PROTOCOLIZACION DE
TECNICAS DE AHORRO
DE SANGRE
Dr.Oscar Diaz
Servicio de Anestesia, Reanimación Y Tratamiento del Dolor.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
GRUPO DE AHORRO DE SANGRE
¿ pero como ?
¿ tenemos un problema ?
Somos uno de los hospitales de la
Comunidad Valenciana que mas
hemoderivados consume.
COMPARACIÓN DE CONSUMO DE
HEMODERIVADOS
14000
U DE CH
12000
10000
CHGUV
8000
HCUV
6000
PESET
4000
2000
0
2000 2001 2002 2003
Año
CH
PFC
PPl
2000
9541
1512
758
2001
10001
1643
642
2002
11419
1882
748
2003
12103
2118
868
MAXIMAS EN MEDICINA
TRANSFUSIONAL
• La mejor transfusion es la que no se
transfunde. Politica restrictiva en el uso de
hemoderivados elaborando protocolos de
manejo transfusional perioperatorio.
• La sangre mas segura es la propia, incentivar
la autotransfusion en las cirugias con un
índice de transfusion tan alto que el paciente
no puede ser su propio banco
• Si pese a todo nos han de transfundir hacer la
sangre alogenica lo mas segura posible con
selección de donantes, ac.nucleico, recambio
rapido…
¿ es realmente necesario ser tan
meticuloso con la sangre ?
• Es un bien escaso
• No esta exenta de riesgos:
- error humano
- contaminación bacteriana
- transmisión de enfermedades virales y
zoonosis
- riesgos inmunologicos agudos
- inmunomodulación
- envejecimiento de la sangre
transfundida.
COMITE HEMOVIGILANCIA 04/05
• Donaciones anuales necesarias en la
Comunidad Valenciana 230.000
• Donaciones anuales actuales 180.000
• Deficit aproximado 50.000 donaciones
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA
TRANSFUSION
•
•
•
•
•
DE ORIGEN INMUNOLOGICO
Reaccion hemolitica aguda
Reaccion febril no hemolitica
Reaccion alergica
TRALI- Lesion pulmonar aguda asociada a transfusion
Aloinmunizacion con destruccion plaquetar
•
•
•
•
DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO
Contaminacion bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Reacciones hipotensivas
Hemolisis no inmune
COMPLICACIONES RETARDADAS DE LA
TRANSFUSION
•
•
•
•
DE ORIGEN INMUNOLOGICO
Reaccion hemolitica retardada
Aloinmunizacion frente e antigenos eritrocitarios,
plaquetarios, leucocitarios o proteinas plasmaticas
Enfermedad injerto contra huesped
Inmunomodulacion
DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO
• Transmision de agentes infecciosos
• Hemosiderosis postransfusional
¿ QUE PODEMOS HACER ?
EVITAR QUE LLEGUEN PACIENTES
A QUIROFANO CON HB < 13g/dl
CUALQUIER ESTRATEGIA DE
AHORRO DE
HEMODERIVADOS ES MEJOR
QUE NO HACER NADA
¿ QUE PODEMOS HACER ?
•
•
•
•
•
Medidas clinicas generales
Medidas anestesicas
Medidas farmacologicas
Medidas quirurgicas
Tecnicas de ahorro de sangre
MEDIDAS CLINICAS GENERALES
•
•
•
•
•
Trigger transfusional:
Raramente si Hb >10 mg/dl
Casi siempre si es Hb < 6 mg/dl
Hb: entre 6 y 10 mg/ dl  Juicio clínico
Indicaciones para sangre autóloga
¿ más liberales ?
• Exposición mínima eficaz ( 1CH-1g/dl )
MEDIDAS ANESTESICAS
•
•
•
•
•
Adecuado posicionamiento del paciente
Mantenimiento de la normotermia
Reposición óptima de la volemia
Ventilación hiperoxica
Tto de factores desencadenantes SRIS como
dolor, taquicardia, HTA, acidosis…
• Hipotension controlada
• Correcto manejo de fármacos que modifican
la hemostasia
• Técnica regional mejor que general
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
• Aprotinina(Trasylol®) : antifibrinolitico
indicaciones en cirugia cardiaca alto riesgo
sangrado. Eficacia dudosa en cirugia hepatica y
ortopedica
• Desmopresina (Minurin®): ↑ niveles factor
VIII, dosis de 0´3 µg/kg, indicado en hemofilia A
y enfermedad de Von Willebrand, uremia y
cirrosis, uso controvertido en pacientes en tto
con AAS y como profilaxis del sangrado en
cirugia cardiaca, ortopedia y vascular
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
• EACA: analogo de la lisina, antifibrinolitico dosis
inicial de 10g seguidas de perfusion 1g/h. Uso
potencial en cirugia urologica de tracto urinario
inferior.
