EL PACIENTE QUEMADO CRÍTICO
conceptos básicos
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Quemado Crítico
diferencias con politrauma
– Extensa superficie tisular a reparar
– Pérdida de piel (barrera): Mayor riesgo de
infecciones
– Pérdidas cutáneas de líquidos con proteinas,
minerales y micronutrientes (síndrome de
deficiencia agudo)
– Peor acceso venoso, más riesgo de infecciones por
catéter
– Largas estancias en UCI (Soporte nutricional
prolongado)
Residencial
Casas de pisos
Areas deprimidas
 Llama & Eléctricas & Químicas
(adultos)
 Escaldaduras (niños y ancianos)
OBJETIVOS








Priorizar e iniciar tratamiento
Traslado
Tipos de quemaduras. Edema
Patologías de Compromiso Vital
Volemia, Vías (A&V)
SedoAnalgesia
Scores y Triage
Muerte (SIRS/SDMO)
Clasificación General de las
Quemaduras




Mecanismo
Profundidad
Extensión
Gravedad
Clasificación por Mecanismos-Agentes Térmicos
 LLama
 Escaldadura
 Electricidad
 < 1000 v
 > 1000 v
 Químico
 …..
Clasificación por Profundidad
– Epidérmica:
– Dérmica Superficial:
– Dérmica Profunda:
– Subdérmica:
primer grado
segundo grado
segundo grado
tercer grado
epidérmica
dérmica
profunda
dérmica
superficial
subdérmica
Eritema y dolor
Roja, edema, ampollas, muy dolorosa
Blanca, no dolor, dura
Fisiopatología de la quemadura en la fase aguda
Edema: Consecuencia inmediata
SHOCK HIPOVOLÉMICO
&
HIPOXIA CELULAR
Edema
 Local
 Sistémico
Fisiopatología de la Quemadura
Aumento de la permeabilidad capilar
•
Quemaduras pequeñas: máximo
edema a las 8-12 h
•
Quemaduras extensas: máximo
edema a las 12-24 h
Multifactorial
 Tejido destruido x el calor (desnaturalización de proteínas y
ruptura de células)
 Necrosis y trombosis en la vasculatura dérmica
 Estasis en el tejido perilesional (que aumenta con la
hipovolemia)
Tres zonas de daño
• Hiperemia:
mínima lesión celular con importante vasodilatación y
aumento del flujo celular. Fácil recuperación celular
• Estasis:
• alteración circulatoria local (agregados de plaquetas y neutrófilos,
depósitos de fibrina, edematización de las células endoteliales,
pérdida de la deformabilidad de los eritrocitos) con viabilidad celular.
•
si la isquemia persiste puede llevar a necrosis
•
evolución dependiente de deshidratación, presión, hiper-resucitación e
infección
• Coagulación:
muerte irreversible con formación de escara a partir
de la degradación local de las proteínas
Clasificación
por
Extensión
Palma de la mano (sin dedos) =
1 % SQ
Clasificación por Gravedad:
FACTORES DE RIESGO
LOCALES
•
•
•
•
EXTENSIÓN
PROFUNDIDAD
LOCALIZACIÓN
INHALACIÓN
GENERALES
•
•
•
•
EDAD
LESIONES ASOCIADAS
PATOLOGÍA MÉDICA
RESUCITACIÓN
TARDÍA
Índice de gravedad
ABSI
Traslado
Criterios para el traslado a CSUR
 >10% SCT
 Profundas (subdérmicas) de al menos el 1 % SCT
 En localizaciones especiales (cara, genitales, manos,
pies, articulaciones, periné)
 Eléctricas y químicas
 Síndrome de inhalación
 Asociadas a trauma
 Asociadas a síndromes compartimentales
 En edades extremas
 Con patología previa
ANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICA
Traslado: Datos a consignar
•
•
•
•
•
•
•
Hora O
Etiología
Lugar
Peso
Talla
Edad
Vía de perfusión
•
•
•
•
•
Tratamiento inicial
Extensión
Profundidad
Localización
Complicaciones
Tratamiento analgésico
• Agua fría
• Mórficos
– Bolos
– Dolor de fondo
– Rescate
Monitorización básica. Médica
– Peso (Kg)
– Diuresis
• Adultos: 0,5-1 ml/kg/h
• Niños: 10-20ml/h
– Frecuencia cardiaca: 90 - 120 lpm
– Tensión arterial media: 80-90 mmHg
– Estado de conciencia
Monitorización básica. Analítica
–
–
–
–
NaP:
NaU:
KP:
ClP:
140-150 mEq/l
> 20 mEq/l
4,5-5 mEq/l
95-105 mEq/l
–
–
–
–
Hb-Hto: 10 g/l-35-45 %
Ácidosis láctica
Gasometría/SaO2 y Carboxihemoglobina
Rabdomiolísis
Examinar gravedad de la quemadura
•
•
•
•
•
Etiología
Localización
Extensión
Profundidad
Inhalación
Prioridades





