FIBROMIALGIA
LA PESADILLA DE DESCARTES
DR. VICTOR DOÑAS N.
JEFE PSIQUIATRIA DE ENLACE
INSTITUTO PSIQUIATRICO
“DR. JOSE HORWITZ BARAK”
SOCIEDAD CHILENA DE SALUD MENTAL
“COGITO ERGO SUM”
DESCARTES
“¿EXISTE UNA HOJA SIN SU
REVERSO?”
KOAN ZEN
2
INTRODUCCION
 Entidad de reciente delimitación nosológica.
 El establecimiento de sus fronteras ha sido tema de




continua controversia.
Si bien actualmente se le incluye en el campo de la
reumatología, diversas disciplinas médicas lo incluyen en
su campo de acción (clínicas de dolor, psiquiatría,
medicina interna, neurología).
La comorbilidad con otras enfermedades médicas y
psiquiátricas es más bien la regla que la excepción.
Ansiedad, fatiga crónica, trastorno por dolor, trastornos de
sueño, depresión, trastorno somatomorfo.
A pesar de múltiples candidatos, aún no se encuentra un
sólido sustrato somático que de cuenta de causalidad.
3
CARACTERISTICAS GENERALES
 Trastorno de aparición frecuente caracterizado por
dolor muscoloesquelético generalizado, rigidez,
parestesias, sueño no reparador, fatigabilidad fácil
asociado a la presencia de puntos dolorosos
distribuidos simétricamente a lo largo del cuerpo.
 En pacientes con fibromialgia el examen de
articulaciones y músculos es normal y no se
encuentran alteraciones de laboratorio.
 No es una condición mutilante, deformante o
degenerativa pero tiende a evolucionar hacia la
cronicidad.
4
CRITERIOS DIAGNOSTICOS FIBROMIALGIA
DE ACUERDO AL COLEGIO AMERICANO DE
REUMATOLOGIA.
A.
Historia de dolor generalizado. Se le considera
generalizado si cumple los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
5.
Dolor en lado izquierdo del cuerpo
Dolor en lado derecho del cuerpo
Dolor sobre la cintura
Dolor bajo la cintura
Dolor esquelético axial (columna cervical, toráxico o lumbar,
pecho).
5
B.
Dolor a la palpación digital en a lo menos 11 de 18 puntos
gatillos (4 kg. fuerza).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Occipucio
Cervical bajo
Trapecio
Supraespinoso
2ª costilla
Epicóndilo
Glúteo
Trocánter mayor
Rodilla
* Se eliminó la fatiga como síntoma dada su presencia en una
multiplicidad de otros cuadros clínicos.
6
CRITERIOS MODIFICADOS PARA EL DIAGNOSTICO
DE FIBROMIALGIA (YUNUS 1984)
CRITERIOS OBLIGATORIOS
 Presencia de dolor generalizado o rigidez prominente que afecta a
tres o más zonas anatómicas durante al menos 3 meses.
 Presencia constante de dolor a presión en puntos estandarizados.
CRITERIOS MENORES
 Modulación de los síntomas por la actividad física
 Modulación de los síntomas por factores climáticos
 Agravación de los síntomas de ansiedad o estrés
 Trastornos del sueño con despertares frecuentes y síntomas
posteriores.
 Cansancio con fatigabilidad precoz
 Ansiedad
 Cefalea
 Colopatía funcional
 Sensación subjetiva de tumefacción o entumecimiento.
7
FIGURA DE PUNTOS DOLOROSOS
8
LA FIBROMIALGIA SE HA ASOCIADO A UNA
MULTIPLICIDAD DE ENTIDADES SINTOMATICAS
 Puntos sensibles (80-90%)
 Dolor crónico difuso (80-100%)
 Trastornos en el sueño (4090%)
 Cefalea (60%)
 Parestesias nocturnas (60%)
 Historia de dismenorrea (40%)
 Fatiga crónica (80-90%)
 Rigidez matutina (76%)
 Tumefacción articular (40%)
 Costocondralgias
 Ansiedad (30-75%)
 Depresión (30-75%)
 Sensación de entumecimiento
(30%)
 Sensación subjetiva de
inflamación
 Percepción de mal estado
general
 Sequedad de boca
 Dificultad para concentrarse
 Problema de memoria
 Anorexia
 Diarreas
 Urgencia urinaria
 Dolor abdominal
 Meteorismo
 Dermografismo
9
¿PODEMOS IMAGINAR CUANTAS
ENTIDADES NOSOLOGICAS CABEN EN
ESTE GRUPO SINTOMATICO?
10
TRASTORNOS
SOMATOMORFOS
HIPOCONDRÍA
FATIGA CRONICA
ANSIEDAD GENERALIZADA
DEPRESION
FATIGA
POSTVIRAL
SINDROME DE
EPSTEIN BARR
11
FATIGA CRONICA
TR. ANSIEDAD GENERALIZADA
1.
Presencia de fatiga persistente
recurrente o inexplicable no
explicada por esfuerzo, que no
se alivia por descanso y con
reducción importante a nivel de
funcionamiento previo.
