La Valoracion Integral Pre
Quirurgica en el Adulto Mayor
• Jornadas 2005
– Vozandes Hospital, Quito-Ecuador
– 15 Febrero 2005
– Los ancianos tienen sabiduria, la edad les ha dado
entendimiento------Job 12:12
• Wm. MacMillan Rodney, MD
– Meharry/Vanderbilt Profesor de Medicina Familiar
– Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencia
Los Objetivos
• Dar Gracias al Senor, los Santos, y los misionarios
en la tradicion de Vozandes. Amen.
• Recibir un antemano y una conferencia breve
• Compartir informacion y entender unas de las
recommendaciones
• Descubrir las partes de la informacion que sirven
como conocimiento
• Educar los pacientes y sus familias con sabiduria
Riesgo Pre Op- Definiciones
Claves
• Las pautas[guias] no son la ley.
• Desde que las opiniones varian, las normas de
cuidado del paciente son raramente exactas.
• La edad de 60 es muy diferente que la edad de 90.
• Emergencias que amenazan la vida del paciente
pueden requerir de cirugia sin importar el alto
riesgo.
• Los pacientes y sus familiares tienen el derecho a
negar la cirugia.
• Bioeticas y Otras Cosas
No Favorable para Cirugia
• Enfermedad Cardiopulmonar Seria
• Enfermedad de Alzheimer y las
incapacidades mental
• Desordenes de Coagulacion sin Control
• Otras enfermedades graves
– Diabetes
– Insuficiencia Renal
• Hallazgos de Laboratorio speciales
Cuales Son las Operaciones Mas
Comunes?
•
•
•
•
•
•
•
Histerectomia, La prostata
Cirugia de Cadera-Ortopedistas
Apendicectomia, colecistectomia obstrucion
Cirugia oncologica
Toracotomia
Reemplazo de Articulacions?
Otras??
Clasificacion de Goldman
•
•
•
•
•
Edad > 70
5 puntos
IMA hace 0-6 meses
10 puntos
ECG anormal
7 puntos
CVP’s > 5 min
7 puntos
Cada una:: PaO2<60 mm Hg; K<3; BUN>50;
enfermedad hepática, PaCO2>50;
3 puntos
• Cirugia de Torax, aorta, intraperitoneal
3 puntos
Clasificacion de Riesgo de
Goldman
CLASE
PUNTAJE
I
0-5
%Complica % Muertes
ciones
Cardiacas
Cardiacas
0.7
0.2
II
6-12
5.0
2.0
III
13-25
11.0
2.0
IV
>25
22.0
56.0
Las investigaciones son
inperfectas y los datos son
dificiles de usar
• La edad biológica no es lo mismo que edad
cronológica
• La literatura médica de los Estados Unidos es
culturalmente selectiva para pacientes urbanos que
viven cerca a universidades con adecuados
recursos para una amplia variedad de cirugias.
• Algunos puntos son claros [Reciente MI-IMA],
pero otros no lo son.
Alto Riesgo: Pacientes que no pueden
realizar actividades de la vida diariaCotidiana
• Imposibilidad de cuidarse a si mismo:
alimentarse, bañarse, necesidades básicas.
• Incontinencia fecal o urinaria
• Movilidad
– Imposibilidad de caminar sin asistencia.
– Imposibilidad de trasladarse (de la cama a la
silla o pararse)
Actividades manuales de la vida
diaria: Los pacientes pueden
realizarlas?
• Dentro de la casa
– Cocinar,laver la ropa y limpiar la casa
– Usar el telefono
– Posibilidad de tomar medicacion como se le
indica.
• Fuera de la casa
– Uso de transporte
– Posibilidad de hacer compras
Los gastos de Salud en U.S
estan aumentando “Ariesga la
economia”
1. Los gastos del gobierno en salud en el 2002 aumentaron 9.3% en
relacion al 2001.