Exploración de la función respiratoria
Exploración del sistema circulatorio
Exploración del sistema neurológico
Mantenimiento del volumen intravascular
Mantenimiento de la función renal




Examinar la gravedad de la quemadura
Tratamiento in situ de la quemadura
Tratamiento analgésico
Evaluar el resto de los sistemas
Respuesta de órganos y sistemas a la quemadura
Sistema - Órgano
Cambio Precoz
Cambio Tardío
Cardiovascular
Hipovolemia
Hiperdinamia
Pulmonar
Hipoventilación
Hiperventilación
Metabólico
Catabolismo
Anabolismo
Urinario
Oliguria
Diuresis
Gastrointestinal
Ileo
Hipermotilidad
Cutáneo
Hipoperfusión
Hiperemia
Inmunológico
Inflamación
Anergia
SNC
Agitación
Obnubilación
Exploración de la función respiratoria
• Síndrome de Inhalación
– CO, aldehidos, sulfuros
– Otros productos de combustión
– Carboxihemoglobina
• Agresión térmica interna
– Supra e Infraglótica
• Agresión térmica externa
– Facial – Cervical - Torácica
FASES de la lesión x inhalación
 In situ: Hipoxia aguda. Asfixia
 Primeros días: Vía aérea, EAP, LPA
 Complicaciones tardías: LPA, Neumonía, SDRA
Tratamiento de la lesión x inhalación
 O2 100 %
 Intubación
 Humidificación
 VM
 Broncodilatadores ?
Exploración del sistema circulatorio





Frecuencia cardiaca
Pulsos periféricos
SaO2
Presión arterial
Electrocardiograma
Mantenimiento volumen intravascular
 Canalización vía central y/o vías periféricas
–
–
–
–
Percutánea
Zona no quemada
Primer control analítico
Perfusión adecuada
Cantidad: diuresis y otros signos vitales
[PiCCo; eco …]
Mantenimiento de la función renal.
Débito urinario
 Sondaje vesical
– Cantidad
– Calidad
– Control analítico
Exploración del sistema neurológico
• Glasgow Coma Score
– Respuesta motora
– Respuesta verbal
– Apertura de ojos
(M) (1-6)
(V) (1-5)
(O) (1-4)
Estabilidad función gastrointestinal
 Sondaje nasogástrico
– Análisis jugo gástrico
– Disminución tensión
– Disminución isquemia
– Instauración AEP
HIA/SCA
Evaluar complicaciones añadidas




Etiología
Politraumatismos
Intoxicaciones
Neurológicas
 DMO/FMO
Teoría de los tres estadios
quemadura
calma antes de la tempestad
SIRS
CARS
SDMO
5–7
Días
7–…
Días
0–5
Días
SDMO-FMO
Tratamiento -específico- de la
quemadura
–
–
–
–
–
Lavados
Cobertura
Fasciotomía-Escarotomía
Curas “a pie de cama”
Quirófano
» Desbridar
» Injertos autólogos
» Injertos heterólogos
» Piel de banco y/o de cadáver
Medidas generales en el
paciente
quemado
crítico
– Tratamientos concomitantes
• Profilaxis tromboembólica
• Profilaxis antitetánica
• Profilaxis úlcera de Curling
• Profilaxis antibiótica
• Soporte nutrometabólico
• Regulación de la temperatura
• Apoyo sicológico
Caraterísticas de la respuesta metabólica
 Fiebre
 Pérdida de músculo esquelético
Magnitud de la respuesta = Extensión de la SCQ
inicio SIRS = SCQ 15-20 %
máxima respuesta (doble de normal) con SCQ  60 %
Cálculo de requerimientos calórico-proteicos
en función de la SCQ
Extensión de la
Quemadura
% SCQ
Calorías
totales
(kcal/d)
Proteinas
(g/kg/d)
15-30
1,4 x HB
1,5
31-49
1,5-1,8 x HB
1,5-2
100:1
 50 %
1,8-2,1 x HB
2-2,5
100:1
kcalnp:gN
100-120:1
Guía para el soporte nutricional en el paciente
Quemado Crítico.
Grados de Recomendación
•
•
•
•
Valoración nutrometabólica (B)
Nutrición Precoz: Enteral (A), Parenteral (B)
Emplear -preferentemente- la vía enteral (abordaje intestinal) (A)
Cubrir objetivos calórico-proteicos (nutrición mixta/complementaria) (A)
–
–
–
–
40-50 kcal totales/día; Razón kcalnp:gN de 80-120:1
Proteinas: 2,0-2,5 g AA/kg/d. Aporte de Glutamina
Glucosa: 4-5 mg/kg/mn. Glucemia > 100 y < 200 mg/dl
Lípidos: < 1 mg/kg/mn. Lípidos de la sedación
• Nutrición órgano y sistema específica (B)
– Farmaconutrientes
– Normalización: electrolitos (K, P) y micronutrientes (Mg, Se, tiamina, Zn)
– Evitar sobrealimentación
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Quemado Critico_2011_2012