Isabel Lozano Viuda de Betty #136 Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez Ciudad de México | Oficina. 52 43 84 65 / 52 43 83 46 Móvil. 044 55 20 95 30 29
DOCUMENTACION DEL
ACTO MEDICO
Corporativo Jurídico Sanitario S.A. de C.V.
MMIX
La documentación del acto médico es
obligatoria en el expediente clínico, en términos
de lo previsto en el Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica y en la Norma
Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del
expediente clínico.
CONTENIDO
• Expediente Clínico.
• Notificación sanitaria
• Consentimiento Bajo
Información.
• Egreso Voluntario.
• Registros Médicos.
• Aviso al Ministerio
Público
EXPEDIENTE CLINICO
• Consulta Externa
• Urgencias
• Hospitalización
CONSULTA EXTERNA
• Historia Clínica
• Notas de evolución
• Notas de interconsulta
• Notas de referencia o traslado
URGENCIAS
• Nota inicial
• Notas de evolución
• Notas de referencia o traslado
HOSPITALIZACION
• Nota de ingreso.
• Historia Clínica.
• Notas de evolución.
• Notas de referencia o traslado.
• Nota preoperatoria.
• Nota preanestésica.
• Nota postoperatoria.
• Nota de egreso.
• Notas de enfermería.
• Notas de auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
• Consentimiento bajo información.
• Hoja de egreso voluntario.
• Hoja de notificación al Ministerio Público.
• Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiológica.
• Notas de defunción y muerte fetal.
CONTENIDO
El expediente clínico tiene un lugar relevante
como prueba documental, siempre y cuando
reúna los requisitos y formalidades establecidos
en la Norma Oficial Mexicana NOM 168-SSA11998. Del Expediente Clínico y, el Código
Federal de Procedimientos Penales, entre los
que destacan:
CONTENIDO
1.Identificación del usuario.
2.Terminología apropiada, sin
tachaduras o enmendaduras.
4.Fecha y hora de elaboración.
abreviaturas,
5.Nombre y firma de quien realice la nota y que
efectivamente haya atendido al paciente o
usuario.
6. Letra legible.
7. Información completa y analítica.
El contenido debe ser metódico y sistemático,
de tal manera que permita formarse una idea
clara de la condición del paciente en el
momento en que fue atendido.
Descripción que establezca la relación entre el
estado clínico y el o los diagnósticos presuntivos
o definitivos, el razonamiento de los resultados
de los exámenes de laboratorio y gabinete, todo
en correlación al tratamiento realizado.
Si requiere de tratamiento que altere o destruya
las huellas del delito, antes de que las lesiones
sean clasificadas por el médico legista y haya
dado fe el Ministerio Público, es importante la
descripción detallada en el expediente clínico,
toda vez permite constatar legalmente su
existencia.
La falta de expediente clínico, o su elaboración
deficiente, priva de la prueba documental que
sirve de base para dar sustento técnico –
científico a la prueba pericial, causando que no
se pueda probar el delito, no se sancione al
responsable y se perpetúe la violencia.
• En las notas preoperatoria y preanestésica es
requisito valorar los riesgos.
• En la nota postoperatoria es requisito razonar lo
planeado y realizado, incluidos cuenta de gasas
y compresas, hallazgos e incidentes y
accidentes, etc.
CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACION
Acto mediante el cual el paciente autoriza o
rechaza los procedimientos médicos que se le
han propuesto, de una manera libre, consciente
e informada.
ELEMENTOS DE VALIDEZ
• Libertad.
• Estado consciente.
• Información.
La libertad es una cualidad inherente a la
naturaleza humana, la que se encuentra
mediada por la razón que se impone a la
voluntad, sin embargo no siempre se puede
actuar libremente ya que existen condiciones
que la restringen o limitan.
RESTRICCIONES
• Ignorancia
• Enfermedad mental
• Miedo
• Violencia física
• Angustia
• Violencia moral
Para dar validez al consentimiento se requiere
dar información sobre el procedimiento
y
alternativas.
Señalar en que consisten, su carácter
diagnóstico,
terapéutico
o
rehabilitatorio,
beneficios
esperados,
posibles
riesgos,
complicaciones y secuelas graves.
CONTENIDO
• Nombre de la institución a la que pertenezca el
establecimiento, en su caso.
• Nombre, razón o denominación social del
establecimiento.
• Título del documento.
• Lugar y fecha en que se emite.
• Acto autorizado y señalamiento de los
riesgos y beneficios esperados;
• Autorización al personal de salud para la
atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al
principio de libertad prescriptiva; y
• Nombre completo y firma de los testigos.