2. El gasto nacional en el area de salud es de 1.6 trillones de dolares.
Es una empresa de negocios causando prejuico en la literatura
cientifica
3. Esto equivale el 13.9% de la produccion nacional.
4. Gastar a este nivel no es posible en cerca del 90% de paises en el
mundo. Ciertas cirugias no son necessarios y debemos guardar
recursos.
Reference: Health Affairs 2003 from US
Centers for Medicare and Medicaid services
Como podemos estratificar el riesgo Usando
la abilidad funcional independientemente de
la edad?
•
•
•
•
•
Riesgo Excelente = >10 METs
Riego Bueno = 4-9 METs
Riesgo Moderado=> 1 o <4 METs
Riesgo Pobre = o < 1 MET
Un “MET” generalmente representa a un
“equivalente metabolico”. Un concepto importante
en el entendimiento de la literatura. Uso del
oxigeno en las tejidas.
Como podemos estratificar el riesgo Usando
la abilidad funcional independientemente de
la edad
• Riesgo Excelente = >10 METs
– Posibilidad de jugar un deporte estenuante como el Tenis
• Riesgo Bueno = 4-9 METs
– Puede subir las gradas de un avion o caminar una subida
– Puede jugar un doble de tenis, golf, o bailar socialmente
– Puede refregar o limpiar pisos
• Riesgo Moderado > 1o <4 METs
– Puede hacer trabajo liviano en la casa, laver platos
Riesgo Pobre= o < 1 MET
– Posibilidad de usar el baño, comer o vestirse,.
– Caminar una cuadra
Pruebas ordenadas
frecuentemente
•
•
•
•
•
•
•
Hemograma
Electrolitos, Glucosa, BUN
Creatinina y examen de orina
Albumina
Pruebas de Funcion Hepática
Hepatitis B,C y HIV
ECG, Radiografia de Torax, Gases en sangre
arterial[remplazado con monitorea de saturacion]
• Otros
Probablemente no favorable
• Hemograma: Hematocrito< 28 pero variable;
linfocitos < 1,500:indica malnutricion o?
• Electrolitos[K<3 mEq/L], Glucosa[>300 mg/dL],
BUN[> 50 mg/dL]
• Creatinina [> 2-3 mg/dL}
• Orinalisis [no hay valores especificos]
• Albumina- baja
• Pruebas de Funcion Hepática- mas de 3x de lo
normal
• Hepatitis B,C y HIV- Cualquier Positivo
• ECG, CXR, Gases en sangre arterial
Las investigaciones son
inperfectas y los datos son
dificiles de usar
• La edad biológica no es lo mismo que edad
cronológica
• La literatura médica de los Estados Unidos es
culturalmente selectiva para pacientes urbanos que
viven cerca a universidades con adecuados
recursos para una amplia variedad de cirugias. Un
prejuicio que necesita traduccion.
• Algunos puntos son claros [Reciente MI-IMA],
pero otros no lo son.
Cirugia Electiva HospitalariaHemograma
• En realidad--Todo el mundo
• El Ideal—Historia o riesgo de
sangramiento, medicinas con riesgo, otras
– Fenitoina, cumadin, aspirina, NSAIDs, otras
– Enfermadades del corazon, pulmones, rinones,
malnutricion y cancer
– Historia familiar
• Otras
La Pesadilla de Cada Cirujano y
su Paciente
• La necesidad de repitir la operacion en el proximo
dia
• La necesidad de reparar una sorpresa o el
resultado de error
• La necisidad de cortar puntadas nuevas porque
hay un problema nuevo
• Sangramiento, hematomas, y otras
• Las drogas nuevas Vioxx, Viagra, Neurontin, otras
Ejemplos de Hemograma
• Hematocrit
– Hace anios la recommendacion era un Hct>30, pero
esta norma ha cambiado
– Cada dia tenemos Cesareas con Hct de 24.
– En cirugia cardiaca, Hct 30 o tal vez 34.
