefrólogo Pediátra
Servicio de Quemados del I.N.S.N.
PIEL
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Órgano más extenso: 1.72 mts
Comprende el 15% del peso corporal
Tejido complejo de diferentes células
Protección, regulación de Tº, sensibilidad,
inmunológica, etc..
• Solo la epidermis es capaz de verdadera
regeneración
• Si es dañada el medio interno se ve alterado
QUEMADURA
• Quemadura es todo trauma térmico producida por
la acción de agentes físicos, químicos o biológicos
que provocan alteraciones en la piel, los cuales
pueden ir desde un enrojecimiento hasta la
destrucción de las estructuras vitales.
• El daño del tejido esta en función de la cantidad de
calor del agente térmico, el tiempo de exposición y
la conductividad térmica del tejido comprometido
• El daño térmico continua aún después de que el
agente injuriante es removido o extinguido.
El síndrome Quemado
• Alteraciones de líquidos y electrolíticos.
• Disturbios metabólicos: hipermetabolismo ( de
consumo de O2) y hipercatabolismo ( de perdidas
de nitrógeno)
• Contaminación bacteriana de los tejidos.
• Complicaciones de órganos vitales: IRA,
disfunción pulmonar por Injuria inhalatoria, EAP,
SDR. Cx GI: ileo paralítico, ulceras, isquemia
intestinal y TB, FOM.
Etiología
AGENTE
PORCENTAJE
LIQUIDOS
65
FUEGO
30
CORRIENTE ELECTRICA
2.5
OTROS
2.5
Servicio de Quemados
Hospitalizados Según Grupo Etareo
80
55%
60
40
20%
9%
15%
20
1%
0
0-<1
1-<5
5 - < 10
10 - 14
> 14
GRUPO ETÁREO
Clasificación de las Quemaduras:
Según Profundidad
• I Grado
• II Grado: Superficial
Intermedio
Profundo
• III Grado
• IV Grado
Quemadura de Segundo Grado
Quemadura de Tercer grado
Quemadura de Cuarto grado
Clasificación de las Quemaduras:
Según Extensión
• Quemado Pequeño
• Quemado Moderado
• Gran Quemado
ESQUEMA DE AREA DE
QUEMADURA EN
ADULTOS
REGLA DE LOS 9
NIÑOS: CARTILLA DE LUND y BROWDER
Clasificación de la Quemaduras
Pequeño Quemado
• Menor al 10% de SCT
Pequeño Quemado
Clasificación de la Quemaduras
Quemado moderado
•
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•
•
Del 10 al 20% de SCT
Compromiso de cara, manos, pies o periné
Trauma concomitante
Enfermedad pre-existente significativa
Quemado Moderado
Clasificación de la Quemaduras
Gran Quemado
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•
•
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Mayor al 20% de SCT
Quemadura de tercer grado mayor al 10% SCT
Injuria inhalatoria
Quemaduras químicas o por alto voltaje eléctrico.
Quemaduras de tercer grado de cabeza, manos,
pies o perine.
Gran Quemado
Criterios de Hospitalización
• Quemaduras igual o mayor al 10% de SCQ
• Injuria Inhalatoria
• Quemaduras de areas críticas
- Cara
- Manos
- Genitales
• Quemaduras menor a 10% de IIIº y/o con
enfermedad previa o trauma asociado
Tratamiento Integral del
Gran Quemado
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Reanimación Hidroelectrolítica
Soporte Nutricional
Terapia del dolor
TX Quirurgico: Cirugía Precoz
Antibioticoterapia
Terapia Física
Psicoterapia.
Cuidados Inmediatos
• Remover la fuente de la quemadura
• Remover ropa, anillos relojes, cinturones:
retienen calor y producen efecto similar al
torniquete con isquemia vascular digital
• Sumergir o rociar agua fría:puede reducir la
profundidad de la quemadura y calma dolor
• Si agente es químico: rociar agua copiosamente
Evaluación Inicial en el Lugar del
Accidente
• Establecer adecuada vía aérea: intubación
• Administrar O2 100% :sospecha injuria inhalatoria.
• Controlar las hemorragias externas y estabilizar
fracturas si las hubiesen.
• Cubrir las quemaduras con una tela limpia.