CARTAS DE CONSENTIMIENTO
OBLIGATORIAS
• Ingreso hospitalario.
• Procedimientos de cirugía mayor.
• Procedimientos
general.
que
requieren
• Salpingoclasia y vasectomía.
anestesia
• Trasplantes.
• Investigación clínica en seres humanos.
• De necropsia hospitalaria.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
considerados por el médico como de alto riesgo.
• Procedimiento que entrañe mutilación.
CONDICIONES
El documento debe realizarse sin abreviaturas,
tachaduras o enmendaduras, en formato
impreso y redactado en forma clara, para todos
y cada uno de los actos que impliquen un alto
riesgo para el paciente.
Las Cartas de Consentimiento Bajo
Información carecen de validez jurídica y no
estamos obligados a cumplir la voluntad del
paciente, cuando ello nos lleve a la comisión
de un delito.
Se exime en caso de urgencia, cuando:
• El paciente se encuentre en incapacidad
transitoria o permanente, y;
• Ausencia de persona facultada para otorgar
la autorización.
-consentimiento presunto-
CONTROL DEL TRABAJO DE
PARTO
• La verificación y registro de la contractilidad
uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y
después de la contracción uterina al menos
cada 30 minutos;
• La verificación y registro del progreso de la
dilatación cervical a través de exploraciones
vaginales racionales; de acuerdo a la evolución
del trabajo del parto y el criterio médico;
CONTROL DEL TRABAJO DE
PARTO
• El registro del pulso, tensión arterial y
temperatura como mínimo cada cuatro horas,
considerando la evolución clínica;
• Mantener
paciente;
la
hidratación
adecuada
de
la
CONTROL DEL TRABAJO DE
PARTO
• El registro de los medicamentos usados, tipo,
dosis, vía de administración y frecuencia
durante el trabajo de parto;
DATOS A CONSIGNAR
• Tipo de parto.
• Fecha y hora del nacimiento.
• Condiciones del recién nacido al nacimiento:
sexo, peso, longitud, perímetro cefálico, Apgar
al minuto y a los cinco minutos, edad
gestacional,
diagnóstico
de
salud
y
administración de vacunas.
DATOS A CONSIGNAR
• Inicio de alimentación a seno materno.
• En su caso, método de planificación familiar
posparto elegido.
VALORACION PREANESTESICA
• Revisar y analizar el expediente clínico.
• Interrogar y examinar al paciente.
• Conocer el historial
farmacológico.
anestesiológico
y
VALORACION PREANESTESICA
• Analizar los aspectos del estado físico que
pueden afectar las decisiones sobre el riesgo
operatorio.
• Realizar las pruebas y consultas necesarias
para fundamentar un óptimo procedimiento
anestésico.
VALORACION PREANESTESICA
• Evaluación clínica del paciente, señalando los
datos fundamentales en relación a la
anestesia.
• Tipo de anestesia, que se aplicará de acuerdo
a las condiciones del paciente y a la
intervención
VALORACION PREANESTESICA
• Riesgo anestésico.
• Medicación preanestésica.
PROCEDIMIENTO ANESTESICO
• Documentar los signos vitales.
• Registrar el inicio del procedimiento anestésico.
• Registrar el inicio del procedimiento quirúrgico.
PROCEDIMIENTO ANESTESICO
• Registrar las dosis de los medicamentos o
agentes usados y los tiempos en que fueron
administrados.
• Anotar la técnica utilizada.
• Tipo y cantidades de líquidos intravenosos
administrados, incluyendo sangre y sus
derivados.
PROCEDIMIENTO ANESTESICO
• Registrar las contingencias.
• Anotar la duración del procedimiento quirúrgico.
• Anotar la duración de la anestesia.
• Registrar el estado del paciente al concluir la
anestesia.
PROCEDIMIENTOS
POSTANESTESICOS
• Deberá elaborarse una tabla de signos vitales y
de nivel de conciencia.
• Anotar los insumos administrados y sus dosis.
PROCEDIMIENTOS
POSTANESTESICOS
• Consignar en el expediente cualquier evento
inusual.
• Realizar la visita 24 y aun 48 horas después del
procedimiento.
EGRESO VOLUNTARIO
Deberá ser elaborada por un médico a partir del
egreso y cuando el estado del paciente lo
amerite deberá incluir responsiva médica.
CONTENIDO
• Resumen clínico.
• Medidas para la protección de la salud.
• Datos del médico que otorgue la responsiva.
• Datos y firma del emisor.