• Acido tranexamico 6-10 veces mas potente
que EACA , dosis 10 mg/kg uso potencial en
cirugia cardiaca y ortopedia
• Factor VIIra ( Novoseven®) :activador directo
de la coagulación dosis 40-90µg/kg, indicado en
hemofilicos con anticuerpos inhibidores. Uso
potencial en sangrados incoercibles.
• Prohemostaticos topicos
MEDIDAS QUIRURGICAS
• Optimizacion del tiempo quirurgico:
adecuada selección previa del material,
evitar tiempos muertos innecesarios,
depurada técnica quirúrgica , personal
entrenado…
• Hemostasia quirúrgica cuidadosa
• Uso racional isquemia
• Cirugia minimamente invasiva
TECNICAS DE AHORRO
HEMODERIVADOS
•
•
•
•
•
•
Hemodilucion normovolemica aguda
Donacion autologa preoperatoria
Recuperacion intraoperatoria
Recuperacion postoperatoria
Estimulacion con eritropoyetina
Ferroterapia endovenosa
HEMODILUCION NORMOVOLÉMICA
AGUDA
• Consiste en la extraccion de sangre
completa manteniendo el volumen circulante
con liquido acelular( cristaloides o coloides )
para ser reinfundida posteriormente cuando
la hemorragia quirúrgica este controlada.
• La sangre se recolecta en bolsas especiales
con anticoagulante CFDA ( citrato-fosfatodextrosa-adenosina) y se reinfunden en
orden inverso a la recoleccion.
HEMODILUCION NORMOVOLÉMICA
AGUDA
•
•
•
•
•
•
•
Contraindicaciones medicas:
Arteriopatia coronaria grave
Valvulopatia grave o moderada
Insuficiencia cardiaca congestiva
Trastornos de la coagulación
Anemia previa
Insuficiencia respiratoria
HEMODILUCION NORMOVOLÉMICA
AGUDA
• Indicaciones:pacientes con Hb previa mayor de
12g/dl y con perdidas intraoperatorias estimadas
superiores a 1000-1500cc.
• Técnica sencilla y barata pero que requiere hb
preoperatorias altas, pacientes que toleren hb
bajas( 5-8 g/dl ) y cirugias con gran perdida
hematica.
• Existe controversia en cuanto a la validez del
procedimiento por la falta de estudios
prospectivos controlados.
DONACION AUTOLOGA
PREOPERATORIA
•
•
•
•
•
VENTAJAS:
Elimina el riesgo de transmision viral,
reacciones transfusionales inmunologicas e
inmunomodulacion
Estimula eritropoyesis
Asegura soporte hemoterapico en pacientes
con fenotipos infrecuentes ( Bombay, Rh-null…)
Mejora los parametros homeorreologicos
Reduce la estancia hospitalaria
DONACION AUTOLOGA
PREOPERATORIA
•
•
•
•
•
•
DESVENTAJAS :
No evita la contaminacion bacteriana
Incompatibilidad ABO por error humano
Sobretransfusion
Riesgo de anemizacion preoperatoria
Intolerancia a la donacion
Coste-efectividad dudosa si la cirugia no
tiene un índice transfusional > 50%
DONACION AUTOLOGA
PREOPERATORIA
CONTRAINDICACIONES :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hb < 11 g/dl
Serologia positiva HIV, VHC,VHB…
Angina inestable
IAM o ACV seis meses previos
Estenosis aortica grave
Epilepsia
HTA grave o incontrolada
Deficit de Fe, ac folico o vit B12
Insuficiencia respiratoria grave
Bacteriemia o situacion susceptible de producirla
Procesos infecciosos agudos ( gripe, diarrea…) suponen un
aplazamiento de las donaciones hasta su resolucion
• Dificultad de puncion venosa o criterios logisticos
RECUPERACION INTRAOPERATORIA
• Actualmente la recuperacion intraoperatoria
exige siempre el lavado de la sangre, no es
suficiente con la filtracion.
