CEFALEA EN LA
EMERGENCIA
DR. FERNANDO RIERA
UNIDAD DE CEFALEAS
INSTITUTO DE NEUROLOGIA
La importancia del diagnóstico de la
cefalea en Urgencias se centra en
diferenciar las cefaleas benignas (las más
frecuentes) de las potencialmente graves
(generalmente secundarias).
•
Diagnóstico
Anamnesis

1.

2. Exploración física

3. Exploraciones complementarias
Si no interrogamos y no examinamos
no encontraremos nada
DIAGNOSTICO
SINTOMAS Y/O
SIGNOS
PERFIL TEMPORAL
Y RECURRENCIA
SIGNOS ALARMA
(RED FLAGS)
CRITERIOS CEFALEA
PRIMARIA
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
CEFALEA SEGÚN PERFIL
TEMPORAL Y RECURRENCIA
• Cefalea aguda
con episodio
único
• Cefalea aguda
con
recurrencias
• Cefalea
subaguda
• Cefalea crónica
CEFALEA AGUDA
( EPISODIO ÚNICO)
•
•
•
•
•
Hemorragia
subaracnoídea
Meningitis, encefalitis
Infecciones sistémicas
Trombosis de senos
venosos
Otitis media
•
•
•
•
•
•
•
Infección dentaria
Sinusitis
Glaucoma agudo
Post-TEC
Post punción
lumbar
Migraña
Cluster
CEFALEA AGUDA
RECURRENTE
• HSA (angioma)
• Hidrocéfalo
intermitente.
• Feocromocitoma
(reacción presora)
• Neuralgia del
trigémino
• Migraña.
• Cluster
CEFALEA SUBAGUDA
•
•
•
•
•
•
Hematoma subdural
Tumor cerebral.
Absceso cerebral.
Hidrocéfalia.
Pseudotumor cerebri.
Arteritis de la temporal.
CEFALEA CRÓNICA
•
•
•
•
•
•
Tumor cerebral
Fatiga ocular
Disfuncion de ATM
Enfermedades psiquiátricas
Cefalea cronica diaria
Cefalea por abuso de farmacos
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN O
ASISTENCIA EN EMERGENCIA
•
•
•
•
•
•
•
•
Estado de mal migrañoso (>72 h): Tratar en
urgencias y si no responde valorar el ingreso.
Cefalea crónica diaria refractaria.
Cefalea complicada con abuso de fármacos.
Cefalea acompañada de importantes problemas
médicos o quirúrgicos.
Cefalea secundaria a enfermedad orgánica
intracraneal.
Arteritis de células gigantes.
Formas resistentes de cefalea en racimos.
Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy
importante las actividades personales, familiares y
sociolaborales.
Signos de alarma en una
cefalea (red flags)
•
•
•
•
•
•
Cefalea intensa, de comienzo súbito
Empeoramiento reciente de una cefalea
crónica
Cefalea de frecuencia y/o intensidad
creciente.
Localización unilateral estricta (excepto
CTA, neuralgias, HC, etc)
Presencia de signos meníngeos
Cefalea precipitada por un esfuerzo
físico, tos o cambio postural
Manifestaciones acompañantes:
- alteración psíquica progresiva
(trastorno del comportamiento, del
carácter, etc.)
- crisis epilépticas, signos neurológicos
focales
- papiledema, fiebre
- náuseas y vómitos no explicables por
una cefalea primaria (migraña) ni
enfermedad sistémica
CRITERIOS DE DERIVACION A
CONSULTA DE NEUROLOGÍA
• Crisis migrañosas muy frecuentes o con
aura atípica
• Cefalea en acúmulos (cluster)
• Primera crisis de migraña
• Cefaleas vasculares no tipificadas
• Persistencia de la cefalea tras la
administración de tratamiento adecuado
• Modificaciones no aclaradas en las
características clínicas de la cefalea
• Cefalea crónica diaria
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
• Hemograma con VSG y bioquímica
general
• Radiología : exploración de senos
paranasales
• TAC craneal
• Resonancia magnética
• Punción lumbar
TAC craneal : indicaciones
• Cefalea asociada a signos enf. Sistémica
(neoplasia, VIH)
• Cefalea asociada a focalidad neurológica (
exc. migraña )
• Cefaleas que no ceden a tratamiento
correcto
• Cefalea de reciente aparición, progresivas
• Cefalea de inicio brusco
• Cefalea que interfiere con el sueño
• Cefalea precipitadas por ejercicio
físico, Valsalva o cambios posturales
• Aquellos pacientes que dudan del
diagnostico y tratamiento ofrecido
RMN: indicaciones
•Pacientes con hidrocefalia en el TAC
•Sospecha de lesiones ocupantes de
espacio de fosa posterior, silla turca o
seno cavernoso
•Pacientes con cefalea tusígena para
descartar malformación de Chiari tipo I
•Presencia de hipertensión intracraneal
con TAC normal
•Sospecha de cefalea por hipotensión
licuoral
•Sospecha de infarto migrañoso
Indicaciones de punción lumbar
•
•
•
Sospecha de HSA con TC normal.
