Dra. R.Rosell
juny 2012
SISTEMA VESTIBULAR
• Equilibrio (postura corporal)
• Mantiene estable campo visual
ESTRUCTURA GENERAL
• 1.- Aferencias sensitivas:
» Vestibulares
» Visuales
» Proprioceptivas
• 2.- Centro de integración y elaboración de
respuestas.
• 3.- Eferencias (respuestas motoras):
contracción de mm.antigravitatoria y
oculomotora
VÍA VESTIBULAR
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•
1.- Receptor periférico (conductos semicirculares, utrículo, sáculo)
2.- Ganglio de Scarpa (1ª neurona) en el fondo del CAI
3.- Nervio Vestibular (VIII par craneal)
4.- Núcleos Vestibulares primarios (suelo del IV ventrículo)
CONEXIONES *Vía Vestíbulo-espinal (postura corporal)
*Vía Vestíbulo-oculomotora (campo visual)
*Cerebelo (modulador-integrador)
ORGANIZACIÓN BILATERAL COORDINADA: estímulos a
musculatura agonista homolateral e inhibición a musculatura antagonista
contralateral.
EQUILIBRIO entre ambos laberintos
CONCEPTO
• La alteración de una cualquiera de las
aferencias (vestibulares, visuales o
propioceptivas), al entrar en discordancia
con las restantes, altera el equilibrio del
sistema, generando las alteraciones
fisiopatológicas objetivas (vértigo,
desequilibrio, desviaciones segmentarias) o
la alteración subjetiva de la propia imagen
del equilibrio corporal (mareo).
FISIOPATOLOGIA
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•
•
Vértigo: sensación ilusoria de rotación
Desequilibrio
Desviaciones segmentarias
Nistagmo
NISTAGMO: tipos
• Vestibular: horizonto-rotatorio, en resorte
(alterna fases rápida y lenta), disminuye con
la fijación de la mirada.
• Pendular (congénito o por alteraciones
visuales o centrales)
• Cerebeloso (de rebote, de reojo)
• Disociado (oftalmoplejia internuclear)
• Optocinético
Nistagmos atípicos=causa central
•
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•
•
¿Nistagmo vertical? : central
¿Nistagmo sin vértigo?: central
¿Aumenta con la fijación?: central
¿Nistagmo no típico?: central
CLASIFICACION
Criterio clínico-topográfico
1. Síndrome de fisonomía periférica: vértigo
2. Síndrome central de disfución: mareo
3. Síndrome central de interrupción:
desequilibrio
.
Sdr.Periferico
Ménière
Vest. Comicial
Parálisis Vest.
Neuronitis Vest
VPPx
Otras…
Sdr. Disfunción
Propioceptivo
Ortostático
Insuf. V-Basilar
Otras…
Sdr. Interrupc
Linea media
Â.Pontocerebel
Hemisf. Cerebel
SDR. FISONOMÍA
PERIFÉRICA
• 20%
• Lesión 1ª neurona (Incluye causas centrales)
• Clinica “completa” (típica):
– Vértigo y cortejo vegetativo
– Nistagmo en resorte
– Desequilibrio corporal
SDR. DE MÉNIÈRE (Hidrops)
• Triada: Vértigo incapacitante (2h-2d)
Acúfeno (Precede: aura)
Hipoacusia fluctuante
• Evolución en crisis recurrentes
SDR. VESTIBULO-COMICIAL
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•
Similar Ménière, sin clínica coclear.
Jóvenes
¿Crisis comiciales?: Obnubilación, estupor
Tto: Clonacepam
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•
PARÁLISIS VESTIBULAR
SÚBITA
Supresión laberíntica completa
Etilogía desconocida (¿vascular..?)
Irreversible 40%
Proceso único, no recurrente
Duración: 1- 4 semanas (mejoría progresiva)
No clínica coclear.