AVISO AL MINISTERIO
PUBLICO
El aviso es el procedimiento legal que se utiliza
para dar a conocer a las autoridades un hecho
que constituye o puede constituir riesgo o daño
a la salud, a la vida o la integridad corporal.
El aviso, puede ser oral o escrito. Si es oral
deberá consignarse en el expediente clínico la
fecha y hora, el número de llamada y el nombre
de la persona que recibe el aviso. Es válido para
casos de urgencia y deberá ser complementado
por escrito.
CONTENIDO
• Nombre, razón o denominación social del
establecimiento.
• Fecha y hora de elaboración.
• Identificación del paciente.
• Acto notificado.
• Reporte de lesiones.
• Lugar en que queda a disposición de la
autoridad.
• Agencia de Ministerio Público a la que se
notifica.
• Nombre completo y firma de quien realiza el
aviso.
• Deberá elaborarse por duplicado conservando
el acuse de recibo en el expediente clínico.
CIRCUNSTANCIAS
• Lesiones que pongan en peligro la vida.
• Lesiones que afectan la integridad corporal.
• Lesiones que disminuyan o generen la pérdida
de la función de un órgano o segmento corporal
cuando pueda ser permanentemente, o genere
enfermedad crónica e incurable.
• Muerte violenta.
• Muerte que se sospeche violenta si el cadáver
presenta lesiones, olores o coloración
anormales (intoxicación o envenenamiento) y
muerte súbita.
Se deberá realizar examen completo del
cadáver incluyendo pliegues y orificios
naturales. Ante estos elementos no deberá
expedirse el certificado de defunción.
NOTIFICACION SANITARIA
• Enfermedades transmisibles
• Intoxicaciones de origen laboral
• Violencia familiar
• Enfermedades no transmisibles
EVALUACION
• Actuación conforme a principios científicos y
éticos.
• Ponderación de riesgo-beneficio.
• Atención electiva o de urgencia.
• Existencia de obligaciones de medios, de
seguridad y de resultados.
EVALUACION
• Disposición
recursos.
de
instrumentos,
materiales
• Aplicación de medidas adecuadas.
• Tiempo de arribo e inicio de tratamiento.
• Tiempo utilizado en la atención del paciente.
• Diagnóstico de ingreso.
y
EVALUACION
• Nombre de médicos y enfermeras.
• Interrogatorio y exploración física.
• Exámenes de laboratorio y gabinete.
• Tratamiento indicado.
• Cumplimiento del tratamiento.
EVALUACION
• Efectos comprobados.
• Cronología y calidad de notas.
• Diagnóstico y condiciones de egreso.
LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
EN EL EJERCICIO DE LA PRACTICA
MEDICA
Corporativo Jurídico Sanitario S.A. de C.V.
MMIX
• No cuentes con el agradecimiento de
tus enfermos. Cuando sanan, la
curación se debe a su robustez; si
mueren, tú eres quien los ha matado.
Consejos de Esculapio
DEFINICION
• La madurez psicológica de una persona que
la hace apta para realizar adecuadamente
una tarea determinada y capaz de tomar las
decisiones pertinentes.
Diccionario de filosofía Editorial Herder S.A.,Barcelona.
Jordi Cortés Morató y Antoni Martínez Riu.
DEFINICION
• La responsabilidad moral obliga a uno a
reconocerse autor de sus actos, ante la
propia conciencia y ante la sociedad.
Tradicionalmente se vincula la existencia de
responsabilidad moral a la afirmación de
libertad, de modo que ésta es condición
necesaria de aquélla.
Diccionario de filosofía Editorial Herder S.A.,Barcelona.
Jordi Cortés Morató y Antoni Martínez Riu.
CONCEPTO
• La asunción de las consecuencias de un
daño, normalmente traducidas en una
estimación económica.
• Obligación civil de reparar los daños
ocasionados y sufrir las consecuencias
penales de los actos cometidos con culpa
grave en el ejercicio de su profesión.
(Achával, Alfredo)
ELEMENTOS COMUNES
• Acción u omisión
• Daño
• Relación de causalidad
ANTECEDENTES
CODIGO DE HAMURABI (2392 a.C.)
• Responsabilidad
Civil
• Concepto de
Contrato
• Responsabilidad
Penal
• Reparación del daño
físico
CAUSALES DE
RESPONSABILIDAD CIVIL
• El abandono del paciente.
• Dejar objetos extraños en el cuerpo humano.
• Lesiones accidentales de alguna estructura del
organismo.
