EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA VESTIBULAR
SISTEMA VESTIBULAR

Proporciona información para la
ORIENTACIÓN ESPACIAL a través de
sus órganos receptores laberínticos.

A nivel del SNC converge y se integra con
la información visual y somatosensorial
SISTEMA VESTIBULAR

Mediante el reflejo VO mantiene las
imágenes visuales estables en la retina

Mediante el reflejo VE mantiene la
estabilidad postural
SISTEMA VESTIBULAR
Las alteraciones en la orientación espacial y
del equilibrio se deben:
 Anomalías en la información aferente
VESTIBULAR, VISUAL O
SOMATOSENSORIAL.
 Alteraciones en la integración a nivel del
SNC
 Alteraciones en los mecanismos motores
de respuesta (sistema neuromuscular)
ALTERACIÓN DE LA
ORIENTACIÓN ESPACIAL
Manifestaciones subjetivas espontáneas
(MAREO-VERTIGO)
 Manifestaciones objetivas espontáneas:
 Nistagmo
Alteración de los RVO y
RVE
 Desequilibrio
 Manifestaciones objetivas provocadas o
dinámicas

EXPLORACIÓN CLÍNICA
Historia
clínica
Exploración
física otoneurológica

Pruebas de función vestíbulo-ocular

Pruebas de función vestíbulo-espinal
Pruebas

funcionales vestibulares.
Estudio de los movimientos oculares: ENG
Estudio de las desviaciones corporales:
Posturografía dinámica

Pruebas
complementarias.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
I. Historia clínica
II. Exploración física otoneurológica
1)
Pruebas de función vestibulo-ocular
a) Estudio del nistagmo patológico
b) Estudio del RVO
2) Pruebas de función vestíbulo-espinal
a) Estudio de las desviaciones corporales
estáticas
b) Estudio de las desviaciones corporales
dinámicas
IV. Pruebas complementarias
1)
2)
3)
Estudio audiológico
Estudios mediante imagen
Pruebas de laboratorio
EXPLORACIÓN CLÍNICA: Anamnesis








Vértigo: Giro de los objetos
Desequilibrio: Lateralizaciones corporales
Presíncope: Sensación de inestabilidad y caída
inminente
Sincope: Caida y perdida momentanea de
conciencia
Mareo visual: Visión borrosa, diplopia.
Osciloscopia: Movimiento de objetos en vaiven
Mareo psicógeno: inseguridad, flotar, etc.
Mutifactorial
EXPLORACIÓN CLÍNICA: Anamnesis
MAREO: Alteración inespecífica en la
orientación espacial.
 VERTIGO: Ilusión de movimiento. Se suele
acompañar de STM vegetativa por la
vecindad de centros en el tronco del
encéfalo.
 DESEQUILIBRIO: Sensación de
inestabilidad en bipedestación o durante la
marcha (no existe sensación de
desplazamiento).

TIPOS DE MAREOS


MAREOS FISIOLÓGICOS
 Cinetosis
 Mareo de las alturas.
 Postdesembarco, de los astronautas.
MAREOS PATOLÓGICOS
 Presincopal (Hipotensión ortostática)
 Por hipoglucemia (insulina, ADO)
 Visual (paresia oculomotora, gafas)
 Por intoxicación (alcohol, farmacos)
 Psicógeno (Ansiedad, depresión)
 Multisensioral (envejecimiento)
 Postraumático
Causas de síncope
Situaciones favorecedoras de hipotensión
ortostática
Causas de mareo por intoxicación
Clasificación semiológica del vértigo
Episodio único
Recurrente
espontáneo
Recurrente
posicional
Neuritis vestibular
Enf. de Meniere
VPPB
Infarto-hemoragia
laberíntico, TE o
cerebeloso
AIT
troncoencefálico
Neoplasia
cerebelosa
1º crisis de enf. de
Meniere
Vertigo asociado a
migraña
Atrofia cerebelosa
Laberintitis
bacteriana
Enf. autoinmune de
S. de Arnold-Chiari
oido
Esclerosis múltiple
Clasificación del desequilibrio


Por alteración de las aferencias sensoriales
 Vestibulopatía bilateral (idiopática, otótoxica)
 Ataxias sensoriales (Deficit de B12, tabes, neuropatía
periférica)
 Mielopatia (desequilibrio multisensorial propio de
ancianos)
Por alteración del procesamiento central y de las respuestas
motoras.
 Síndromes degenerativos cerebelosos
 Síndromes apráxicos (lesiones del lóbulo frontal,
hidrocefalia, multiinfartos)
 Síndromes extrapiramidales (Enfermedad de Parkinson,
Parálisis supranuclear progresiva)
Duración del cuadro
Crisis < un minuto
VPPB
Crisis > a un minuto Insuficiencia vertebrobasilar
AIT
Horas
Meniere
Días
Neuritis vestibular
Lesión vascular en cerebelo o
TE
De forma continua
Mareo psicógeno
Sintomatología acompañante