– Preparacion para la posibilidad de transfusion debe ser
considerada
• Plaquetas deben estar < 50,000 pero hay
excepciones. Frecuencia de hallazgos inesperados?
Pruebas Metabolicos
• Electrolitos, BUN/Creatinina,
Higado[AST/ALT/Bili/GGT?], glucosa
• La Realidad—Todo el mundo
• El Ideal—Se usa para manejar el balance
hidrico o metabolico
– Enfermades cardiaca, diabetes, rinones,
– Uso de medicinas como esteroides, digitoxina,
diureticos, otras
Problemas frecuentemente
observados en la comunidad
•
•
•
•
•
•
Anormal Electrocardiograma
Anormal Radiografia del Torax
Hipertension
Diabetes Tipo II
EPOC con radiografia normal
Pruebas de abilidad funcional bajasa -Demencia,
Derrame Cerebral
• Uso de Esteroides
• Hay muchos otros, pero debemos enfocarnos en
unos ejemplos
Debemos Suspender Ciertas
Medicinas Antes de la Cirugia
• NSAIDs—48 h antes de la cirugia
• Warfarina—4 d antes de la cirugia
• Aspirina—7 d antes con las excepciones de
cirugia vascular o cataratas
• Medicinas Naturales [gingko biloba] y
suplementos que no son vitaminicos—7d antes
• Clopidrogel—7d antes
• Ticlodipina—14d antes
Medicinas en el Dia de la
Cirugia
• Drogas de hipertension, para Insuficiencia
Cardiaca [digitoxina], tiroides, asma,
convulsiones
• Drogas para dispepsia—ranitidina, etc
• Esteroides—hay normas mas complejas y el
anestetiologo las aplica.
Suspender el Dia de la Cirugia
•
•
•
•
Vitaminas, Hierro, hormonas[estrogenas]
Medicinas de uso topico
Hipoglicemiantes Orales
Diabetes tipo 1
– No usar insulina de accion corta
– Insulina de accion larga, utilizar 1/3 en la manana
• Diabetes tipo 2
– Deber parar todas las medicinas e insulina
Problemas frecuentemente
observados en la comunidad
•
•
•
•
•
•
Anormal Electrocardiograma
Anormal Radiografia del Torax
Hipertension
Diabetes Tipo II
EPOC con radiografia normal
Pruebas de abilidad funcional bajasa -Demencia,
Derrame Cerebral
• Uso de Esteroides
• Hay muchos otros, pero debemos enfocarnos en
unos ejemplos
Uso de ECG y Radiografia de
Torax
• La Realidad– Todos los pacientes de tercer
edad recibiran estos examenes
• Si tuvo una electrocardiograma normal
antes y no tiene sintomas nuevos, necesita
uno mas?
– Tiene validez para 6 meses
– Pruebas de sangre tienen validez para 3 meses
» Yamada et al;Universidad de Chicago 2005
Colecistectomia Manana?
• 72 anios de edad
• Obesidad causa es la
diabetes tipo 2
• Ademas le gusta tomar
cerveza
• La noche pasada tuvo
un dolor mas fuerte en
el estomago y no pudo
dormir
Histerectomia Manana?
• Estuve tosiendo la
noche pasada
• Muy temprano en la
manana, de repente
tuve un falta de aire
• He fumado casi 40
anios
Todavia con Falta de Aire
• Pueden ver el poder de
las radiografias de
Torax en el consultorio
• Es muy importante
cuando los pacientes
tienen que viajar para
llegar al hospital
No tome la digitoxina hace una
semana
• Liposuccion manana?
• En este curiculum de
entrenemiento para
generalistas
avanzados, tenemos un
sistema de analisis
• En la conferencia mas
largo, describiremos
mas detalles
Radiografia lateral
• En el sistema, empezamos
con el contexto y la
validez
• En esta radiografia,
tenemos una falta de
inspiracion y la
penetracion de rayos-x no
es adecuada
• Ejemplos donde las
radiografias sirven para
suspender una cirugia
Hoy estoy muy nerviosa.
