Fisiopatologia de los sindromes
cerebeloso y vestibular
Cerebelo
• El Cerebelo es la parte del sistema nervioso central que se
encuentra por detrás del puente, unida al tronco encefálico
por los pedúnculos cerebelosos.
• Se localiza en la fosa craneal posterior.
• Un pliegue de la duramadre, la tienda del cerebelo, lo separa
de los lóbulos temporo-occipitales del cerebro.
• Entre el cerebelo y el tronco encefálico se encuentra el IV
ventrículo.
Corte Sagital del Encéfalo
talamo
hipotalamo
cerebelo
puente
Medula
espinal
bulborraquideo
Cerebelo
 Unas fisuras transversas separan el Cerebelo en lóbulos. Los
tres lóbulos del Cerebelo son:
 Lóbulo anterior
 Lóbulo posterior
 Lóbulo flóculonodular
 A su vez, dos surcos parasagitales separan una porción
central, el vermis, de dos masas laterales, los hemisferios
Componentes funcionales del cerebelo
hemisferios
vermis
FUNCIONES
• Lobulo floculonodular; controla elequilibrio
corporal
• Vermis; control de movimientos musculares del
tronco axial,el cuello,los hombros y las caderas
• Zona intermedia; controla las contracciones
musculares en las porciones distales de las
extremidades superiores e inferiores
especialmente las manos,los pies y los dedos
• Zona lateral;se suma a la corteza cerebral para la
planificacion general de las actividades motoras
secuenciales
REPRESENTACION TOPOGRAFICA DEL CUERPO EN EL
VERMIS Y EN LA ZONA INTERMEDIA
áreas de proyección somatosensitiva de la corteza cerebral
conexiones
Principales vías aferentes del cerebelo
Principales haces eferentes del cerebelo
Haces espinocerebelosos
FUNCIONES DEL CEREBELO
1. Control y mantenimiento del equilibrio
2. Control del tono muscular
3. Control de movimientos voluntarios
- Amortiguación
- Predicción
4. Control de movimientos involuntarios
Cerebelo
 El Cerebelo sincroniza las contracciones musculares, dentro de
un grupo y entre grupos musculares, uniformando sus
respuestas mediante la regulación de las tensiones musculares.
También interviene en el equilibrio y el tono muscular.
 El cerebelo procesa información sensitiva relacionada con la
actividad motora a nivel inconsciente. No interviene en las
percepciones conscientes ni en la inteligencia.
 El signo clínico esencial de una lesión cerebelosa es la distaxia
que es la incoordinación de la contracción muscular al ejecutar
un movimiento voluntario o al tratar de mantener una postura
voluntaria.
FUNCIONES MOTORAS DEL CEREBELO
Consideraciones Anatómicas
Lóbulos: Tres lóbulos
 Lóbulo anterior
 Lóbulo posterior
 Lóbulo floculonodular: junto con el sistema
vestibular controla el equilibrio corporal
 El vermis cerebeloso controla los movimientos musculares del
esqueleto axial, cuello, hombros, caderas, llamado cerebelo
vestibular.
 La zona intermedia del hemisferio es responsable del control de
las contracciones musculares de las porciones distales de las
extremidades superiores e inferiores, llamado cerebelo espinal.
 La zona lateral del hemisferio, colabora con la corteza en la
planificación general de los movimientos motores secuenciales,
se pierde la secuencia y cronología en el movimiento, se pierde la
coordinación del movimiento, llamado cerebelo cerebral, recibe
aferencias.
CEREBELO
MANIFESTACIONES
1. movimientos pendulares exagerados
2. los movimientos se desarrollan con lentitud y
carecen de impulso de arranque añadido que
suministra el cerebelo
3. la fuerza alcanzada por el movimiento es debil
4. se realiza el movimiento con lentitud
5. fallo en la progresión suave de los movimientos
rápidos
6. se perturba la interpretación de las relaciones
espacios temporales rápidamente cambiantes
SINDROME CEREBELOSO
•
•
•
•
•
•
•
Dismetria
Ataxia
Hipermetria
Disdiadococinesia
Disartria
Temblor intencional o temblor de accion
Nistagmo cerebeloso
Sindrome cerebeloso
Clásicamente las lesiones del cerebelo se
manifiestan clínicamente por:
Hipotonía
Se caracteriza por una resistencia disminuida a la
palpación o manipulación pasiva de los
músculos; por lo general se acompaña de
reflejos osteotendinosos disminuidos.
Manifestaciones
Ataxia o incoordinación de los movimientos
voluntarios:
La alteración de la coordinación de los movimientos
voluntarios da lugar a la aparición de hipermetría,
asinergia, discronometría y adiadococinesia.
En las pruebas cerebelosas (dedo-nariz o talón
rodilla), la velocidad y el inicio del movimiento no
se encuentran afectados, pero cuando el dedo o el
talón se aproximan a la nariz o la rodilla,
sobrepasan su destino o corrigen la maniobra
excesivamente (hipermetría).
Manifestaciones
Ataxia o incoordinación de los movimientos
voluntarios:
La asinergia consiste en una descomposición del
movimiento en sus partes constituyentes.
Todos estos trastornos se observan mejor cuanto
más rápidamente se ejecutan las maniobras.
La adiadococinesia indica una dificultad o la
imposibilidad para ejecutar movimientos
alternativos rápidos (prueba de las marionetas).
Ataxia
La ataxia es un trastorno del movimiento
intencional, caracterizado por alteraciones
del equilibrio y la coordinación.
Cuando este trastorno es evidente durante
la ejecución del movimiento, se habla de
ataxia cinética, mientras que si aparece
durante la deambulación o la posición de
bipedestación, se habla de ataxia estática.
Fisiopatogenia
• La ataxia puede originarse a nivel del
cerebelo y/o de sus vías aferentes
(vestibulares, propioceptivas, corticales...) y
eferentes (tálamo, tronco-encéfalo, corteza
motora...).
Ataxia cerebelosa
 Su característica esencial es la "descomposición del
movimiento", ocasionando incoordinación motora,
esencialmente por amplitud exagerada (hipermetría).
 Se diferencian 3 tipos según su localización, con una
semiología diferente;
 Cuando afecta el vermis, la ataxia es de tipo estático, como
sucede en la cerebelitis aguda.
 En los cuadros de afectación del hemisferio cerebeloso, el
caso típico es el astrocitoma, la ataxia es de tipo cinético.
 Cuando la afectación es unilateral, la lesión es homolateral al
hemisferio cerebeloso.
Manifestaciones
Alteración del equilibrio y de la marcha: La alteración de la
estática provoca inestabilidad en ortostatismo, por lo que el
paciente debe ampliar su base de sustentación (separa los pies);al
permanecer de pie y al andar su cuerpo presenta frecuentes
oscilaciones. A diferencia de los trastornos vestibulares, estas
alteraciones no se modifican al cerrar los ojos. La marcha es
característica y semeja la de un borracho (marcha de ebrio),
titubeante, con los pies separados y desviándose hacia el lado de
la lesión.
Temblor intencional: Grueso y evidente al intentar un
movimiento (temblor intencional o de acción)
Otros: nistagmus, fatigabilidad.
Etiologia
Vasculares:
•
•
•
•
•
•
•
•
Insuficiencia vertebro -basilar
Infartos
Hemorragias
Trombosis
Malformaciones
Tumorales
Toxicas
Traumaticas
SINDROME VESTIBULAR
Relacion vestibular / auditivo
Laberinto oseo
Aparato vestibular
FUNCIONES DEL SISTEMA VESTIBULAR
1. Mantener equilibrio estático
2. Detección de la aceleración Lineal
3. Funciones predictivas del equilibrio
4. Reflejos posturales:
Reflejos causados por rotación:
- Reflejo vestíbulo-ocular
- Reflejo del cuello
- Reflejos de miembros inferiores
Aparato vestibular
Aparato vestibular
• Los conductos semicirculares intervienen en el reflejo
vestíbulo-ocular. Este reflejo sirve para mantener la
mirada estable sobre el mismo punto. Cuando los
conductos semicirculares detectan un giro de la cabeza,
los núcleos vestibulares envían señales a los núcleos que
controlan el movimiento de los ojos, de manera que los
ojos giran en sentido contrario a la cabeza, para
compensar el movimiento y seguir mirando al mismo
punto.