Otológica.
 Hipoacusia brusca o fluctuante, uni o bi.
 Acúfenos o presión ótica.
 Otalgia y otorrea.
Neurológica.
 Cefalea.
 Parálisis de pares craneales
 Disminución de la fuerza muscular.
 Hemiparesias.
 Alteración de conciencia.
 Ataxia.
Otros. Hipotensión ortostática, dolor torácico, palpitaciones, síncope,
ansiedad, depresión, etc.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Historia clínica
 Exploración física otoneurológica
 Pruebas de función vestíbulo-ocular
 Pruebas de función vestíbulo-espinal
 Pruebas funcionales vestibulares.
 Estudio de los movimientos oculares:
ENG
 Estudio de las desviaciones corporales:
Posturografía dinámica
 Pruebas complementarias.

EXPLORACIÓN FÍSICA
OTONEUROLÓGICA
Exploración física otoneurológica
Examen general: Area cardiovascular (TA,
ritmo, soplos)
 Exploración otológica:

Otoscopia
 Audiometría
 Acumetría
 Maniobra de Luccae ante la sospecha de una
fístula.

Exploración de pares craneales.
II par: Agudeza y campo visual; FO
 III, IV y VI pares: motilidad extrínseca,
reflejos pupilares, fotomotor y acomodación.
 V par: motilidad facial, secreción lagrimal y
salival, sensibilidad gustativa lengua.
 IX par (glosofaringeo):motilidad refleja y
voluntaria de la faringe, sensación gustativa.
 X par: motilidad laringea y velopalatina
 XI par: Motilidad del hombro y brazo.
 XII par: motilidad lingual

Exploración vestibular

Pruebas de función vestíbulo-ocular:
evalúan la estabilidad ocular mediante el
estudio de los movimientos oculares.

Pruebas de función vestíbulo-espinal:
Evalúan la estabilidad postural mediante el
estudio de las oscilaciones corporales.
Exploración del reflejo
vestibulooculomotor
Pruebas de función vestíbuloocular: Estudio del nistagmo

Definición: Son oscilaciones rítmicas e
involuntarias de los ojos, alternando un fase
lenta y otra rápida de direcciones opuestas.

Tipos:
 Fisiológico: Personas normales.
 Patológico.
Nistagmo
Fisiológico:
 Mirada extrema
 Rotatorio
 Calórico
 Optocinético
 Patológico
 Espontáneo
 Mirada excéntrica
 Posicional

Nistagmo patológico
Debido a lesiones del SV o de los sistema
visuo-oculomotores, tanto periféricas como
centrales.
 Se explora estudiando
 el efecto de la posición ocular
 la fijación ocular
 la posición de la cabeza
 Puede ser congénito: Desaparece al inhibir
la fijación.

Nistagmo patológico espontáneo


Debido a la desigualdad en la actividad espontánea
del sistema vestibular (en menor importancia del
sistema visuo-oculomotor) de origen periférico o
central.
Tipos:
 Grado I: solo aparece al desviar la mirada hacia
el lado del componente rápido.
 Grado II: aparece además con la mirada al
centro
 Grado III: Tb aparece con la mirada en el lado
opuesto a la dirección del nistagmo.
Nistagmo patológico espontáneo
PERIFERICO
 Horizontorrotatorio
 Unidireccional (bate al
lado sano)
 Se intensifica al mirar
en la dirección de la
fase rápida (ley de
Alexander) y al inhibir
la fijación ocular
(Frenzel)
CENTRAL
 Multidireccional
 No se modifica por la
fijación
Características del vértigo periférico




Nistagmo horizontorotatorio
Nistagmo unidireccional (no cambia al cambiar la
mirada)
Aumenta su intensidad al suprimir la fijación
ocular y al dirigir la mirada hacia el lado del
componente rápido.
Positividad en la maniobra oculocefálica: tras el
movimiento cefálico brusco se necesitan varios
movimientos sacádicos para fijar la vista en el
punto perdido.
Derecha
Izquierda
Hipovalencia izquierda
Nistagmo a la derecha
Caída y desviación y componente lento a izquierda
izquierda
Nistagmo posicional
Se valora el efecto de la gravedad sobre los
receptores vestibulares
 El efecto de la gravedad afecta
fundamentalmente a las máculas cuya
descarga tónica modula secundariamente a
la respuesta de los canales