Sospecha de meningitis o encefalitis.
Medición de presión de LCR en
pseudotumor cerebrii o hipotensión
licuoral.
Recomendaciones grupo de
estudio de cefalea. SEN 1998
CEFALEAS
SECUNDARIAS
5.-A trauma de cráneo y/o cuello
6.-A desórdenes vasculares craneales o
cervicales
7.-A desorden intracraneal no vascular
8.-A sustancias o a su supresión
9.-A infección
10.-A desórdenes de la hemostasia
11.-Cefaleas o dolor facial atribuidos a
desórdenes del cráneo, cuello, ojos, oídos,
nariz, senos paranasales, dientes, boca, u
otras estructuras faciales o craneales
12.-Cefaleas atribuidas a desórdenes
5) Cefalea post-traumatismo
craneal
•Cefalea generalizada, focalizada en el área
traumática, continua y casi diaria. Se agrava
con la concentración
•Aparece en los primeros 14 días después del
traumatismo
•Poca respuesta a analgésicos. Puede durar
varios años (cronica>3m)
•Forma parte del Sindrome post TEC integrado
por deficit de concentracion,memoria, vertigo,
transt. afectivos,etc
•TRATAMIENTO : AMITRIPTILINA al acostarse
ARTERITIS DE LA TEMPORAL
•
•
•
•
•
•
•
Puede comportarse de forma aguda o crónica
Mayores de 65 años
Comienzo paulatino, pero continuo hasta hacerse tan
intenso que impide el sueño
Claudicación mandibular o polimialgia escapular
EXPLORACIÓN:
• Disminución o desaparición el pulso en la arteria
temporal unilateral.
• Engrosamiento a la palpación que puede ser dolorosa
• Amaurosis fugaz o permanente homolateral
DIAGNOSTICO: VSG elevada
TRATAMIENTO: ( iniciar si clínica sugerente)
PREDNISONA
SINDROME DE HIPERTENSION
INTRACRANEAL
• Cefalea holocraneana, no pulsátil, que puede
ser aguda o crónica progresiva (intermitente al
comienzo)
• De predominio matutino, despierta al paciente.
Posteriormente continua y progresiva.
• Se acompaña de vómitos, precedidos o no de
nauseas
• Alteraciones del comportamiento
• EXPLORACIÓN
• Edema de papila y signos de focalidad neurológica
Hematoma subdural
•Muchas veces
traumatismos banales
•Sospecharlo en
pacientes ancianos si
TCE previo
•Cefalea, confusión,
trastorno de la marcha o
signos focales.
•Tratamiento quirúrgico.
Neoplasias benignas
•Mujer 68 años
•Cuadro depresivo de
3 meses de evolución
•Incontinencia de
esfínteres
•Cefalea que le
despierta
•Examen normal
Meningioma frontal derecho
Neoplasias malignas
•Varón 42 años
•Cefalea intensa
hemicraneal izquierda
que aumenta con el
Valsalva
•Torpeza en MSD
Astrocitoma grado IV
CEFALEAS
+SINDROME MENINGEO
• Aparición brusca y sin fiebre :HSA
• Más frecuente en hipertensos
• Intensidad severa ( el dolor de cabeza más intenso
presentado nunca )
• Frecuentemente durante o después del ejercicio
• EXPLORACIÓN
• Signos meníngeos ( pueden tardar 6 - 12 h)
• Alteración del nivel de conciencia
• Ante sospecha es obligado hacer TAC
• Tratamiento quirúrgico
• Aparición menos brusca y con fiebre :
MENINGITIS
Meningitis y encefalitis
• Sospecha en paciente con cefalea que
presenta fiebre, confusión y signos
meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y
Brudzinski).