Ampollas de los canales semicirculares
Ampollas
Funcion de los canales
Macula
Otolitos
Aparato vestibular
• Reflejos posturales tónicos
Los reflejos posturales tónicos son un conjunto de reflejos
cuya función es mantener la posición erecta de la cabeza
y del cuerpo con respecto a la vertical. Están controlados
por los núcleos del tronco del encéfalo, por lo que se
pueden estudiar con más claridad en una preparación
descerebrada, en la que se desconecta el tronco del
encéfalo de los niveles superiores.
Aparato vestibular
• Reflejos posturales tónicos
Los reflejos posturales tónicos utilizan información del
aparato vestibular, que indica la posición de la cabeza en
el espacio (reflejos vestibulares), e información de los
receptores en los músculos del cuello, que indican si el
cuello está flexionado o girado (reflejos cervicales). Los
reflejos tónicos actúan sobre la posición del cuello
(reflejo vestibulocervical y cervicocervical) y de las
extremidades (reflejo vestibuloespinal y cervicoespinal).
Accion de los otolitos
Aparato vestibular
• La función de los reflejos vestibulocervical y
cervicocervical es mantener la posición de la
cabeza.
• El reflejo vestibuloespinal tiende a impedir la
caída cuando el sujeto está sobre una superficie
inclinada, y el reflejo cervicoespinal cancela al
vestibuloespinal cuando la posición de la cabeza
se mueve por flexión del cuello.
Equilibrio
• El sistema del equilibrio es complejo. No hay una
estructura que por si sola cumpla con el
funcionamiento de éste. El sistema consiste en
múltiples impulsos sensoriales de órganos
sensoriales terminales vestibulares, sistema visual,
sistema somatosensorial y propioceptivo.
Equilibrio
• La información se integra a nivel del tallo encefálico
y el cerebelo, con importante influencia de la
corteza cerebral, como los lóbulos frontal, parietal y
occipital. La información integrada provoca diversas
reacciones motoras estereotípicas, de movimiento
ocular y control postural.
Conexiones de los nervios vestibulares con otras
regiones del sistema nervioso central
Equilibrio
• Las funciones del sistema vestibular para el
equilibrio son:
1.- Informar al sistema nervioso central sobre
cualquier aceleración o desaceleración angular o
lineal.
2.- Ayudar en la orientación visual, mediante el
control de los músculos oculares
3.- Controlar el tono de los músculos esqueléticos
para la mantención de una postura adecuada.
Esquema que ilustra el rol del sistema vestibular en el control de
la postura, los movimientos de los ojos y la percepción de
orientación:
Fisiopatología
• Disfunción del sistema vestibular:
– Periférico:
• Laberinto posterior (canales semicirculares)
• Nervio vestibular
– Central:
• Núcleo vestibular
• Cerebelo
• Vías asociadas
Diagnóstico sindrómico
• Vértigo periférico:
– Primario:
• Síndrome de Ménière: acufenos e hipoacusia
fluctuante
• Vértigo posicional paroxístico (más frecuente):
corta duración, postural, sin clínica auditiva.
Ancianos, encamamientos prolongados,
traumatismos.
• Neuronitis vestibular: hipoeragudo, muy intenso,
varios días, episodio único, sin clínica auditiva
• Laberintitis: Idem con hipoacusia
Diagnóstico sindrómico
• Vértigo periférico:
– Secundario:
•
•
•
•
Laberintitis purulenta, colesteatoma
Tumores: Neurinoma
Fracturas de peñasco
Barotraumatismo (inmersión, estornudo)
Diagnóstico sindrómico
• Vértigo central
– Ictus territorio vertebrobasilar
– Esclerosis múltiple
– Migraña acompañada
– Meningitis, abscesos cerebrales
– Tumores de fosa posterior
– Traumatismos
ATAXIA VESTIBULAR
• Por alteración de las conexiones existentes
entre el cerebelo y el sistema vestibular. La
clínica es de inestabilidad asociada a sensación
rotatoria o de giro (vértigo), y nistagmo
ocular. Son frecuentes los vómitos y los signos
de disfunción del sistema nervioso autónomo
(palidez, sudoración, taquicardia...). Un prototipo
es la laberintitis aguda.
Ataxia cerebelosa
• En ninguno de los tipos de ataxia de origen
cerebeloso, los síntomas empeoran con la oclusión
palpebral.
La prueba de Romberg es útil para diferenciar un
síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular.
En caso de trastorno cerebeloso, el paciente se
desequilibra tanto con los ojos abiertos como
cerrados.
