VERTIGO POSICIONAL
PAROXISTICO
BENIGNO
Hay multitud de cuadros que pueden dar una clínica
vertiginosa, entre ellos destacan:
Neuronitis vestibular
► Laberintitis
► Vértigo posicional benigno
► Síndrome de Ménière
► Fístula perilinfática
► Vértigo postraumático
► Accidente cerebrovascular agudo vertebrobasilar
► Jaqueca vertebrobasilar
► Esclerosis múltiple (es raro un vértigo aislado como primera manifestación)
► Procesos expansivos de fosa posterior
► Tóxicos y fármacos
► Epilepsia del lóbulo temporal.
Hoy nos centraremos en el vértigo posicional paroxístico benigno.
►
DEFINICION:
Es la causa más común de vértigo. Consiste en crisis breves
de segundos de duración, muy intensas, desencadenadas por los
cambios de posición, y caracterizadas por la presencia de nistagmus.
ETIOLOGÍA:
En la mitad de los casos no se identifica la causa (idiopática).
Cuando la causa es conocida suele ser debido a un traumatismo
craneoencefálico o a una laberintitis infecciosa. Otras causas menos
frecuentes: insuficiencia vertebrobasilar, enfermedad de Ménière,
reposo prolongado en cama, posestapedectomía, ototoxicidad,
laberintits luética y otitis media crónica.
CLINICA:
Crisis de vértigo de segundos de duración desencadenado por
movimientos posturales o cérvico-cefálicos, que pueden ocurrir al
levantarse, acostarse o cambiar de postura en la cama, al realizar
giros de cabeza laterales como de hiperextensión o flexión.
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Canal semicircular posterior (la más frecuente): al
hiperextender o flexionar la cabeza.
Canal semicircular horizontal: al darse la vuelta en la cama.
En general, el paciente es capaz de identificar el lado
responsable.
Frecuentemente se asocia a sintomatología neurovegetativa
(náuseas, vómitos y sudoración), y sensación de ansiedad,
pero NO EXISTE CLINICA OTOLOGICA.
La evolución más habitual es a la remisión espontánea,
aunque en ocasiones se producen exacerbaciones y
remisiones periódicas.
Un pequeño porcentaje de pacientes presenta un VPPB atípico
con mala respuesta al tratamiento, que provoca un curso
evolutivo más largo, por lo que es necesario descartar
patología vestibular (enfermedad de Ménière, traumatismo
laberíntico, etc) o patología central asociada.
DIAGNOSTICO:
Se basa en una historia compatible unido a la aparición
de vértigo y nistagmo al realizar las maniobras de
provocación, aunque un resultado negativo, no excluye
la existencia de un VPPB.
No se debe olvidar realizar previamente una otoscopia
bilateral y una exploración neurológica básica.
La principal maniobra de provocación es la de DixHallpike. ManiobradeDixHallpike.wmv
Esta prueba se considera positiva cuando desencadena
clínica de VÉRTIGO Y NISTAGMO.
El nistagmo se caracteriza por:
Periodo de latencia: tiempo que transcurre entre el
movimiento brusco de cabeza y la aparición de
nistagmo, unos 5-30segundos.
Agotamiento: desaparece tras 15-20 segundos.
Fatigabilidad: tras repeticiones sucesivas de la maniobra
desencadenate el nistagmo va disminuyendo.
El nistagmo desencadenado se denomina geotrópico
porque la fase rápida se dirige al oído más declive;
horizonto-rotatorio: en el canal posterior
puramente horizontal: en el canal horizontal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
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VERTIGO CERVICAL: también depende de la posición pero no se
►
ATAQUES ISQUEMICOS TRANSITORIOS: más frecuente en
pacientes con FRCV. Suelen existir síntomas neurológicos asociados.
Nistagmo con características de vértigo central.
►
NEURITIS VESTIBULAR: cursa con un cuadro vertiginoso muy
intenso con importante desequilibrio, de horas o días de duración.
►
LESIONES DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO Y CEREBELO (tumores
de fosa posterior, esclerosis múltiple o hemorragias cerebelosas)
especialmente si en la prueba de Dix-Hallpike se observa un
nistagmo atípico, es decir, sin latencia, fatiga ni agotamiento y con
un componente fundamentalmente vertical que permanece mientras
se mantiene la posición de hiperextensión cervical.
acompaña de nistagmo. Suele acompañarse de cervicalgia severa
mientras mantiene una posición cervical forzada.
►
ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE: las crisis suelen durar de 30 min a
varias horas, no se desencadenan con los movimientos cefálicos y
se acompañan de clínica otológica (acúfenos, disminución de la
audición, etc.)
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VÉRTIGO ASOCIADO A CEFALEA: el 25% de los pacientes con
migraña refiere clínica vertiginosa, bien de manera súbita con
sensación ilusoria de giro de objetos, o bien como sensación más
inespecífica de mareo o inestabilidad. Puede aparecer como aura,
durante el episodio de migraña o bien de manera residual después
de ésta.
►
ORTOSTATISMO: algunos pacientes pueden referirlo como mareo o
vértigo, refieren que ocurre siempre que se levantan, no solo por la
mañana en cama y no tienen sensación de giro de objetos.