• Complicaciones
postoperatorio.
durante
el
trans
o
• Reacciones secundarias a medicamentos y
medios de contraste empleados en el
transcurso de un tratamiento o procedimiento
diagnóstico.
• La falta de conformidad con los resultados
del tratamiento
• Lesiones y secuelas inherentes a la entidad
patológica.
Artículo 1830.- Es ilícito el hecho que es
contrario a las leyes de orden público o a las
buenas costumbres.
OBLIGACIONES POR ACTOS
ILICITOS
Artículo 1910.- El que obrando ilícitamente o
contra las buenas costumbres cause daño a
otro, está obligado a repararlo, a menos que
demuestre que el daño se produjo como
consecuencia
de
culpa
o
negligencia
inexcusable de la víctima.
Artículo 1915.- La reparación del daño debe
consistir a elección del ofendido en el
restablecimiento de la situación anterior, cuando
ello sea posible, o en el pago de daños y
perjuicios.
Cuando el daño se cause a las personas y
produzca
la
muerte,
incapacidad
total
permanente, parcial permanente, total temporal
o parcial temporal, el grado de la reparación se
determinará atendiendo a lo dispuesto por la
Ley Federal del Trabajo.
Para calcular la indemnización que corresponda
se tomará como base el cuádruplo del salario
mínimo diario más alto que esté en vigor en la
región y se extenderá al número de días que
para cada una de las incapacidades
mencionadas señala la Ley Federal del Trabajo.
En caso de muerte la indemnización
corresponderá a los herederos de la víctima.
Los créditos por indemnización cuando la
víctima fuere un asalariado son intransferibles y
se cubrirán preferentemente en una sola
exhibición, salvo convenio entre las partes. Las
anteriores disposiciones se observarán en el
caso del artículo 2647 de este Código.
Artículo 2615.- El que preste servicios
profesionales, sólo es responsable, hacia las
personas a quienes sirve, por negligencia,
impericia o dolo, sin perjuicio de las penas que
merezca en caso de delito.
FACTORES
• Mayor tecnificación en el ejercicio de la
medicina aparejada a una deshumanización en
la relación médico-paciente;
• Disminución del temor y respeto frente a la
profesión médica, que no son vistas más como
status quo, al ser objeto de exigencia social en
todos los órdenes;
FACTORES
• Mayor información de los usuarios respecto a
los problemas de salud, los adelantos
científicos y tecnológicos de la medicina, así
como apertura de los medios de comunicación
masiva;
• Expectativas generadas a la población de
verse indemnizadas frente a una actuación
inadecuada
por
parte
del
médico
correspondiente;
FACTORES
• Mayor empuje de las organizaciones civiles, en
materia de asesorías para la interposición de
demandas;
• Existencia de una concepción mercantilista de
la profesión médica, donde se paga para la
obtención de un servicio, que puede dar lugar al
resarcimiento de daños y perjuicios.
RESPONSABILIDAD DEL
MÉDICO
• El acto no puede ser por accidente. Debe
tratarse de una situación imprevista que no
sea achacable al médico.
• El acto debe ser producto de cualquier grado
de culpa, sea por dolo, impericia, impericia
temeraria o negligencia.
RESPONSABILIDAD DEL
MÉDICO
• No son sancionables los actos de protección
de la salud.
• El efecto adverso no debe ser atribuible a la
idiosincrasia del enfermo.
TIPOS
CIVIL
• Objetiva.- Se relaciona con el incumplimiento
de una obligación prevista en la Ley.
• Subjetiva.- Deriva de la afectación de un
derecho.
TIPOS
CIVIL
• Contractual.- Referida al incumplimiento de
un contrato específico establecido
• Extracontractual.- Se relaciona con una
relación jurídica preexistente
TIPOS
PENAL
• Doloso.- Actúa dolosamente quien sabe lo
que hace y quiere hacerlo. Existe voluntad y
conciencia en el actuar.
• Culposo.- Actúa culposamente quien omite la
diligencia debida. No hay voluntad para la
producción del resultado.
PRINCIPIO
• La obligación que incumbe al médico
es una obligación de medios y no de
resultados.
OBLIGACIÓN PROFESIONAL
• DE MEDIOS:
Indicación médica (qué)
Lex artis (cómo)
Deontología médica
• DE SEGURIDAD:
• DE RESULTADOS:
Instalaciones
Equipo
Cirugía estética
Cirugía dental
REQUISITOS
• Una acción u omisión voluntaria realizada en
el ejercicio profesional.
• Que tal conducta suponga infracción del
deber objetivo de cuidado que debe
observarse,
es
decir
una
conducta
descuidada.