• Existen dos recuperadores que permiten
continuar su uso en el postoperatorio:
• Cell Saver®5 : para cirugia cardiovascular
y cirugia de transplantes
• OrthoPat® : diseñado especificamente
para cirugia ortopedica y traumatologia
RECUPERACION INTRAOPERATORIA
• OrthoPat® : recuperador perioperatorio
de lavado diseñado especificamente para
COT pero util en cirugia de urgencia y
cirugia infantil.
RECUPERACION INTRAOPERATORIA
INDICACIONES
CIRUGIAS ELECTIVAS (sangrado estimado > 1000cc)
- Ortopedia ( rodilla, cadera , raquis )
- Cardiaca, vascular ( aorta ) y toracica.
- Transplante hepatico
- Urologia, neurocirugia o ginecologia
CIRUGIA URGENTE: Traumatismos severos, lesiones
grandes vasos, organos internos…
OTROS : pacientes con objeciones religiosas, grupos
sanguineos infrecuentes, incompatibilidades,aporte
limitado de sangre homologa
RECUPERACION INTRAOPERATORIA
•
•
•
•
•
CONTRAINDICACIONES
Absolutas :
Anemia de celulas falciformes
Aspiracion de liquido ascitico
Aspiracion de liquido amniotico
Relativas
Contaminacion bacteriana
Presencia de celulas malignas.
RECUPERACION POSTOPERATORIA
• Pueden ser sistemas de lavado ( Cell
Saver®5 u OrthoPat® ) o sistemas de filtrado
( Stryker® )
• Presion de aspiracion < 100 mm Hg para
evitar hemolisis, la sangre aspirada pasa un
primer filtro de 170-260µg, no se añade
anticoagulante, reinfusion a traves de filtro
de 20-40µg o filtro desleucotizador, tiempo
de recogida < 6h para evitar contaminacion
bacteriana, no retransfundir mas de 1500 cc.
RECUPERACION POSTOPERATORIA
•
•
•
•
•
•
•
•
CONTRAINDICACIONES:
Insuficiencia renal
Funcion hepatica alterada
Trastornos de la coagulación
Agentes hemostaticos locales
Irrigacion del campo con soluciones
inadecuadas ( antisepticos, atb topicos…)
Pacientes seropositivos
Negativa del paciente a la técnica
Patologia septica o neoplasica
ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
• Factor de crecimiento hematopoyético
que se comporta como una hormona
• Producida por las células peritubulares
intersticiales del riñón (90%) y en el
hígado (10%)
• Es el factor regulador de la eritropoyesis
por excelencia
• Su síntesis depende directamente de la
hipoxia
ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
Hipoxia o  masa eritrocitaria
Sensor de oxígeno renal
Células intersticiales
peritubulares del riñón
Incremento de la hemoglobina
Síntesis de
Eritropoyetina
Incremento de la masa
eritrocitaria
Células progenitoras
eritroides de la
médula ósea
ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
INDICACIONES EN FICHA TÉCNICA
• Cirugia mayor ortopedica electiva con Hb
preoperatoria entre 10 – 13 g/dl para quienes no este
disponible un programa de predonacion de sangre
autologa y en los que se espera una perdida de sangre
moderada ( 900-1800 ml).
ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
INDICACIONES FUERA DE FICHA TÉCNICA- USO
COMPASIVO
• Cirugia mayor/oncologica con un elevado riesgo
transfusional que se asocia frecuentemente a
anemia de trastornos cronicos
• Pacientes con Hb>13g/dl y un elevado riesgo
transfusional
• Pacientes con serologia positiva HIV, hepatitis B, C
• Testigos de Jehova
ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
CONTRAINDICACIONES:
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipersensibilidad a la EPO
Antecedentes/riesgo de enfermedad tromboembolica
Hipertension arterial no controlada
Pacientes con coronariopatia, arteriopatia periferica, isquemia
carotidea o cerebrovascular grave, incluidos los IAM/ACV recientes.