VERTIGO PERIFERICO
VERTIGO CENTRAL
Periodo de latencia 2-20 seg antes de
la aparición de nistagmo
Inicio inmediato
Nistagmo agotable (<30seg)
No agotable (>30 seg)
Fatigabilidad
Persiste con la repetición
Nistagmo de dirección fija en una
posición de la cabeza
Nistagmus de dirección variable
Vértigo intenso de inicio brusco
Vértigo leve o ausente, insidioso
Crisis agudas de segs o semanas de
duración, asintomático entre crisis
Constante, puede durar más de un
mes.
Síntomas neurovegetativos presentes
e intensos
Pueden faltar
Signos de focalidad ausentes
Signos de focalidad presentes
Pruebas cerebelosas no alteradadas
Pruebas cerebelosas alteradas
Desencadenamiento del vértigo en
una posición determinada
Más de una posición
TRATAMIENTO:
No existen estudios que evalúen la eficacia del
tratamiento médico en la curación y mejoría del VPPB, por
lo que el uso de estos fármacos quedaría reservada para
controlar las manifestaciones vegetativas asociadas al
cuadro.
TRATAMIENTO SINTOMATICO:
► Reposo absoluto en cama
► Ambiente apropiado (evitar ruidos y luces intensas)
► Fluidoterapia vo o iv para reposición de líquidos si
abundantes vómitos.
TRATAMIENTO MEDICO:
Cuando la sintomatología sea leve:
-Sulpiride (Dogmatil) 50mg/8h vo
-Dimenhidrinato (biodramina) 50 mg/8h vo.
Sintomatología más intensa:
-Sulpiride (Dogmatil) 1 amp/8h im.
Si importante cortejo vegetativo:
-Tietilperazina (Torecan) 6.5mg/8h vo, v.rectal.
-Dimenhidrinato 100 mg/8h + diazepam 5 mg/8h vo o 1amp 10 mg
iv diluido en infusión lenta.
Cuando existan náuseas o vómitos añadiremos:
-Domperidona (motilium) 10-20 mg/6-8h vo. 60mg/12h v.rectal.
-Metoclopramida (primperan) 10 mg/8h vo, im, iv disuelto.
Tratamiento entre crisis:
-Betahistina (Serc) 1cp/8h vo.
TRATAMIENTO REHABILITADOR:
El tratamiento de elección del VPPB son las maniobras
de rehabilitación, que persiguen, mediante una serie de
movimientos posturales, desplazar las partículas desde los
canales semicirculares al utrículo, donde no existe
estimulación neurosensorial y, por tanto, no desencadenan
clínica de vértigo.
Es importante explicarle al paciente la naturaleza benigna
de su patología, el mecanismo desencadenante y cómo
esperamos resolverlo para obtener una buena
colaboración a la hora de realizar las maniobras
rehabilitadoras. ManiobradeEpley.wmv
Esta maniobra tiene una tasa de resolucón
de entre el 90 y 97% tras dos sesiones de
tratamiento, constatada en estudios.
Posibles contraindicaciones:
-Cervicalgias por cervicoartrosis o hernias discales
conocidas que limiten la movilidad cervical y no permitan
realizar las maniobras con seguridad y comodidad.
-Patologías que impidan sentar al paciente en la camilla.
Es recomendable solicitar el consentimiento verbal del
paciente una vez explicados los posibles efectos
secundarios, sobre todo los derivados de los síntomas
vegetativos.
Tras realizar los ejercicios de recolocación,
independientemente del tratamiento médico se
recomienda realizar una serie de ejercicios en el domicilio
para seguir con la rehabilitación vestibular.
El ejercicio más sencillo es el de flexo-extensión del cuello
con la mirada fija en un punto primero y luego el mismo
movimiento de cabeza acompañado por los ojos.
Se puede hacer lo mismo con giros laterales de la cabeza.
Conviene realizarlos 2 veces al día (mañana y noche) unas
10 veces cada vez.
Otro ejercicio con más dificultad para su realización, es el de
Brand-Daroff, que no pueden realizarse en pacientes con
dificultad para la movilización o patología vertebral. Este ciclo se
realizará 2 o 3 veces seguidas, repitiéndose 3 veces al día
durante 2 semanas. EjerciciosdeBrandtDaroff.wmv
Al cabo de 1 semana hay que volver a citar
al paciente, evaluamos la clínica durante los
días previos y realizamos la maniobra de
Dix-Hallpike. En caso de persistencia de la
sintomatología o exploración positiva,
debemos repetir la maniobra de reposición
canalicular.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Se reserva para un 5-10% de los casos de VPPB
que no responden al tratamiento rehabilitador. En
el momento actual, el proceso quirúrgico más utilizado es
la oclusión del canal semicircular posterior.
¿CUANDO DERIVAR?
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Cuando el VPPB no responde al tratamiento rehabilitador.
Sospecha de VPPB bilateral o que afecte a más de un
canal semicircular.
Sospecha de VPPB secundario a patología neurológica
(existen entidades neurológicas como tumores del
ángulo pontocerebeloso, neurinomas del VIII par
craneal, insuficiencia vertebrobasilar, etc., que pueden
simular un VPPB pero cuyo nistagmo no tendrá las
características que hemos descrito.
Sospecha de VPPB relacionado con patología ótica
subyacente en cuyo caso se asociará clínica otológica:
acúfenos, hipoacusia, etc., por lo tanto, deberíamos
derivar para descartar posible patología ORL de base
como enfermedad de Ménière, otoesclerosis, entre otras.
MILAESKER
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VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO