Dr Armando Luis Negri
Departamento Médico
Laboratorios CASASCO
Abril 2013
PREGABALINA, principio activo de Neuristan, fue
desarrollada originalmente para el tratamiento de:
• Epilepsia
• Dolor neuropático
• Trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
Posteriormente fue aprobado para una afección
hasta entonces sin tratamiento específico
• Fibromialgia reumática
DOLOR: definición
• La Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP) define el dolor
como:
“una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con una lesión
tisular real o potencial, o que se
describe como ocasionada por dicha
lesión”
DOLOR
• Experiencia sensorial + componentes
emocionales y subjetivos
(nocicepción).
• Dolor no es igual a daño tisular. Puede
aparecer sin causa somática que lo
justifique.
Clasificación del dolor - distintos
criterios
Duración
Agudo o crónico
Mecanismo
Nociceptivo (somático, visceral),
neuropático
Etiología
No-neoplásico, neoplásico,
inflamatorio
Localización
Localizado, difuso
Intensidad
Leve, moderado, intenso, EVA
Calidad
Urente, lancinante, punzante,
quemante, sordo, etc
Dolor Agudo
1- Aparece por estimulación química,
mecánica o térmica de nociceptores
específicos.
2- Se manifiesta generalmente después de una
lesión tisular somática o visceral.
3- Es autolimitado; desaparece habitualmente
con la lesión que lo originó.
Dolor Agudo
• 4- Función de protección biológica:
señal de “alarma” a nivel del tejido
lesionado.
• 5- Síntomas psicológicos asociados
escasos, habitualmente limitados a
una ansiedad leve.
Dolor Crónico
1- Dolor que persiste al menos un
mes después de la lesión causal;
puede mantenerse por un período de
tiempo prolongado, incluso en
ausencia de lesión periférica.
2- No tiene función protectora; más
que un síntoma, puede considerarse
una enfermedad en sí mismo.
Dolor Crónico
3- Se asocia a numerosos síntomas
psicológicos: depresión, ansiedad,
miedo, insomnio y alteraciones del
comportamiento.
4- Suele ser refractario a múltiples
tratamientos.
Dolor Nociceptivo y
Neuropático
Según los mecanismos neurofisiológicos
que originan el dolor se puede clasificar
en:
1- El dolor nociceptivo (dolor “normal” o
“fisiológico”): consecuencia de una lesión
somática o visceral; forma parte de la
reacción normal frente a dicha lesión.
Dolor Nociceptivo Visceral
• Se origina por lesión de órganos
internos (distensión-compresiónisquemia).
• Difuso y extendido a otros territorios
alejados. Con frecuencia es referido a
la superficie del organismo.
• Se acompaña con frecuencia de
reacciones vegetativas.
Dolor Nociceptivo Somático
• Se origina por una lesión en piel,
mucosas, músculos, ligamentos,
articulaciones o huesos.
• Bien localizado, circunscripto a la zona
dañada.
• No suele acompañarse de reacciones
vegetativas (náuseas, vómitos,
sudoración).
Dolor Neuropático
2- El Dolor Neuropático (“anormal” o
“patológico”): resultado de una lesión y
alteración de la transmisión nociceptiva
en el Sistema Nervioso Periférico (SNP) o
Central (SNC).
• En este caso no existe relación causal
entre la lesión tisular y el dolor.
Dolor Neuropático
• Alodinia: aparición de dolor frente a estímulos
habitualmente no dolorosos.
• Hiperalgesia: Consiste en una respuesta
dolorosa aumentada frente a un estímulo que
normalmente provoca dolor.
• Ejemplos: neuralgia post-herpética,
radiculopatías, neuralgia del trigémino, dolor
de miembro fantasma, distintas neuropatías
periféricas (diabética, urémica).
Mecanismos del dolor
neuropático
Se describen distintos mecanismos: Periféricos y centrales
Mecanismos periféricos
Son los mejor conocidos; la injuria de un nervio
periférico, puede :
- perder la vaina de mielina, con
hiperexcitabilidad.
- extender proyecciones en áreas vecinas, que
alteran sus propiedades sensoriales, con áreas
de recepción extendidas.
