PAAST
A.L.A.R.
Reducción de los Accidentes de
Aproximación y Aterrizaje
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Presentación para Tripulaciones
Factores asociados a Procedimientos,
CRM y Adiestramiento
PAAST
• 74% Pobre toma de decisiones de la tripulación
• 72% No apego a los procedimientos (inadvertido)
• 63% Falla en
coordinación)
el
CRM
(verificación
cruzada
• 47% Procedimientos incorrectos o inadecuados
• 46% Fallas en la Dirección de la compañía
• 40% No apego a los procedimientos (deliberado)
• 37% Adiestramiento inadecuado
/
PAAST
Factores Asociados a la
Conciencia Situacional
• 51% Falta de conciencia de posición
• 29% No-instalación de equipo de seguridad
disponible al momento
• 13.2% Acción
equivocado
en
control
o
instrumento
Factores Asociados a Aproximaciones
Inestables e Idas al Aire
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• 42% involucró “Presuritis”
• 36% Lento y/o bajo en la aproximación
• 30% Rápído y/o alto en la aproximación
• Sólo el 17% de todas las tripulaciones inició
una ida al aire
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Factores asociados a las
Comunicaciones
• 33% de los casos recibió instrucciones,
servicios o asesoramientos inadecuados
de CTA
Factores Asociados a Infraestructura en
las Áreas Terminales
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• 21% Falta de ayudas terrestres
• 12% Falta de equipo de CTA (TAR, MSAW, Etc)
• 5 veces mayor riesgo en aproximaciones de no
precisión (NPA) que de precisión (PA)
• 3 veces mayor riesgo con ausencia de radar de
aproximación (TAR)
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Factores Asociados al Medio
Ambiente
• 59% Poca visibilidad
• 21% Desorientación o ilusiones ópticas
• 18% Condición de la pista
– 73% Salidas de la pista en pistas contaminadas
• 37%
Otros
factores
precipitación y viento
meteorológicos
-
Algo Para Pensar..
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Analizando incidentes y accidentes de
operaciones de dos pilotos, se encontró que:
El Capitán era el Piloto Volando en el
74% de los eventos
Conclusiones Adicionales (1)
PAAST
• Dirección de la empresa
operaciones de vuelo
en
las
–
Pobre cultura de seguridad
–
Planeación y procedimientos inadecuados
–
Procedimientos estándar de operación (SOP´s)
inadecuados
–
Adiestramiento a tripulaciones inadecuado
–
Falta de equipo de seguridad
Conclusiones Adicionales (2)
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• Autoridades Reguladoras
–
Regulación Inadecuada
–
Auditoría y vigilancia inadecuadas
• Investigación de Accidentes/Incidentes
–
No cumplimiento con el Anexo 13 en algunos
estados OACI
–
Dificultades para el acceso a la información
–
FDR/CVR ausente en casi 60% de los casos
Recomendación 1
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1.
El Establecimiento y Adherencia de unos Procedimientos
Estándar de Operación (SOPs), y los procesos de
Administración de Recursos de Tripulación (CRM),
incrementan la seguridad de la aproximación y el aterrizaje.
Recomendación 1
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• Los estados deberán ordenar y los operadores deberán
desarrollar SOPs para las fases de Aproximación y
Aterrizaje.
• Los operadores deberán desarrollar unos SOPs
prácticos y aplicables involucrando a los tripulantes en
su evaluacíon.
• Los operadores deberán implementar evaluaciones
rutinarias a los SOPs para determinar cambios.
• Los operadores deberán educar y entrenar a los
tripulantes en los SOPs.
• Los
operadores
deberán
implementar
SOPs
relacionados con el uso de los sisteman automáticos
en las fases de Aproximación y Aterrizaje.
Recomendación 2
PAAST
Suba a220, curso
310, Intercepte el
radial 120 a
4millas y allí vire a
al patrón para....
2.
Mejorar la comunicación y el mutuo entendimiento entre el
personal del control de tráfico aéreo y las tripulaciones, del
medio operacional de cada uno, incrementan la seguridad
de la aproximación y el aterrizaje.
Recomendación 2
PAAST
• El CRM deberá ser ampliado y difundido para
obtener una mejor interfase entre los
tripulantes y los controladores de tráfico aéreo.
• Promover en conocimiento del medio
operacional de cada uno, diminuirá el riesgo de
los ALAs.
Recomendación 3
PAAST
3.
Las aproximaciones desestabilizadas y apresuradas
contribuyen a los ALAs. Los operadores deberán definir en
su manual de operaciones de vuelo, los parámetros de una
aproximación estabilizada.
Recomendación 3
PAAST
Los parámetros definidos para una aproximación
estabilizada deberán incluir por lo menos:
• Ruta de vuelo deseada
• Velocidad
• Ajuste de potencia
• Rata de descenso
• Configuración
• Y alerta de la tripulación.
Recomendación 3
PAAST
Las aeronaves
deberán estar
estabilizadas a:
1000 pies en IMC, y
a 500 pies en VMC
Recomendación 3
PAAST
La aproximación se considera estable si:
1.
La aeronave se encuentra en la trayectoria de vuelo
correcta
2.
Solo se requieren pequeños cambios de rumbo y
actitud para mantener la trayectoria
3.
La velocidad no es mayor a Vref + 20 KIAS y no
menor a Vref
4.