• Encefalitis signos focales (afasia y
convulsiones en encefalitis herpética)
• Realización de TC craneal y/o FO (edema
papila). Previos a la punción lumbar.
• Estudio LCR:
• Presión de salida
• Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y
PCR herpes si sospecha encefalitis
herpética.
CEFALEA “EN ESTALLIDO”
O “EN TRUENO”
THUNDERCLAP HEADACHE
4.6 Cefalea primaria en trueno
•
•
•
•
•
•
A.Cefalea severa satisfaciendo los criterios B y C
B. Las 2 características siguientes:
1. inicio repentino, alcanzando intensidad
máxima en < 1 minuto
2. que dura de 1 h a 10 d
C. No se repite regularmente en las semanas o
meses subsecuentes.
D. No es atribuible a otro desorden
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
- HSA (Rotura aneurismática o no).
- Expansión o trombosis aneurismática
- Hematoma Cerebral (cabeza N. Caudado), HSD
- Trombosis Venosa Cerebral
- Apoplejía pituitaria
- Disección arterial
- Crisis hipertensiva
- Cefalea sexual, por tos o ejercicio
- Cefalea por sinusitis aguda
- Hipotensión Intracraneal espontánea
- Cefalea en estallido Idiopática (Thunderclap
Headache)
DIAG. DIFERENCIAL: HSA
•
•
•
Consultas por cefalea en Urgencias= 1-4% HSA
Cefalea en estallido = 12% HSA
Cefalea en estallido + examen alterado = 25% HSA
6.2.2 Cefalea atribuida a la
hemorragia subaracnoidea
•
•
•
•
A. Cefalea severa de origen de inicio brusco
satisfaciendo los criterios C y D
B. Evidencias por Neuroimagen (CT o RNM T2 o
Flair) o estudio del LCR de hemorragia
subaracnoidea no traumática con o sin otros
signos.
C. la cefalea se desarrolla simultáneamente con
la hemorragia
D. Resolución de la cefalea en el plazo de 1
mes
HSA : etiología
•
•
•
•
•
•
•
•
ruptura aneurismática (80%)
MAV (5%)
Hemorragia perimesencefálica (10%)
disección arterial intracraneal
vasculitis
angiopatía amiloide
diátesis hemorrágica
drogas ilícitas (cocaína, anfetaminas).
HSA
•
•
•
•
•
•
•
estudios autópsicos :prevalencia de aneurismas 5%
predominio femenino 1,6/1
incidencia anual de HSA por rotura aneurismática varía
de 6-16/100.000. Predomina a los 40-60a
la mayoría no se rompen durante la vida del sujeto.
La HSA secundaria a la rotura de un aneurisma es un
cuadro grave.
Un 12 % morirá antes de recibir atención médica.
Un 40 % morirá dentro del mes luego del evento.
De los sobrevivientes 1/3 o más quedará con déficit
neurológico severo.
CLÍNICA
Formas atípicas
• Cefalea uni o bilateral, intensísima (20- 74%)
• precedida en 10 a 50% en los días a semanas
previos por una cefalea inusual, severa, súbita
de menor duración (cefalea centinela)
• Nauseas , vómitos (77%), lipotimia (53%) o
deterioro vigilia.
• Signos : rigidez nuca (35%), hipertermia,
hemorragias retinianas, crisis epilépticas, S.
focal neurológico, alteraciones ECG (91%)
Formas atípicas
•
•
•
Casi la mitad de los pacientes pueden sufrir
episodios de sangrados menores que se
manifestaran de formas atípicas, como
presentarse sin cefalea o con cefalea de leve
intensidad con resolución espontánea o con
analgésicos comunes, sin relación con el
esfuerzo, durante el sueño.
A veces estos pacientes presentan fiebre, y
son diagnosticados erróneamente de encefalitis
o meningitis. O no presentan rigidez nuca.
Pueden luego de unos días estar confusos
quejarse de dolor cervical o lumbar.
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
• TAC: Es el primer estudio a realizar luego de una cefalea en
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
estallido.
La Sensibilidad decrece con el tiempo de realización de la TAC.
0-12 hs. 98-100%
12-24 hs. 93%
día 2 86%
día 3 76-80%
día 5 58-70%
1 semana 50%
2 semanas 30%
Depende del volumen de sangrado, si es menor disminuye
aún más.
En caso de pacientes con anemia (Hb < 10gr/l) la sangre en la
TAC puede ser isodensa.