Mecanismos del dolor
neuropático
Mecanismos centrales
Un estímulo doloroso crónico produce
sensibilización medular:
• sensibilidad más elevada de las neuronas
de la médula espinal, con reducción de
los umbrales de activación y excesiva
respuesta a los estímulos sinápticos.
Mecanismos del dolor
neuropático
En estas situaciones en la membrana
nerviosa se produce
1- mayor expresión de los canales de sodio
2- mayor expresión de los canales de calcio
voltaje dependientes (la entrada de calcio
produce liberación tanto de la sustancia
P como del glutamato, que generan
estímulos dolorosos)
Mecanismos del dolor
neuropático
• Los canales de calcio voltage
dependientes tienen en su estructura una
subunidad llamada “subunidad α2delta”,
cuya mayor expresión se traduce en
aparición de dolor neuropático.
• Los llamados gabapentinoides
(gabapentina y pregabalina), actúan
bloqueando estos canales al interactuar
con la subunidad α2delta.
Mecanismo de acción
anticonvulsiva
• Pregabalina se une a la subunidad α2δ
(alpha2delta) de los canales de calcio
voltaje dependiente en el sistema
nervioso central
• Pregabalina disminuye la liberación de
neurotransmisores, incluyendo
glutamato, norepinefrina, sustancia P y
el péptido relacionado al gen de la
calcitonina
Meta-Análisis de las terapias farmacológicas
para la neuropatía Diabética Periférica
• Datos provenientes de 58 estudios
incluyendo 29 intervenciones que
incluyeron 11.883 pacientes
• La Pregabalina (≥ 300 mg/día) fue la
terapéutica más efectiva evaluada por
escala anáolaga visual de 100 puntos (21.88; [-27.06, -16.68]
Snedecor SJ; Pain Pract. Marzo 2013
Fibromialgia
 Enfermedad “reumática” crónica.
 Síntoma fundamental: dolor muscular
esquelético generalizado, no explicado por
otra enfermedad.
 No es una enfermedad inflamatoria, ni
degenerativa.
 Suele asociarse además a otros trastornos,
particularmente astenia crónica, depresión,
migraña y síndrome de intestino irritable.
Fibromialgia: Etiología
 Su origen estaría en el SNC central; nada tiene que
ver el sistema nervioso periférico.
 Se relaciona con alteraciones en los
neurotransmisores cerebrales (niveles bajos de
serotonina y altos de sustancia P).
 Otra corriente de investigación centra su interés sobre
el sistema neuroendócrino, por el estado anormal de
neurotransmisores - el péptido relacionado a
calcitonina, noradrenalina, endorfinas, dopamina,
histamina y GABA-, y por las hormonas producidas por
el hipotálamo, la hipófisis y las adrenales.
Fibromialgia
 Prevalencia: 2 a 3% de la población general.
 Predilección por el sexo femenino.
 Más prevalente entre los 30 y 50 años.
 Existe una excesiva sensibilidad de los estímulos
dolorosos,y otras aferencias.
 Se desencadena frente a distintas situaciones
(traumatismos, estrés, infecciones).
Fibromialgia
 - Alteraciones en la fase no REM del sueño, con
aparición de ondas alfa e interrupción de esa
fase del sueño.
- Trastornos neurohormonales (hormona de
crecimiento, mineralocorticoides, sistema
nervioso autónomo).
- Deficiencia de serotonina y niveles elevados
de sustancia P en el LCR .
Fibromialgia: Síntomas
 Síntoma básico: dolor generalizado (de uno a
otro paciente la localización puede variar).
 Cierto grado de rigidez articular sin signos de
artritis en la exploración física.
 Astenia o cansancio prolongado, trastornos
del sueño y del estado de ánimo,
alteraciones del ritmo intestinal, cefalea
crónica, pérdida de memoria o dificultad
para concentrarse.
 Estos síntomas pueden variar en función de
cambios climáticos, situaciones de estrés,
actividad física o falta de sueño.
Criterios del Colegio Americano de
Reumatología
 Dolor generalizado de al menos tres meses
de duración, con las siguientes características:
- Dolor en los lados derecho e izquierdo del cuerpo.
- Dolor por arriba y debajo de la cintura.
- Dolor en el esqueleto axial.
- Dolor a la palpación en al menos 11 de los 18 puntos
fibromiálgicos bien definidos.