• Decidir inicio de reanimación hidroelectrolítica oral
o endovenosa
• Traslado a un Hospital general o a un centro
especializado
Hospitalizado
• Evaluar ABC
• Colocación de catéteres: vía venosa central, sonda
foley y sonda naso gástrica
• HC:alergias, medicaciones, enfermedad preexistente, última comida, FTT, hora, ambiente,
mecanismo.
• Examen físico minucioso: Estado hemodinámica,
traumas asociados, evaluación de quemaduras
circunferenciales (pulsos en extremidades)
Gran Quemado
Unidad de Cuidados Intensivos
Distres
• Monitorización
Hemodinámica
• Ventilación Asistida
Determinan el futuro
del paciente
• La intensidad de la injuria,
• El tratamiento oportuno y adecuado
• y el estado previo.
Definición
• Injuria Inhalatoria:
Lesión aguda en el tracto respiratorio
causada por vapor o inhalantes tóxicos
como humos, gases y vaho.
La injuria Inhalatoria puede ocurrir independiente de la quemadura
Tipos
• Injuria inhalatoria directa: por quemadura
verdadera o inhalación.
• Injuria inhalatoria indirecta: por los
mediadores circulantes (peróxido lipídico,
prostanoides y complemento).
Diagnóstico
• SINTOMAS:
– Lagrimeo
– Tos con sonido
metálico
– Ronquera
– Respiración corta
– Ansiedad
– Sibilantes
Diagnostico
• Signos:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Conjuntivitis
Esputo carbonáceo
Quemadura facial
Vibrisas chamusqueas
Estridor
Broncorrea
Disnea
Desorientación
Obnubilación
Coma
Disfunción pulmonar
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Hipoxia
Alteración V/Q
↑ resistencia vias aéreas
↓ compliance pulmonar
↑ resistencia vascular pulmonar
Exámenes Diagnósticos
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Broncofibroscopia óptica
Gammagrafía pulmonar Xe133
Gases arteriales en sangre
Dosaje de Carboxihemoglobina
Tratamiento
• Tratamiento de soporte:
– Intubación (si indicado)
– Aplicación de PEEP tempranamente (vías
aéreas permeables)
– Lavados broncopulmonares
– Antibióticos (si existe infección)
– Elevar el torax 20-30°
Criterios Intubación
– SCQ > 10%
– Quemadura facial
grave
– Alteración del nivel de
conciencia
– PaO2 > 70 mmHg
– COHb > 20 %
– Acidosis grave
SHERIDAN, R (2002) Crit Care Med
30:718-719
Tratamiento del Dolor
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Paracetamol V.O. 10 a 15 mg/kg/dosis
Ibuprofeno V.O. 10 mg/kg/dosis
Morfina V.O. 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis c/4 h
Ketorolaco IM o EV 0.5 a 1 mg/kg/dosis
Clonixinato de lisina EV 2 a 5 mg/kg/dosis
Morfina EV 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis
Tratamiento Sedoanalgesia
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Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis
Atropina 0.01 mg/kg/dosis
Ketamina 1 a 2 mg/kg/dosis EV
Ketamina 2 a 4 mg/kg/dosis IM
Óxido Nitroso
Halotano
Sevofluorane
Niño Quemado
Evaluación de Lesiones
Externas y Sangrados
Niño Quemado
Establecer
Circulación
Reanimación Hidroelectrolítica
Prevención del
Shock por Quemadura
– Shock por Quemadura
Cambios Hemodinamicos Específicos
•
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•
•
Disminución del volumen plasmático
Disminución del fluido extracélular
Disminución del Gasto Cardiaco
Oliguria.
Componente Principal
del
Shock por Quemadura
Incremento
de la
Permeabilidad Capilar Total
Mediadores
• Incremento de la Permeabilidad vascular
• Incremento de la presión hidrostática
microvascular
• Alteración de la permeabilidad venular
Primeros Minutos y Horas
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Histamina y Serotonina:  permeabilidad capilar
Bradiquinina:  permeabilidad venular
Prostaglandinas: el edema por vasodilatación
Tromboxano: vasoconstricción-isquemia
PAF:  permeabilidad capilar.
Radicales de Oxigeno:edema local y a distancia.
Angiotensina II y vasopresina: vasoconstrictores isquemia intestinal selectiva- traslocación bact.
CONSECUENCIAS
HEMODINAMICAS AGUDAS
• INCREMENTO DE LA RESISTENCIA
VASCULAR
• EDEMA PULMONAR
• DISFUNCION MIOCARDICA
Objetivos del Tratamiento
Reestablecer y Preservar la Perfusión
Tisular para evitar la Isquemia.