REQUISITOS
• Un mal efectivo y concreto, en nuestro caso,
para la salud de la persona.
• La relación de causa a efecto entre ambos
extremos, entre conducta y daño.
• La ausencia de dolo o malicia, pues si esta
concurre estaríamos obviamente ante un
delito doloso o intencional.
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS
• Autor
• Acto profesional
• Elemento subjetivo (culpa inexcusable, impericia,
negligencia, imprudencia)
• Elemento material del delito (homicidio, lesiones)
• Relación causal
OBLIGACIONES DEL MÉDICO
• Actualización de conocimientos y de medios.
• Brindar información a satisfacción del paciente.
• Continuidad de los cuidados.
• La información terapéutica.
DAÑO CORPORAL
• Todo aquello que menoscabe la integridad física,
psíquica y moral de la persona y que tenga
repercusión en su estado anterior, bienes e
incluso en terceros.
VALORACIÓN DEL DAÑO
• Relación causal
• Lesiones y secuelas resultantes
• Mecanismos de lesiones y secuelas
• Estabilización y evolución de las lesiones
• Establecimiento de conclusiones
MALA PRÁCTICA
PROFESIONAL
• IMPERICIA:
FALTA DE CONOCIMIENTO O DESTREZA
(TEMERIDAD)
• NEGLIGENCIA:
DESCUIDO O DESIDIA
• DOLO:
ENGAÑO, INTENCIÓN DE DAÑAR
MALA PRÁCTICA MÉDICA
 Consecuencias por falta de calidad.
 Intervenciones no apegadas a lineamientos
científicos y/o éticos (ejem. procedimientos no
indicados, fuera de protocolos).
 Expediente médico ausente o incompleto.
 Falta del consentimiento informado.
 Asumir responsabilidades sin tener la
capacidad de respuesta (conocimientos o
técnica).
PRÁCTICA MÉDICA DELICTIVA
 Ejercer sin título o con título falso.
 Intervenir en práctica ilegal de un aborto.
 Participar en actos de eutanasia activa.
 Realizar falsos procedimientos o con engaño.
 Omisión de atención en caso de urgencia o
abandono de un paciente.
 Retener un paciente o cadáver para garantizar el
pago.
 Sustitución medicamentosa.
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Se entiende como servidor público a toda
persona física que realiza una función pública
de cualquier naturaleza.
• El carácter de servidor público conlleva una
serie de obligaciones adicionales a los de
otros prestadores de servicios de salud.
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Brindar seguridad a las personas que se
encuentran bajo su cuidado. Esta protección
será
otorgada por sí mismo, cuando
proceda, o mediante la referencia al lugar
que corresponda según el caso. (Delito:
ejercicio indebido del servicio público).
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Salvaguardar la legalidad, honradez, lealtad,
imparcialidad y eficiencia que deben ser
observadas en el desempeño de su empleo,
cargo o comisión.
• Cumplir con la máxima diligencia el servicio
que le sea encomendado y abstenerse de
cualquier acto u omisión que cause la
suspensión o deficiencia del servicio.
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Utilizar la información reservada
exclusivamente para los fines a que
están destinados.
• Custodiar y cuidar la documentación
evitando
el
uso,
sustracción,
destrucción, ocultamiento o inutilización
indebidas. (Delito ejercicio indebido del
servicio público).
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Tratar con respeto, diligencia, imparcialidad y
rectitud a las personas con las que tenga
relación con motivo de su empleo.
• Supervisar que los servidores públicos
sujetos a su dirección, cumplan con estas
disposiciones.
RESPONSABILIDAD COMO
SERVIDORES PÚBLICOS
• Las sanciones administrativas podrán ser:
apercibimiento privado o público, amonestación
privada o pública, suspensión, destitución del
puesto, sanción económica y, en su caso, la
inhabilitación temporal para desempeñar
empleo, cargo o comisión como servidor
público.
• Las sanciones a que se hace referencia podrán
aplicarse en forma independiente a las que les
correspondan si la acción u omisión tipifica un
delito.
TIPO DE DELITOS
DELITOS
DOLOSOS O
INTENCIONALES
SABER
(Conciencia)
CULPOSOS O
IMPRUDENCIALES
QUERER
(Voluntad)
NEGLIGENCIA
(Descuido)
Ministerio Público
IMPERICIA
(Incapacidad)
Isabel Lozano Viuda de Betty #136 Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez Ciudad de México | Oficina. 52 43 84 65 / 52 43 83 46 Móvil. 044 55 20 95 30 29
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DOCUMENTACION DEL ACTO MEDICO