(se encuentran en áreas como: cuello, hombros,
espalda, caderas, brazos y piernas. Son puntos
hipersensibles que duelen al presionarlos)
Fibromialgia
Diagnóstico Diferencial
 La presencia de fibromialgia definida, no
excluye la posibilidad de padecer otras
enfermedades reumáticas, polimialgia
reumática; artritis reumatoidea, neuropatías
trastornos psiquiátricos, o de otro tipo
(ej.: hasta un 10% de pacientes con lupus
eritematoso padecen fibromialgia)
Fibromialgia
Alternativas Terapéuticas
 No existe tratamiento curativo.
 Se orienta fundamentalmente hacia un control
sintomático individualizado según cada
paciente.
 El tratamiento para la fibromialgia requiere
muchas veces un trabajo en equipo,
principalmente entre el médico (con frecuencia
reumatólogo) y un fisioterapeuta.
Fibromialgia
Alternativas Terapéuticas
 Adecuado nivel de ejercicio aeróbico
(caminar, nadar).
 Rehabilitación, infiltraciones en puntos
determinados y tratamiento psicoterápico.
 Entre los fármacos clásicamente
empleados se destacan los ansiolíticos y
antidepresivos.
Fibromialgia
Alternativas Terapéuticas
 Los analgésicos, AINEs y corticoides tienen un
papel muy reducido en cuanto al control del
dolor.
 Recientemente la FDA ha reconocido fármacos
específicos:
- Pregabalina
- Duloxetina
- Milnacipram
Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG)
 Es una de las enfermedades psiquiátricas más
frecuentes.
 Prevalencia en lo largo de la vida del 4 al 7 %.
 Prevalencia del TAG en la atención primaria es
muy alta; se estima que un 8 % de todas las
consultas corresponden a pacientes con TAG,
con un adicional de 4 % que no cumplen
plenamente los criterios diagnósticos.
Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG)
 Enfermedad crónica.
 Prevalencia máxima en la adolescencia y
primera parte de la década de los veinte años.
 Duración típica de más de 10 años.
 Un tercio de los casos se observan luego de los
40 años; es el síndrome de ansiedad más
frecuente luego de los 55 años de edad.
TAG- Sintomatología
 Síntomas psíquicos cardinales: ansiedad, angustia y
preocupación.
 Se asocian a un amplio espectro de síntomas
autonómicos, músculo-esqueléticos, gastrointestinales y
respiratorios.
 Queja principal de más de 3 de 4 pacientes con TAG en
la atención primaria: dolores somáticos + ansiedad e
insomnio.
 Costo sanitario muy alto: consumo de los servicios de
salud 8 veces más que el promedio.
TAG- Clínica
 La cronicidad del TAG está asociada con
niveles importantes de discapacidad
funcional y deterioro de la calidad de vida,
comparable a la correspondiente a la depresión
mayor.
 La variabilidad sintomática y el alerta
inadecuado hacia la enfermedad, hacen que
menos de un tercio de los pacientes en
atención primaria sean diagnosticados
correctamente.
TAG - Clínica
 Síntoma fundamental: ansiedad persistente
(dura más de 6 meses) y generalizada.
 No está restringida a una situación particular
(como en las fobias) ni con presentación en
crisis (como en el trastorno de pánico).
 El estado de ansiedad es casi permanente,
oscilando levemente durante el transcurso del
día.
 Afecta la calidad del sueño.
TAG - Clínica
 La ansiedad es un estado de constante
preocupación (expectación aprensiva) difícil
de controlar, sobre una amplia gama de
situaciones, como rendimiento laboral, escolar,
miedo a que algún familiar o el mismo paciente
puedan tener un accidente, enfermarse o morir.
 La ansiedad, la preocupación y los síntomas
físicos provocan un malestar significativo y
deterioro en las relaciones familiares,
sociales, laborales o de otras áreas
importantes de la actividad del paciente.
TAG - Clínica
 La ansiedad se asocia a 3 ó más de los
siguientes síntomas:
- Nerviosismo, inquietud o impaciencia.
- Fatigabilidad (cansancio fácil).
- Dificultad para concentrarse.
- Irritabilidad, tensión muscular, temblor, cefalea,
movimiento de las piernas e incapacidad para relajarse.