Maniobra de Dix-Hallpike
Latencia
5-15 s
Duración
< 30 s por fatiga
Habituación
Si
Vértigo
Importante
Fijación visual
Disminuye
Dirección: Según el CS afecto
Maniobra derecha:
Canalitiasis CSP derecho, nistagmo antihorario
con componente vertical hacia arriba.
Canalitiasis CSS izquierdo, todo lo contrario
Maniobra de Dix-Hallpike
Exploración del reflejo
vestibuloespinal
Pruebas de función vestíbuloespinal



Estudian las desviaciones corporales para
determinar si existen desigualdades entre ambos
arcos reflejos vestibulares.
Son poco sensibles, ya que evalúan todos los
sistemas que intervienen en el equilibrio (SV, SO
y S propioceptivo) y existe la compensación
vestibular.
Deberan eliminarse las señales extralaberínticas en
lo posible para obtener mejores resultados.
Derecha
Izquierda
Hipovalencia izquierda
Nistagmo a la derecha
Caída y desviación y componente lento a izquierda
Estudio de las desviaciones segmentarias:
Prueba de la desviación de los índices.
Debidas a una desigualdad en la función
vestíbulo-espinal de ambos lados.
 Existe una desviación hacia el lado de la
lesión.
 La desviación coincide con la dirección de
la fase lenta del nistagmo
 Fase aguda

Prueba de la desviación de los índices
Estudio del control postural estático:
Prueba de Romberg

Positiva: cuando existe desplazamiento de
la posición de los pies con los ojos cerrados.

Lesión vestibular: Romberg + (tb somatosensorial)


Lesión cerebelosa: Romberg –
Prueba de Romberg sensibilizado
Prueba de Romberg
Estudio del control postural durante la
marcha: Prueba de la marcha tandem
Estudio del control postural durante
la marcha: Prueba de Babinski-Weill
Estudio del control postural durante la
marcha: Prueba de la marcha sensibilizada
(Prueba de Fukuda o de Unterberger)
Ojos abiertos
Ojos cerrados
Enfermedad
somatosensorial
Sin desviación
Gran
inestabilidad
Enfermedad
cerebelosa
Desviación
hacia el lado
enfermo
Sin cambios
Enfermedad
laberíntica aguda
Sin desviación
Empeora
Enfermedad
laberintica crónica
Desviación
hacia la lesión
Empeora
Examen de la sensibilidad
La
sensibilidad profunda discurre en la médula
por el cordón posterior.
Esta
información es fundamental en el
mantenimiento del equilibrio.
Pruebas:
De
propiocepción
De
vibración
Exploración de la marcha y postura




Exploración postural:
 Amplia base de sustentación=ataxia cerebelosa
y sensorial
Exploración de la marcha:
 Inicio, desarrollo y movimientos asociados (no
existen en los síndromes extrapiramidales).
Estudio de la función motora:
 Tono muscular
 Coordinación
Reflejos
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Historia
clínica
Exploración
física otoneurológica

Pruebas de función vestíbulo-ocular

Pruebas de función vestíbulo-espinal
Pruebas

funcionales vestibulares.
Estudio de los movimientos oculares: ENG
Estudio de las desviaciones corporales: Posturografía
dinámica

Pruebas
complementarias.
PRUEBAS FUNCIONALES
VESTIBULARES
ELECTRONISTAGMOGRAFIA
Basada en el potencial córneo-retiniano
(- en retina y + en cornea)
 Se registran los cambios de voltaje
producidos por los movimientos oculares
 Por convención:
 mov. grafica hacia arriba  derecha
 mov. grafica hacia abajo  izquierda

ELECTRONISTAGMOGRAFIA
Cuantificación del nistagmo en una sacudida
nistágmica aislada izquierda
derecha
cl
cr
a
dl
10º
izquierda
dr
1 seg
cl: componente lento
cr: componente rápido
a: amplitud
dl: duración comp. lento
dr: duración comp. rápido
a
1
Velocidad
componente
lento
=
F=
dl +dr
dl
izquierda
ELECTRONISTAGMOGRAFIA
VIDEONISTAGMOGRAFÍA
Observación y registro de movimientos
oculares mediante el uso de cámaras de
video y sistema de procesamiento digital.
 Permiten registrar el componente vertical y
rotatorio de los movimientos oculares.
 Mayor sensibilidad que la ENG (0,25º)