1.
Ansiedad y preocupación
excesiva en relación a una
amplia gama de
acontecimientos.
2.
4 ó más de los siguientes
síntomas con duración de 6 ó
más meses:
2.
3 ó más de los siguientes
síntomas:








Dificultad en concentración
o memoria a corto plazo.
Dolor de garganta
Ganglios axilares o
cervicales sensibles
Dolor muscular
Poliartralgias
Cefalea
Trastorno de sueño
Malestar general > 24 hrs.






Inquietud o impaciencia
Fatigabilidad fácil
Dificultad para concentrarse o
tener la mente en blanco.
Irritabilidad
Tensión muscular
Alteraciones del sueño
12
 Actualmente dentro de los trastornos depresivos la
desvitalización (¿fatiga?) sin sustrato de laboratorio
evidente, los síntomas cognitivos, la alteración de
sueño y los síntomas dolorosos han cobrado
particular relevancia.
“LA DEPRESIÓN DUELE”.
 Si bien la definición dada por el colegio americano de
reumatología esta centrada en síntomas somáticos,
el cuadro siempre se presenta con asociación a
sintomatología psíquica.
 El trastorno por conversión y el trastorno por dolor
somatomorfo rozan los límites de la fibromialgia
13
¿Qué hacer con este problema que a pesar de nuestros
intentos de ponerle límites se desborda
incesantemente?
Busquemos en sus orígenes históricos
14
1843 Froriep, primera referencia, describe asociación entre
reumatismo y puntos dolorosos.
1890 Beard, introduce término miolastenia, próximo a
neurastenia (este término es sindicado como origen de
los trastornos de ansiedad y por conversión).
1904 Gowers, la describe como fibrositis con componente
inflamatorio.
1909 Hallaway, apoya la idea de exagerada respuesta
neurológica
todos los cuadros con dolor muscular generalizado son
psicosomáticos.
1947 Boland, renombra entidad como reumatismo psicógeno
por su alta asociación a depresión y estrés.
15
1950 Graham, describe la fibrositis no se comprueban bases
bioquímicas.
1965 Smythie y Modolfky, describen ondas alfas en sueño
no REM.
1972 Smyth, sistematiza la distribución de puntos dolorosos
1976 Hench, acuña el término fibromialgia.
1988 Mc Cain, propone el aerobic como mejor arma
terapéutica.
1990 Walance, señala que la sintomatología se induce o
agrava por los trastornos de sueño.
16
LA HISTORIA NOS DA ALGUNAS CLAVES EN RELACION
A LA BUSQUEDA EN EL METODO CIENTIFICO ¿Qué
sabemos?
A.
- Disrupción de la etapa 4 de sueño no REM por intrusiones
de ondas alfa.
- Lo mismo se ha observado en individuos normales con
disregulación emocional, apnea del sueño, fiebre,
osteoartritis o artritis reumatoide.
B.
- Se han detectado bajos niveles de serotonina en líquido
cefalorraquídeo. La serotonina se ha descrito como
neurotransmisor que participa en la regulación del dolor y el
sueño no REM.
- Sin embargo fármacos serotoninérgicos no tienen efecto
significativo en cuadros de fibromialgia.
17
C. - Los pacientes muestran un mayor nivel de dolor posterior a
esfuerzos musculares.
- No se han encontrado signos de inflamación o anormalidad
muscular.
D. - Se han detectado menores niveles de somatomedina C,
mediador de la función anabólica de GH (importante en la
fuerza y reparación muscular) como consecuencia de un
bajo nivel de ejercicio o disturbios en la etapa de sueño no
REM.
- Ambos elementos estimulan la producción de GH
(¿causalidad?).
E. - La sustancia P, neuromodulador de dolor a nivel espinal, se
observa en niveles mayores en LCF de pacientes con
fibromialgia.
18
F. - Alta asociación a depresión, ansiedad, somatización,
hipocondriasis y trastornos de personalidad.
- Presencia de abuso sexual y maltrato y trastornos
alimentarios.
- Sin embargo la fibromialgia también se presenta en
personas que no tienen criterios para patología
psiquiátrica.
(Am. J. Med. 1986 Goldenberg).
G. Asociación creciente a enfermedades de curso crónico.
19
VOLVAMOS PUES A LA DESCRIPCIÓN
DE NUESTRO PROBLEMA
Estamos frente a una patología que se presenta
hasta en el 7% de la población, 7 veces más
frecuente en mujeres, con aparición en la
adolescencia, con fuerte asociación a síntomas
psíquicos (ansiedad, depresión, trastorno del sueño)
donde el eje central es la aparición de dolor crónico,
en puntos específicos de simétrica y sugerente
distribución el cual es modulado por calor, frío,
ejercicios, estrés y disregulación emocional.
20
LA NATURALEZA DEL DOLOR
 El dolor no existe sólo sus manifestaciones
 El dolor crónico se deriva de enfermedades crónicas
 La vivencia subjetiva de dolor no coincide con la realidad
objetiva percibida por el observador.
 El dolor crónico aparece como inútil e innecesario, a
diferencia del dolor agudo vivido como señal protectora.