Imposibilidad para recibir profilaxis tromboembolica
Precaucion si antecedentes de crisis convulsivas o insuficiencia
hepatica crónica y si cifra de Hb basal superior a 13 g/dl
No recomendada en embarazo y lactancia
Pacientes con aplasia de celulas rojas
ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
Pauta clásica de EPREX® en DAP.
• Se administran 600UI/kg/2 veces por semana,
durante tres semanas( 6 viales de 40.000UI para
pacientes de 60-80kg).Una de las dosis semanales
se administrara inmediatamente despues de la
donacion en el propio Banco de Sangre.
• Hay una pauta parcial en la que solo se usa EPO
como rescate si la HB <12g/dl durante el programa
de autodonacion, se ha de administrar un minimo de
10 dias antes de la intervencion, 600UI/kg/2 veces
por semana/3-4 dosis
• En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl
se interrumpirá el tratamiento con EPREX
Pauta clásica de EPREX® en DAP
ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
Pauta clásica de EPREX® en pericirugia
• Se administran 600UI/kg semanales los dias -21, -14, -7 y
0(dia de la intervencion). Via subcutanea. En pacientes
de 60-80 kg de peso 1 vial de 40.000UI/semana.
• Indicada en cirugia con alto riesgo de transfusion con el
objetivo de conseguir una Hb preoperatoria 13-15 g/dl y
siempre asociada a soporte nutricional con Fe oral/ev, vit
B12 y ac folico.
• En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl se
interrumpirá el tratamiento con EPREX
Pauta clásica de EPREX® en pericirugia
Día -21
Día -14
Día -7
Día de la cirugía
40.000 UI
40.000 UI
40.000 UI
40.000 UI
Una inyección subcutánea de 40.000 UI, los días -21, -14, y -7
previos a la cirugía, y una el día de la intervención
• 40.000 UI una vez por semana
• Complementar con hierro oral, vit B12 y ac folico
ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
Pauta rapida de Eprex® en pericirugia
• Indicada en cirugias que no se pueden retrasar
como cirugia oncologica o cirugia mayor no
demorable, por el esfuerzo que le exige a la medula
osea y la alta asociacion de ATC se suplementara
con Venofer® 100mg/ev lento 30-60 min con cada
dosis de EPO y vit B12/ac folico oral.
Día
-10
1 vial
40.000
Día
-8
1 vial
40.000
Día
-6
1 vial
40.000
Día
-4
1 vial
40.000
Día
-2
1 vial
40.000
Día
0
1 vial
40.000
Día
+2
1 vial
40.000
En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a
15 g/dl se interrumpirá el tratamiento con EPREX
ESTIMULACION CON ERITROPOYETINA
Pauta de Eprex® a dosis bajas
• Indicada en pacientes hipertensos o con problemas
cardiovasculares que necesiten un incremento mas
moderado y progresivo de la masa eritrocitaria.
• 150-300UI/kg/dia o dias alternos, ajustando la dosis
con viales de 10.000 UI. A lo largo de 2-5 semanas.
• Suspender el tto si TA sistolica > 170mm Hg o si TA
diastolica >95 mmHg.
• En caso que la cifra de Hb sea mayor o igual a15 g/dl
se interrumpirá el tratamiento con EPREX
HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
• El deficit de hierro esta presente con
frecuencia en la necesidad de
transfusion perioperatoria.
• El hierro es esencial para la
eritropoyesis y la sintesis de Hb.
HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
ETIOLOGIA DE LA ANEMIA PERIQUIRURGICA
• Anemia ferropenica, frec asociada a hemorragias,
malabsorcion
• Anemia de los trastornos cronicos ( ATC ) se produce
en procesos inflamatorios, cancer e infecciones, se
debe a produccion inadecuada de EPO y mala
utilizacion del Fe mediada por citocinas y reactantes
fase aguda (Hepcidina)
• Anemia relacionada con episodios agudos (AREA) se
observa en pacientes sometidos a cirugia, con sepsis o
en estado critico mediada tambien por citocinas y
hepcidina a lo que se añade la hemorragia quirúrgica,
hemolisis( prot valvulares, sepsis) IRA con bloqueo en
la produccion de EPO…
HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
DEFICIT FUNCIONAL DE HIERRO
• Es un fallo en la liberacion rapida de Fe
de los depositos para atender las
demandas maximas de este en la
eritropoyesis pese a presentar unos
depositos de Fe adecuados.