VIDEONISTAGMOGRAFÍA
VIDEONISTAGMOGRAFÍA:
Estudio del nistagmo espontáneo



Debido a una desigualdad entre los sistemas
vestibulares, y en menor medida del sistema
visuo-oculomotor responsable del nistagmo
pendular (sin una fase lenta o rápida definida).
Periferico:
 Ley de Alexander: Se intensifica al mirar en la
dirección de la fase rápida
 Aumenta con la inhibición de la fijación ocular
Nistagmo vertical  alteración en el SNC
izquierda
VIDEONISTAGMOGRAFÍA:
Estudio del nistagmo posicional


Producido por cambios en la posición de la
cabeza.
Existen 4 tipos diferentes de NPPB:
 NPPB rotatorio-vertical hacia arriba por canallitiasis del CSP (90%)
 NPPB rotatorio vertical hacia abajo por canallitiasis del CSS.
 NPPB horizontal de dirección cambiante
geotrópico por canal-litiasis del CSH
 Nistagmos posicional horizontal de dirección
cambiante ageotrópico por cupulolitiasis del
CSH.
VIDEONISTAGMOGRAFÍA:
Estudio del nistagmo posicional
NPPB por canal-litiasis del CSP:
Maniobra provocadora
Rápida: de sentado a cabeza colgando a
un lado
Músculos estimulados
Ipsi: Oblicuo superior
Contra: Recto inferior
Dirección del nistagmo
Disociado
Ipsi: Rotatorio hacia afuera
Contra: Arriba
Evolución
Paroxístico < 40 seg
Latencia
SI
Fatigabilidad
SI
Movimiento
ampulífugo
dela endolinfa
en el CSP
Excitación
Nistagmo a
la derecha
(oído abajo)
PRUEBA CALÓRICA BITÉRMICA



Determina diferencias entre ambos laberintos
mediante la corriente endolinfática producida por
una estimulación térmica.
Estimula de forma AISLADA un laberinto
Métodos:
 Con agua en circuito abierto
 Con agua en circuito cerrado
 Con aire
PRUEBA CALÓRICA BITÉRMICA
PRUEBA CALÓRICA BITÉRMICA
PRUEBA CALÓRICA BITÉRMICA
Mecanismo de estimulación:
 CSH en posición vertical.
 El estímulo es proporcional al gradiente
de temperatura y a la fuerza de gravedad
Agua Caliente   densidad endolinfa 
corriente endolinfática ampulípeta 
excitación  nistagmo hacia el lado
estimulado
PRUEBAS VISUO-OCULOMOTORAS
En el mantenimiento de la estabilidad ocular para
estabilizar las imágenes retinianas intervienen:
 Con la cabeza en reposo: MECANISMOS
DE MOTILIDAD OCULAR
CONTROLADOS VISUALMENTE.
 Con la cabeza en movimiento:
RVO + MECANISMOS MOTILIDAD
OCULAR
PRUEBAS VISUO-OCULOMOTORAS
Sistemas para el mantenimiento de la estabilidad
ocular controlados visualmente:
 Sistema sacádico: Sitúa un objeto de interés
en la fóvea en el mínimo espacio de tiempo
mediante un movimiento ocular rápido.
 Sistema de seguimiento lento: mantiene
estable en la fóvea la imagen de un objeto en
movimiento.
 Sistema optocinético: mantiene la estabilidad
ocular mediante nistagmos cuando los objetos
se desplazan en el campo visual.
PRUEBAS VESTIBULARES
ESPECIALES


PRUEBAS ROTATORIAS:
 Estudio del CSH sin información visual: estudio
aislado del RVO
 Estudio de la interacción visuo-vestibular variando
las condiciones visuales
PRUEBAS POSTUROGRÁFICAS: Estudian la
contribución del RVE al mantenimiento del control
postural en bipedestación y su interacción con los
sistemas visual y propioceptivo.
PRUEBAS ROTATORIAS.
Estímulo selectivo y simultaneo de los CSH
 Tipos:
 Pruebas activas: oscilación de la cabeza.
 Pruebas pasivas: Rotación de todo el
cuerpo.
 Estímulo fisiológico multifrecuencal.
 Ideal para lesiones bilaterales y para
monitorización de las lesiones

PRUEBAS ROTATORIAS.
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
Sistema vestibular
 Sistema visual
 Sistema somatosensorial