HSA
Complicaciones
•Mujer de 42
años
Infartos por
vasoespasmo
•Cefalea
brusca occipital
•Coma
progresivo
Hidrocefalia
obstructiva
HSA polígono de
Willis
Punción Lumbar:





cefalea en estallido luego de una TAC normal se debe
realizar una PL (2 % tienen HSA en el D1)
aumento de la presión de apertura : carece de la
sensibilidad y especificidad suficiente, pero permite
diferenciar la HSA de PL traumática.
conteo en tres tubos: S 80% y Esp. 56% por lo que
no es útil.
Presencia de glóbulos rojos crenados: útil si el
procesamiento del LCR en inmediato.
Xantocromía y espectrofotometría: oxyHB se observa
en casos de HSA o de PL traumática, metaHB y la
bilirrubina son específicas de HSA (S 100% 12h-D15)
RNM y AngioRNM de vasos
intracraneanos:
• No invasivo. Sin complicaciones. RMN superior a TAC
luego del D3 (sangrado)
• Sensibilidad 69-100%. Especificidad 75-100%
• Detecta aneurismas de tamaño mayor a 2 – 3 mm
(estudios retrospectivos) y de 5 mm (estudios
prospectivos).
• Sensibilidad de 95% en aneurismas > 6mm.
• Permite detectar vasoespasmo.
• Supera a la Angiografía digital para demostrar la
presencia de trombosis aneurismática.
AngioTAC:
•
•
•
•
•
No invasivo. Utiliza contraste iodado.
Sensibilidad 85-98%.
Especificidad similar a angioRNM.
Detecta aneurismas de tamaño mayor a 3 mm.
Permite apreciar con mayor detalle las relaciones del
aneurisma con el hueso para el posterior abordaje.
• Se puede aplicar en pacientes con prótesis metálicas o
marcapasos.
• Bajo riesgo de reacciones alérgicas y daño renal.
Angiografía Digital:






Es el gold standard para el diagnóstico de los
aneurismas.
Es invasivo.
Incidencia de complicaciones de 0.5-1%.
Requiere internación. Mayor costo.
Utiliza contraste iodado. Riesgo mínimo de
reacciones alérgicas y daño renal.
Permite detectar la presencia de vasoespasmo
CAUSAS DE ERROR EN EL
DIAGNÓSTICO DE HSA (EDLOW)
•
•
•
•
No consideración de la variabilidad de la presentación
clínica
No considerar las limitaciones de la TAC (8% falsos (-)
, 3% el D1)
Interpretación deficiente de la PL (no medición de
presión de apertura, no determinación de la bilirrubina
por espectrofotometría)
trabajo retrospectivo japonés 562 pacientes que se
presentaron con cefalea en estallido con examen, TAC
y LCR normal en quienes se detectó la presencia de
aneurismas en 52 pacientes (9.3%) y en 8 (1.4%) de
los 46 que fueron operados encontraron signos de
sangrado menor.
Cefalea en estallido con examen
neurológico, TAC y LCR
negativos
•
•
•
es una recomendación tipo C no continuar con
estudios En casos con dudas diagnósticas o
estudiados en forma tardía podrían estar
indicados
Otros postulan debe realizarse RNM y angio
RMN siempre (algunos DD de la cefalea en
trueno no serian excluidos de lo contrario)
No es recomendable en todo caso realizar
estudios invasivos
DD no excluidos
•
•
•
•
•
•
RNM, RMA
Aneurismas intactos
Trombosis venosa cerebral (25% TAC -)
Disección arterial : requiere RNM y RMA
Hipotensión intracraneal espontánea (anomalía
estructural en RNM )
MAV, angiomas venosos
Apoplejía pituitaria (infarto o hematoma)
Trombosis de senos venosos
•
•
•
•
•
•
Cefalea con signos de hipertensión
endocraneal  confusión, crisis o signos
focales.
Factores predisponentes protrombóticos
(puerperio, ACO...)
Fondo de ojo
Infartos hemorrágicos no territoriales
Signo del delta vacío (TC con contraste)
Tratamiento anticoagulante ante
sospecha (Heparina sódica)
Trombosis de senos venosos
Trombosis de seno
longitudinal superior
Trombosis de seno lateral
izquierdo
Sin embargo aunque
se hagan las cosas
bien siempre hay
riesgo de error.
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