- Alteraciones del sueño.
- Sudoración, palpitaciones o taquicardia, problemas
gastrointestinales, sequedad de boca, mareos,
hiperventilación.
Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG)
 Descartar que los síntomas de ansiedad no sean
debido a algún tipo de sustancia ansiogénica:
cafeína, anfetaminas, o a una enfermedad médica
(hipertiroidismo por ej.).
 Ansiedad secundaria.
 Depresión ansiosa.
 La principal causa de fracaso terapéutico es la falta
de diagnóstico o un diagnóstico errado.
PREGABALINA
 La pregabalina (como la gabapentina) es un
análogo estructural, (pero no funcional) del
neurotransmisor central GABA (ácido gama
aminobutírico).
 Su mecanismo de acción es a través de su
unión por la subunidad proteica del canal de
calcio voltaje dependiente alfa2 delta1.
Pregabalina
Farmacocinética
 Rápida absorción.
 Concentraciones plasmáticas terapéuticas a la
hora de la administración.
 Biodisponibilidad de alrededor de 90%, con
o sin alimentos.
 Estado estable en el término de 24 a 48 horas.
 Tiene una farmacocinética lineal.
Pregabalina
Farmacocinética
 No se une a las proteínas plasmáticas.
 No tiene metabolismo hepático.
 Vida media es de 6,3 horas (administración
dos veces por día).
 Su eliminación es por vía renal (ajuste de la
posología en insuficiencia renal).
 Variabilidad farmacocinética interindividual,
menor al 20%.
Ventajas de su farmacocinética





Elevada biodisponibilidad.
Farmacocinética lineal.
Carencia de metabolismo hepático.
Carencia de interacciones.
Escasa variabilidad farmacocinética
interindividual.
Todo ello facilita su empleo y minimiza la
posibilidad de interacciones medicamentosas.
INDICACIONES
 Dolor neuropático, periférico y central.
 Epilepsia: crisis parciales, con o sin
generalización secundaria como terapia
adyuvante y no como monoterapia.
 Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).
 Fibromialgia, indicación aprobada post
comercialización.
Tratamiento de TAG
 Indicación muy importante; pregabalina posee
cualidades que la diferencian de
benzodiacepinas y antidepresivos; es previsible
una expansión en su empleo.
 Actúa tanto sobre los síntomas psíquicos
como somáticos de la ansiedad.
 Es correcta su indicación por períodos
prolongados; no se han descripto síntomas de
abstinencia ni de búsqueda de la droga.
 Mecanismo de acción que lo diferencia tanto de
benzodiacepinas como de los antidepresivos.
TOLERABILIDAD
 Bien tolerado.
 Como se trata de un psicotrópico,
recientemente se introdujo como condición de
venta “Venta Bajo Receta Archivada”.
 La frecuencia de efectos adversos es superior a
la del placebo particularmente en mareos,
somnolencia, sequedad de boca,
incoordinación, y aumento de peso.
 La tasa de abandono por efectos adversos tiene
una diferencia mínima con placebo: 9 % para
placebo, y 11% para pregabalina.
Precauciones
• Debe prescribirse con precaución en
pacientes con antecedente de angioedema o
que tomen ACE inhibidores
• Riesgo de tener ideación o comportamiento
suicida. Los pacientes que toman drogas
anticonvulsivas tienen el doble de riesgo de
tener ideación suicida
• Los pacientes con intolerancia a la galactosa
o malabsorción glucosa/galactosa no lo deben
tomar
PRESENTACION y POSOLOGÍA
 Se presenta en cápsulas de 75 y 150 mg El rango de
dosis es de 150 a 600 mg/día fraccionados en dos
tomas.
 Si bien los alimentos retrasan su absorción esto no tiene
significación en los resultados clínicos.
 Neuristan se puede suministrar tanto en ayunas como
con los alimentos.
 Dosis inicial es de 150 mg (fraccionados en dos tomas).
Según la respuesta terapéutica la dosis deberá
ajustarse semanalmente en 150 mg/día hasta el máximo
de 600 mg/día.
 En caso de paciente con dolor neuropático el
escalamiento de la dosis puede hacerse con mayor
rapidez, ajustando cada 3 o 4 días.
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