 Siempre el dolor contiene un componente emocional.
 Dolor se imbrica con los conceptos de sufrimiento y de
daño
“Un dolor de parto no es igual a un dolor de aborto”
21
A. Medina, Prof. Psicología Médica, U. de Córdoba
 La fibromialgia se ha
comenzado a incluir en los
trastornos psicosomáticos.
 Lo psicosomático entendido
como síntomas o trastornos
físicos expresados,
aumentados o perpetuados a
través de las emociones se
pueden analizar como
problemas médicos o
psíquicos, dependiendo del
lugar desde el cual ira el
observador.
 Actos de comunicación
(Kyrmayer 1984)
 Mensajes codificados
(Ray 1980)
 Síntomas físicos que sirven
para dispersar el afecto
psíquico, dando expresión
somática tanto a
experiencias y a emociones
pre-simbólicas, demasiado
abrumadoras o muy
peligrosas para ser
habladas.
(Joyce Mc Dougall 1989).
 Alexitimia ante la
incapacidad de expresar
emociones se expresa
mediante lo somático,
aquello que no logra
alcanzar el verbo (Sifneos y
Neimiah).
22
 La ansiedad se puede entender como señal,
disregulación emocional, síntoma o patología.
 Con estados emocionales disregulados cambia
el registro, aparecen antiguas marcas psíquicas,
se amplifican las huellas del cuerpo en la mente.
Asimismo la mente responde con cambios hacia
el cuerpo ante esta creación llamada dolor.
23
ANSIEDAD Y CONDICIONES
PSICOSOMÁTICAS (Regina Pally)
 Durante un estresor crónico como una enfermedad física, un
conflicto intrapsíquico o un medio desfavorable, la inhibición
hipotalámica impide la contextualización del evento y la
capacidad de memoria explícita.
 El incremento de actividad amigdaliana (responsable de el
procesamiento de estímulos de potencial daño provenientes
del aparato sensoperceptivo) puede expandir la respuesta
hacia otros estímulos mientras el individuo no puede dar
cuenta de su origen.
 Se genera una respuesta de retorno hacia el cuerpo.
 La respuesta corporal misma puede gatillar una reacción
ansiosa pudiendo llegar al pánico.
24
ANSIEDAD Y CONDICIONES PSICOSOMÁTICAS
 Resulta claro como respuestas emocionales intensas puede
generar cambios físicos que contribuyen a trastornos
psicosomáticos.
 La activación autonómica crónica pude llevar a la presencia
de síntomas físicos crónicos de ansiedad, incluso al daño
tisular (sistema cardiovascular)
 La regulación autonómica de la función pulmonar e intestinal
pueden tener un rol en el asma y la colopatía funcional.
 Altos niveles de cortisol inciden en la inhibición del sistema
inmune y en la ulcerogénesis.
 Una actividad autonómica crónicamente elevada puede
generar modificaciones en los umbrales de dolor.
25
ANSIEDAD Y CONDICIONES PSICOSOMÁTICAS
 Problemas de memoria, concentración, dificultad para
pensar son quejas que con frecuencia acompañan a
pacientes con enfermedades que involucran altos niveles
de estrés.
 En respuesta a peligros externos procesamiento va de
corteza frontal ( atención, motivación, monitoreo de
metas) a corteza posterior (vigilancia de estímulos
externos).
 Cuando receptores detectan un desbalance interno , la
atención a estímulos internos se sobrepone a la atención
de estímulos externos (hipervigilancia del mundo interno).
26
SYDENHAM: Las entidades morbosas son un
fenómeno natural.
FREUD: Transformación de traumas
psíquicos en síntomas somáticos.
GRIESSINGER: Lo cerebral es cuna de la
enfermedad mental.
27
28
ALCANCES DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
 En el enfrentamiento de la fibromialgia en abordaje de la
sintomatología ansiosa y depresiva resulta relevante.
 Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clomirpramina,
imipramina y la ciclobenzaprina) demuestran utilidad en
una etapa inicial, con modesto efecto a largo plazo.
 La psicoterapia presenta resultados variables a largo
plazo.
 Los ejercicios aeróbicos han mostrado utilidad a largo
plazo.
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ALCANCES DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
 Medidas físicas como sprays de enfriamiento o infiltración con
lidocaína muestra fugaz mejoría.
 La acupuntura ha mostrado prometedores resultados como
adyudantes de otras terapias.
 El biofeedback, la hipnosis, la meditación y las técnicas de
relajación, se han usado con resultados variables.
 En proceso de investigación eficacia de nuevos antidepresivos
duales.
 Los enfoques terapéuticos multidisciplinarios han demostrado
mayor eficacia terapéutica que las intervenciones aisladas.
(Seattle Rheumotalogy Association Washington)
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Angustia, tanto en su dimensión de la ansiedad,
disregulación emocional como en la conformación de un
trastorno crónico, aporta el trono donde se sentará su
majestad la fibromialgia, y reinará en una tierra que jamás
podrá ser vista por los ojos de Descartes.
31
Donde están los 54 animales?
32
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