Informan de la
orientación
corporal en el
espacio
SNC
Reflejo vestíbulo-ocular y vestíbulo espinal
Movimientos compensatorios y control postural
EQUILIBRIO
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
1º) Mecanismos para mantener la estabilidad
ocular
Estudio del RVO y su interacción con los
sistemas visuo-oculomotores
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
2º) Mecanismos que contribuyen al
mantenimiento de la estabilidad postural en
bipedestación
RVE
Sistema somatosensorial
Sistema visual
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
En el mantenimiento del EQUILIBRIO
intervienen:
1. Las aferencias sensoriales vestibular,
visual y somatosensorial para detectar la
posición del centro de gravedad corporal
2.
3.
S N C
El sistema músculo-esquelético para
mantenerlo alineado correctamente sobre
los pies
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
EQUILIBRIO
 Contribución de la visión al mantenimiento del
equilibrio: IMPORTANTE cuando la superficie
de soporte es inestable o desplazamiento del
entorno visual
 Contribución somatosensorial: DOMINANTE en
condiciones normales (superficie de soporte
estable)
 Contribución del SV: MENOR si las otras dos
están conservadas
EQUILIBRIO
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
Estudia el equilibrio valorando:
1º Mecanismos sensoriales (aferencias) y
su contribución relativa (organización
sensorial)
2º Mecanismos motores desencadenados
(coordinación de movimientos en
diferentes condiciones )
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL
Se realiza con el paciente de pie sobre
plataforma móvil y rodeada de un entorno
visual.
 La plataforma y el entorno se pueden mover
simultáneamente

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL
El aislamiento de la influencia del laberinto
sobre el mantenimiento de la estabilidad
postural a través del RVE se realiza:
 Acoplando el movimiento de la plataforma a
las oscilaciones corporales: se reducen las
aferencias SOMATOSENSORIALES.
 Cierre de ojos o acoplamiento del entorno
visual a las oscilaciones: se reduce la
información VISUAL
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL
Condiciones sensoriales de la prueba de
organización sensorial:
1. Visión normal, plataforma y entorno visual
fijos.
2. Ausencia de visión, plataforma fija.
3. Entorno visual movil acoplado a las
oscilaciones corporales, plataforma fija.
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL
Condiciones sensoriales de la prueba de
organización sensorial.
4. Visión normal, plataforma movil acoplada
a las oscilaciones corporales, entorno
visual fijo.
5. Ausencia de visión, plataforma movil
acoplada a las oscilaciones corporales,
6. Plataforma y entorno visual móviles,
ambos acoplados a las oscilaciones
corporales.
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL
ANALISIS SENSORIAL:
Cociente somatosensorial (SOM): evalúa si
las oscilaciones aumentan cuando se
elimina la información VISUAL.
 Cociente visual (VIS): evalúa si aumentan
cuando las referencias somatosensoriales
son imprecisas.

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL
ANÁLISIS SENSORIAL
Cociente vestibular (VEST): evalúa si
aumentan al eliminar la información visual
y la somatosensorial es imprecisa.
 Cociente preferencia visual (PREF): evalúa
si aumentan cuado las referencias visuales
son imprecisas o se eliminan la referencias
visuales.

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL
Obtención del grado de estabilidad: comparando la oscilación
anteroposterior con los límites normales
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSORIAL
Valores individuales de equilibrio
en cada condición
Habilidad para utilizar
los distintos sistemas
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE COORDINACIÓN DE
MOVIMIENTOS
Se aplican estímulos de perturbaciones
repetidas de la superficie de soporte, que
simulan caídas.
 De la respuesta ejercida se cuantifica la
fuerza, la simetría de los dos pies y la
latencia.

POSTUROGRAFÍA DINÁMICA:
PRUEBA DE COORDINACIÓN DE MOVIMIENTOS
Perturbaciones de
la superficie de
soporte:
•Distribución del peso sobre
cada pierna
•Latencia
•Fuerza ejercida por cada pie
en movimiento
•Adaptación de la respuesta a
estímulos de rotación
POSTUROGRAFÍA DINÁMICA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Historia
clínica
Exploración
física otoneurológica

Pruebas de función vestíbulo-ocular

Pruebas de función vestíbulo-espinal
Pruebas

funcionales vestibulares.
Estudio de los movimientos oculares: ENG
Estudio de las desviaciones corporales:
Posturografía dinámica

Pruebas
complementarias.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Evaluación audiológica
 Pruebas de laboratorio:Permiten descartar
enfermedades autoinmunes, infecciosas
(sífilis), hematológicas (hiperviscosidad
sanguínea), metabólicas (diabetes), etc.
 Estudios mediante imagen: TAC y RM

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exploración del sistema vestibular