• Tengo anios sufriendo con
la artritis de las rodillas,
pero manana los cirujanos
van a reemplazarlas
• Ayer tuve la acidez mas
fuerte de mi vida
• Infarto nuevo
• Una ventaje del
electrocardiograma en el
consultorio
Interpetacion de la
Electrocardiograma
• Un sistema para medicos “en el camino menos
viajado”.
• Una especialidad nueva con elementos de
– Medicina Familiar
– Medicina de Emergencias
– Gynecologia y Obstetricia
• El ideal donde recursos no son amplias
» Wm. MacMillan Rodney M.D.
» Medicos para la Familia 1999
Interpretacion de ElectrocardiogramasUn Destreza Fundamental
• En los ciudades de USA gastamos trilliones de dolares en
un sistema mas complicada que deberia ser.
• Una razon, entre otras, es la desaparecimiento de un
medico con destrezas basicos mezclado con technicos
nuevos como asistencia de la computadora.
• Computadoras y otros maquinas diagnosticas estan
cambiando el futuro para medicos lejos y acerca de las
universidades. Esta conferencia es un ejemplo de on
proyecto de transferir de technologia en en siglo 21.
» Wm. MacMillan Rodney, M.D.
» www.psot.com
Hay Indices de Riesgo, pero el
arte es larga, y la vida corta..
• La tercera edad empieza cuando?
50,60,70,90?
• Hay personas con 50 anios de edad y
aparecen como 90.
• La abilidad de funcionar es un punto
importante.
• Con los ancianos hay mucho que discutir en
el area de la bioetica.
El Riesgo de Morir:Un ejemplo
de Pneumonia NEJM 2002
• Sumando puntos de riesgo y la probabilidad
de morir
–
–
–
–
–
Sin problemas
< o = 70
71-90
91-130
Mas de 130
» N Engl J Med 2002;347:2041
0.1 %
0.6 %
0.9 %
9.3 %
27.0 %
Puntos de Riesgo
Varon 70 anios
Mujer 70
Casas de
ancianos
Cancer
Falla Hepatica
Falla cardiaca
Derrame
cerebral
Falla Renal
Anios de edad
ejemplo 60
+10
+30
+20
+10
+10
+10
Puntos de Riesgo-Examen Fisico
Demencia
+20
FR=>30/m
+20
Presion sistolica
menos de 90
T<35 o >=40
+20
Pulso=o> 125/m
+10
+15
Puntos de Riesgo-Lab
BUN
= o> 30
+20
Sodio
< 130 mmole/L
+20
Glucosa
=/> 250 mg/dL
+10
Hematocrito
<30
+10
Sat.Oxigeno
< 90 %
+10
Derrame pleural
ABG
descontinuado
+10
Oximetro < 90% algo
El Riesgo de Morir:Un ejemplo
de Pneumonia NEJM 2002
• Sumando puntos de riesgo y la probabilidad
de morir
–
–
–
–
–
Sin problemas
< o = 70
71-90
91-130
Mas de 130
» N Engl J Med 2002;347:2041
0.1 %
0.6 $
0.9 %
9.3 %
27.0 %
La Tecnologia Es Mas Efectiva
Cuando Es Combinada con el
Contacto del Paciente y su Familia
Tecnologia en el Consultorio:
Medicina General en el Siglo 21
Wm. MacMillan Rodney M.D.
Profesor de Medicina Familiar/Medicina de Emergencia
La Valoracion Integral Pre
Quirurgica en el Adulto Mayor
• Jornadas 2005
– Vozandes Hospital, Quito-Ecuador
– 15 Febrero 2005
– “Todo lo puedo en Cristo que me fortalece”--
• Wm. MacMillan Rodney, MD
– Meharry/Vanderbilt Profesor de Medicina
Familiar
– Profesor de Cirugia/Medicina de Emergencia
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Healthcare Spending’s Rapid Growth “Threatens