La aeronave se encuentra en la configuración
adecuada de aterrizaje (o configuración de
aproximación si es el caso)
Recomendación 3
PAAST
5.
El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM
máximo; si la aproximación requiere un régimen
superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un
comentario o briefing especial
6.
El ajuste de empuje es el adecuado para la
configuración y no menor al mínimo definido por el
manual de vuelo de la aeronave para la aproximación
7.
Todos los comentarios y listas han sido efectuados
Recomendación 4
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No Estabilizado,..
Sobrepaso!!
4.
La falla en reconocer la necesidad y ejecutar una ida al aire
(sobrepaso) cuando es apropiado, es una causa mayor de
los ALAs.
Recomendación 4
PAAST
• Los operadores deberán definir los criterios de
una aproximación estabilizada en el AOM/QRH
• La política del operador deberá establecer que
un sobrepaso o ida al aire se requiere si el
avión está desestabilizado durante la
aproximación
• Los procedimientos para aproximaciones de
No-Precisión con Ángulo Constante (CANPA),
deberán implementarse en todo el mundo
Recomendación 4
PAAST
Algunos
Aeropuertos y
Aproximaciones
requerirán de
Briefings
especiales para
conducir
operaciones de
Aproximación y
Aterrizaje
Recomendación 4
PAAST
Los operadores deberán
establecer y apoyar una política
NO PUNITIVA cuando sea
efectuado un Sobrepaso o una
Aproximación Frustrada
Recomendación 5
PAAST
5.
El riesgo de ALAs es mayor cuando se conducen operaciones en
condiciones de baja iluminación, baja visibilidad, la posibilidad de
ilusiones ópticas y pista húmeda o contaminada.
Recomendación 5
PAAST
• Se deberá hacer un uso táctico de una herramienta o
lista de chequeo que permita identificar los riesgos
asociados y ejecutar los procedimientos apropiados
durante una aproximación.
• Los operadores deberán desarrollar procedimientos
que ayuden a los tripulantes a planear y controlar una
rata y un ángulo apropiados de descenso durante las
aproximaciones.
• Los operadores deberán desarrollar políticas que
requieran el uso de todas las ayudas posibles de
navegación para cada aproximación.
Recomendación 6
PAAST
IF
FAF
MAP
250’
500’
1000’
IAF
6.
El uso del radio altímetro, es una herramienta efectiva para
prevenir los ALAs.
Recomendación 6
PAAST
• Son necesarias herramientas educativas que
mejoren la conciencia del uso del Radio
Altímetro en los tripulantes, así como su
operación y beneficios.
• Las compañias deberán establecer que el
Radio Altímetro está para ser usado, y que
procedimientos específicos se deben seguir.
• Los fabricantes deberán diseñar Radio
Altímetros que emitan Call Outs en los idiomas
nativos de los operadores.
Recomendación 7
PAAST
Vuelo 00, Proceda a
Centro (POP) via
(SNAP,BUZZ,BUZZ)
Que?? Torre, por
favor repita, Tengo
mucha estatica !!!
No se Ch...ue, (POP),
alejado del otro avion!!
7.
Cuando el piloto en comando (PIC) es el piloto volando el avión
(PF),y el ambiente operacional es complejo, el perfil de la tarea y la
carga de trabajo reducen la eficiencia en la administración del
vuelo y la capacidad de toma de decisiones del PF en las
operaciones de la aproximación y el aterrizaje.
Recomendación 7
PAAST
• Deberá haber una política clara en los
Manuales de los operadores al respecto
del rol del piloto en comando en
situaciones de vuelo complejas y
exigentes.
• El entrenemiento deberá enfatizar en la
transferencia del control del avión en
estos casos
Recomendación 8
PAAST
40
35
35
Eventos
30
25
20
25
21
15
10
Excessive Bank 100 ft
AGL 500 ft AAL
Excesive VVI Below
1000' AFE
32
15
9
8
5
10
13
11
9
11
9
7
5
8
4
3
7
4
2
0
Mar
8.
Abr
May
Jun
Jul
Sep
Oct
Nov
Dic
5
Ene
Feb
El monitoreo en vuelo de los parámetros de la tripulación y el
avión (ej. Programa de aseguramiento de la calidad de las
operaciones de vuelo FOQA), identifican las tendencias de
desempeño que los operadores pueden usar para mejorar la
calidad de sus operaciones de aproximación y aterrizaje. La
mejora en el desempeño solo será el resultado de un manejo
cuidadoso y sin identidad de los datos.
Recomendación 8
PAAST
• El FOQA deberá ser implementado junto con
programas
de
intercambio
global
de
información aeronáutica.
• Ejemplos de los beneficios de seguridad y
reducción de costos obtenidos del uso del
FOQA, deberán ser difundidos extensivamente.
• Se deberá desarrollar un proceso para
involucrar a los operadores regionales y
corporativos en los programas FOQA.
Recomendación 9
PAAST
\\
9.
El intercambio global de la información aeronáutica
disminuye el riesgo de ALAs.
Recomendación 9
PAAST
• Una fraseología global aeronáutica estandarizada
deberá ser usada por tripulantes y controladores de
tráfico aéreo.
• El FOQA y los programas de intercambio de
información deberán ser implementados en todo el
mundo.
• La No Identificación de las fuentes de información
aeronáutica, deberá ser un requerimiento fundamental.
• La información al público sobre la importancia del
intercambio de información deberá ser coordinado de
una manera profesional y responsable.
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PAAST
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