En caso de ser el trastorno vestibular o cordonal
posterior, cuando se afecta la sensibilidad
propioceptiva; el desequilibrio aumentará al cerrar
los ojos (signo de Romberg).
Ataxia cerebelosa
• Enlos casos de intoxicación y muchas veces también
en la cerebelitis, se produce un síndrome global que
combina los dos tipos de ataxia.
• En la clínica, sin embargo, pueden verse estos
tipos de ataxia entremezclados.
Moritz Heinrich Romberg (1795-1873)
De origen judio, Moritz Heinrich Romberg nació
en Meiningen (Thüringen) el 11 de noviembre de
1795.
El libro más importante de Romberg fue Lehrbuch
der Nervenkrankheiten des Menschen, que se
publicó entre 1840 y 1846, y que llegó a tener
varias ediciones. Se le considera como el primer
libro de texto sistemático sobre neurología.
SIGNO : vacilación del cuerpo estando el paciente
con los pies juntos y los ojos cerrados
Vertigo
El vértigo es una ilusión de movimiento propio o ambiental
(habitualmente como sensación de giro), originada por una
disfunción del sistema vestibular.
Habitualmente asocia un síndrome vegetativo florido:
náuseas, vómitos, palidez, sudoración fría. Con frecuencia se
acompaña de nistagmo vestibular, que es horizontal y "en
resorte", con componente lento hacia el lado de la lesión y
rápido corrector hacia el sano.
A la exploración presentan inclinación del eje corporal en un
sentido determinado (de costado o hacia atrás), desviación
de los índices con los brazos extendidos y desviación de la
marcha hacia el lado de la lesión vestibular.
Vertigo
• Si la desviación y el nistagmo son hacia el
mismo lado se habla de "vértigo armónico".
• Presentan Romberg positivo vestibular: al
cerrar los ojos se inclinan al lado homolateral
a la lesión.
• Según el origen de la lesión se diferencian dos
tipos:
Vertigo
• Periférico.
Su comienzo es más brusco, son más
intensos pero recortados, y típicos.
El vértigo es armónico, existe frecuente
componente vegetativo y el nistagmo es
agotable con la repetición.
Vertigo
• Central.
El comienzo es más insidioso, siendo más leves
pero más duraderos, y más atípicos.
El vértigo es atípico, disarmónico, con
desequilibrio en todos los sentidos de la marcha
y con escaso componente vegetativo.
El nistagmo puede ser multidireccional y se
mantiene permanentemente, no se agota.
Las pruebas calóricas son normales o
hiperreactivas.
Nistagmus
• El nistagmo consiste en un movimiento ocular lento de
seguimiento, alternándose con movimientos rápidos de
recuperación en la dirección contraria.
• Si el giro de la cabeza se interrumpe bruscamente, el
nistagmo continúa durante unos segundos, pero ahora
en la dirección opuesta.
• Cuando la cabeza deja de girar, la endolinfa en los
canales semicirculares sigue girando por inercia durante
unos segundos, y continua estimulando a las células
ciliadas hasta que finalmente se detiene.
• Por ese motivo, si estamos un tiempo girando y nos
detenemos bruscamente, tenemos la impresión de que
la habitación gira alrededor de nosotros.
Nistagmus
• En reposo, los núcleos vestibulares de ambos
lados tienen la misma actividad y se cancelan,
pero si uno está lesionado, en ese lado
disminuye la actividad, y se produce el mismo
efecto que si la cabeza estuviese girando.
Entonces se produce sensación subjetiva de giro
estando en reposo (vértigo) y nistagmo en
reposo, que en este caso la fase rápida de
recuperación del nistagmo se dirige hacia el lado
sano.
Nistagmus
• También puede producirse un nistagmo cuando la cabeza
está inmóvil y es el campo visual el que gira. En este caso
no intervienen los canales semicirculares, sino la corteza
visual cuando la mirada sigue a los objetos en
movimiento: este es el nistagmo optocinético.
• La introducción de agua fría o caliente en el conducto
auditivo también produce nistagmo, porque produce
corrientes de convección en los canales semicirculares.
Este nistagmo es normal, y se utiliza para verificar si el
aparato vestibular funciona correctamente. Finalmente,
se puede producir un nistagmo en reposo cuando hay
una lesión unilateral del aparato vestibular.
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