• Mediado por la Hepcidina, que bloquea
el uso de Fe por la medula osea
HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
• La ferroterapia esta indicada cuando el
balance de Fe es negativo y se detecta
deficit en los depositos o anemia
ferropenica, tambien de forma preventiva
en situaciones de consumo (estimulacion
de la eritropoyesis, gestacion..) y en el
deficit funcional de Fe.
HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
• Hierro oral: Tardyferon®, Ferrogradumet®
• Dosis de 200 mg de Fe elemental, tiene
mala tolerancia oral, mejor absorcion en
ayunas y asociando vit C.
• Hierro endovenoso : Venofer® preparado
de hierro sacarosa con optimo perfil de
seguridad , menos efectos secundarios y
reacciones de hipersensibilidad muy raras
HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
•
•
•
•
•
•
•
INDICACIONES:
Intolerancia digestiva a hierro oral
Sindromes de malabsorcion intestinal
Incumplimiento del tto oral
Programas de ahorro de sangre ( por la
necesidad de disponer rapidamente hierro
funcional)
Anemia de las enfermedades cronicas
Deficit funcional de Fe
Correcion rapida de anemia postoperatoria o
postparto
HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
CONTRAINDICACIONES
•
•
•
•
Anemias no atribuibles a deficit de Fe
Sobrecarga de Fe o Tnos de la utilizacion de Fe
Hipersensibilidad a preparados de hierro ev
Antecedentes de asma, eccema u otras alergias
atopicas
• Historia de cirrosis o transaminasas sericas que
superen tres veces los niveles maximos normales
• Infeccion aguda/crónica que pudiera exacerbarse
HIERRO ENDOVENOSO ( VENOFER®)
• DOSIFICACION: 100-200mg tres veces a la
semana como maximo.En la medida de lo
posible se individualizara la dosis calculando el
deficit total de Fe.
• Se administraran 100mg de Fe sacarosa en
100cc de SF ev lento 30-60 minutos.
• Efectos secundarios son raros, quemazon a
nivel de la puncion, cefaleas, sabor metalico,
nauseas, vomitos, hipoTA…
El nivel de Hb preoperatorio es el
unico factor predictivo
independiente de riesgo
transfusional
PROTOCOLO COT
CONSULTA PREANESTESIA
Tipo de cirugía: PTR, PTC e instrumentación de raquis
Sangrado estimado aproximado; 1000cc
Hb <10 g/dl
Interconsulta a
Hematologia
Estudio de la
Anemia
Hb 10 – 13 g/dl
EPO
Fe/folico/B12
Hb > 13 g/dl
Fe/folico/B12
¿EPO?
Uso compasivo
Se podra asociar autotransfusion a criterio facultativo
PROTOCOLO RCOT
CONSULTA PREANESTESIA
Tipo de cirugia: RPTR, RPTC, ReIQ raquis
Sangrado estimado aproximado 1500cc
Hb < 10 g/dl
Interconsulta a Hematologia
Estudio de la Anemia
Hb > 10 g/dl
Solicitar 2 CH autotransfusion
Fe/folico/B12
+/- EPO
Hb preoperatoria > 13 g/dl
PROTOCOLO DE CIRUGIA
MAYOR / ONCOLOGICA
TIPO DE CIRUGIA : NEOPLASIA DIGESTIVA ( ESOFAGO, GASTRICA,
PANCREAS, HIGADO, COLON, RECTO..) ,WERTHEIM-MEIGS, HATSOB,
CISTECTOMIA RADICAL, AAA, TUMOR CRANEAL …
CONSULTA DE PREANESTESIA
OBJETIVO: HB PREOPERATORIA MAYOR DE 13 g/dl
NO SE PUEDE DEMORAR LA CIRUGIA
HB < 13 g/dl
EPO PAUTA RAPIDA
Fe ev ( VENOFER®) / B12 / FOLICO
HB > 13 g/dl
¿ EPO PAUTA RAPIDA ?