Resucitación
Las Primeras 24 a 48 Horas
Periodo de Hipovolemia
Lactato Ringer
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Na
K
Ca
Cl
Lactato
Osmolalidad
pH
130 mEq/L
5.4 mEq/L
2.7 mEq/L
111 mEq/L
27 mEq/L
276 mOsm/L
6.2
Formulas de Resucitación
• Parkland
Lactato de Ringer 4 ml / kg / % Qx
• Brooke modificada
Lactato de Ringer 2 ml / kg / % Qx
Rosenthal - Evans
PRIMERAS 24 Hs
10% del Peso Corporal
SIGUIENTES 24 Hs.
5% del Peso Corporal
50% Primeras 8 Hs.
50% siguientes 16 hs.
Infusión constante 24 hs.
Plasma:
P.C. x % Q x 1
Plasma:
P.C. x %Q x 0.5
Formula de Carbajal:
Shriners Burns Hospital: Galveston – Texas
PRIMERAS 24 Hs.
2000 ml x m2 SCT +
5000 ml x m2 SCQ
50% Primeras 8 hs.
50% Siguientes 16 hs.
Lactato de Riger en Dextr.
5% + 12.5 gr Albúmina.
SIGUIENTES 24 Hs.
1500 ml x m2 SCT +
3750 ml x m2 SCQ
Infusión constante 24 hs.
Consideraciones en Niños
• Requieren mayor aporte de fluidos.
• Menor rango fisiológico.
• Requieren endovenoso en quemaduras
pequeñas del 10 al 20%.
Falla en la Resucitación
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Edades extremas.
Compromiso masivo.
Injuria inhalatoria.
Demora en el inicio de resucitación.
Enfermedad subyacente.
Complicaciones Inmediatas
• Shock Hipovolemico
• Insuficiencia Renal
Aguda
• Edema Generalizado
• Hipoalbuminemia severa
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Edema Agudo de pulmon
Hiponatremia
Hipernatremia
Hiperkalemia
Hemorragia digestiva alta
Signos y Síntomas de Fallo
Hemodinámico
•
•
Oliguria
Disminución del tono
de los latidos
cardíacos
•
Disminución de los
pulsos periféricos
•
Vasoconstricción
cutánea
•
•
Acidosis metabólica
Aumento del ácido
láctico
•
Exceso de bases
Soluciones Cristaloides
• Dextrosa con electrolitos
• Ringer Lactato
• Cloruro de sodio isotónica
Signo de Sobrecarga
de Volumen
• Estertores o roncus pulmonares
• Ritmo cardiaco de galope
• Ingurgitación yugular
• Hepatomegalia
• Aumento de la PVC
• Aumento sostenido de la presión capilar pulmonar
Monitoreo Durante la Fase Aguda
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SNC: Sensorio, escala de Coma de Glasgow.
Respiración: Freq., AGA, Sat. O2.
Presión arterial, pulso, PVC.
Llenado capilar.
Temperatura corporal.
Flujo de orina (horaria o c/4 hs).
Perdidas de otros fluidos (Heces,gastrica).
Peso corporal.
Laboratorio Durante Fase Aguda
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Hemograma completo
Hematocrito
Urea, creatinina, Osmolaridad
Electrolítos
Proteinas
Gases arteriales
Factores Etiologicos en la IRA
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Hipovolemia
Depresión Miocardica
Hormonas de Stress
Mediadores Inflamatorios
Pigmenturia
Agentes Nefrotoxicos
Disfunción Respiratoria
Agentes Nefrotoxicos
• Antibióticos:
Aminoglucosidos
Cefalosporinas.
• Analgesicos
• Antiinflamatorios: AINES
Pigmenturia
• HEMOGLOBINURIA
Especialmente si se asocia deshidratción,
acidosis metabolica, shock o endotoxemia.
• MIOGLOBINURIA
Pacientes con injuria termica con destrucción
muscular, injuria electrica, isquemia distal
debido a hipotensión persistente, fiebre alta,
miólisis inducido por drogas.
Conclusiones: Debemos Saber
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Que es una quemadura
Valorar la extensión y profundidad
Decidir la reanimación hidroelectrolítica
Elegir la solución y formula a usar
Monitorizar al paciente
Prevenir las complicaciones
MUCHAS GRACIAS
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Tratamiento Integral del Quemado Agudo