Fe ev ( VENOFER®) / B12 / FOLICO
MODELO DE INTERCONSULTA A
HEMATOLOGIA
Paciente pendiente de cirugia …………………
el dia ……………. con Hb de …………………
Solicito su ingreso en programa de ahorro de
hemoderivados según protocolo:
 Eritropoyetina
 Fe intravenoso / vit B12 / ac folico
 Fe oral / vit B12 / ac folico
 Autotransfusion ….. CH
TESTIGOS DE JEHOVA
• Se ha de respetar el principio de autonomia del
paciente siempre que el mismo se exprese libremente
en base a una informacion suficiente y veraz sobre las
consecuencias de su decision.
• Valorar el principio de justicia que nos obliga a
repartir con equidad los medios disponibles
• El anestesiologo tambien puede expresar su negativa
a atender a este tipo de pacientes ( objecion de
conciencia ) en procesos programados, sin embargo
no puede negar la asistencia ante situaciones de
urgencia que no permitan demora.
TESTIGOS DE JEHOVA
CIRUGIA PROGRAMADA
• En la consulta de preanestesia se explicara al paciente
que la firma del consentimiento informado implica que
se pondran todos los medios a nuestro alcance para
evitar la transfusion, dandole explicacion detallada de
los mismos asi como del riesgo de transfusion relativo
a la cirugia a la que se va a someter, pero que si
durante el intraoperatorio y en estado de inconsciencia
( paciente no competente )sucediera una catastrofe
prevaleceria el derecho a la vida sobre el de
autonomia, y si lo precisara se le transfundiria.
• El consentimiento informado podra ser revocado por el
paciente en cualquier momento.
• En medicina podemos asegurar medios, no resultados
TESTIGOS DE JEHOVA
CIRUGIA PROGRAMADA
• Si el paciente firma el CI se hara constar expresamente
en la historia clinica, se avisara a secretaria de
anestesia para su programacion
• Si el paciente de entrada no acepta firmar el CI se
avisara a secretaria de anestesia para concertar una
entrevista con un miembro del equipo de ahorro de
sangre para la explicacion detallada de las tecnicas y
alternativas transfusionales
• Si tras la entrevista personal el paciente no firma el CI ,
se considera NO APTO e igualmente se hara constar en
la historia clinica y se avisara a secretaria de anestesia
sobre su suspension para que informe al Jefe de
Servicio y Direccion Medica
TESTIGOS DE JEHOVA
GUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C.PROGRAMADA
CONSULTA DE PREANESTESIA
NO FIRMA CI
FIRMA CI
ENTREVISTA
PERSONALIZADA
APTO
PROGRAMACION
FIRMA CI
NO FIRMA CI
NO APTO
SE INFORMA JEFE DE SERVICIO
Y DIRECCION MEDICA.
TESTIGOS DE JEHOVA
CIRUGIA DE URGENCIA
• El anestesiologo esta obligado a prestar asistencia
• Urgencia en paciente competente (adulto, consciente
en una urgencia que admite demora ) tras informar del
caso a la Direccion Medica y familiares se contactara
con Juez de Guardia y Ministero fiscal informandoles
del caso. Se respetara el principio de autonomia.
• Urgencia en paciente no competente ( urgencia vital,
menor de edad , paciente inconsciente ) tras informar
del caso a la Direccion Medica y familiares se
contactara con Juez de Guardia y Ministero fiscal
informandoles del caso, se actuara de acuerdo a la lex
artis observando el principio de beneficiencia.
TESTIGOS DE JEHOVA
GUIA DE TOMA DE DECISIONES EN C. URGENCIA
EVALUACION POR ANESTESIOLOGO DE GUARDIA
PACIENTE COMPETENTE
PACIENTE NO COMPETENTE
INFORMAR FAMILIARES
DIRECCION MEDICA Y
JUEZ DE GUARDIA
INFORMAR FAMILIARES
DIRECCION MEDICA Y
JUEZ DE GUARDIA
PRINCIPIO DE
AUTONOMIA
PRINCIPIO DE
BENEFICENCIA
LEX ARTIS
Descargar

PROTOCOLIZACION DE TECNICAS DE AHORRO DE SANGRE