NEURONITIS VESTIBULAR
• Como P. Vestibular, salvo:
– Clínica más leve (depresión, no supresión)
– Fluctuación sintomática
– Recuperación funcional
– Posible recurrencia
• ¿Causa viral?... (agregación epidémica de casos)
MIGRAÑA BASILAR
• Cefalea de Fosa posterior (M. acompañada)
• Déficit: deprivación vestibular isquémica
• Semiología “periférica” aunque
fisiopatologicamente central
V.POSICIONAL PAROXÍSTICO
(VPPx)
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•
•
•
Fugaz (segundos)
Relación postura concreta cabeza
Latencia
Fatigabilidad
Etiología:
– Cupulolitiasis (Maniobra de Epley)
– Patología cervical
– Lesiones IV ventrículo
SINDROME CENTRAL DE
DISFUNCION
VERTIGO
Rotatorio
MAREO
Indefinido
Episódico (horas, días)
Fluctuante, prolongado
(semanas)
Invalidante
No invalidante
SINDROME CERVICAL
PROPIOCEPTIVO
• R. propioceptivos cervicales.
• Fascículo espinocerebeloso dorsal Fleschig
• Fisiopatología: discordancia entre aferencias
propioceptivas alteradas y vestíbulo oculares
normales.
• Clínica: mareo indefinido prolongado
» No crisis: días-semanas
» No desequilibrio objetivo
» Posible clínica cervical
» No rotatorio
SDR. ORTOSTÁTICO
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Penumbra isquémica transitoria
Desencadenado cambios posturales (altura)
Mareo fugaz (segundos)
Obnubilación (no giro objetos habitualmente)
Predominio matutino
INSUF. VERTEBRO-BASILAR
• Fugaz (segundos), mareo prolongado
• Desencadenante: giro o hiperextensión
ANOM. UNIÓN CRÁNEOCERVICAL
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Occipitalización del atlas
Luxación atloido-axoidea
Impresión basilar
Malformación de Chiari
SDR. CENTRAL DE
INTERRUPCION
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•
•
Lesión orgánica.
Clínica neurológica acompañante
Alteraciones vestibulares y oculomotoras
Pero…“Algunos síndromes vasculares
cerebelosos-troncoencefálicos pueden tener
fisonomía periférica”
SDR. Â. PONTOCEREBELOSO
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•
•
Clínica cocleo-vestibular (VIII par)
Vértigo (fisonomía periférica: 1ª neurona)
Hipoacusia perceptiva (retrococlear)
Acúfenos frecuentes
Clínica progresiva:
» Inicialmente cocleo-vestibular
*Trigeminal
*Facial y pares bajos
*cerebelosa y troncoencefálica
SDR. CEREBELOSO
Alteración coordinación movimientos oculares
• TEMBLOR:n. pendular, n. de reojo, n. de rebote
• RIGIDEZ: rueda dentada ocular (seg. sacádico)
• DISMETRÍA: dism. sacadas de búsqueda
SDR. TRONCOENCEFALICO
Alteración de la mirada conjugada
• Ataxia seguimiento ocular.
• Alteración reflejos vestíbulo-oculares
» 1. Pérdida de fase lenta: l. Troncoencefálica.
» 2. “
“ rápida: l. Supratentorial.
• N. Disociado: oftalmoplejia internuclear
N.Disociado:oftalmoplejia internuclear
• Movimiento disconjugado de los ojos:
– 1. Un ojo no aproxima a la línea media
– 2. El otro tiene un nistagmo (bate externamente)
– 3. El ojo “parético” puede aproximar en los movimientos de
convergencia (arco reflejo en el mismo nivel horizontal); esto
permite diferenciarlo de una parálisis del recto medial.
• Lesión: FASCÍCULO LONGITUDINAL MEDIAL
(conecta verticalmente núcleos de III, IV y VI pares)
Resumen final:
• 1. El vértigo periférico asocia
necesariamente nistagmo y desequilibrio.
El nistagmo sin vértigo, y el desequilibrio
sin vértigo orientan a una causa central.
• 2. El mareo sugiere origen central (por
disfunción)
• 3. El desequilibrio, en ausencia de
sensación vertiginosa, sugiere causa central.
• 4. La clínica neurológica asociada orienta a
causa central, pero su ausencia no la
descarta.
• 5. No todos los cuadros con acúfeno e
hipoacusia son periféricos (ejemplo:
neurinoma del VIII par, síndrome de
Wallenberg)
• 6. Hay cuadros de localización central que
simulan clínica periférica:
¡ATENCION!
• 7. La alteración del nivel de conciencia se
puede asociar a:
*Hipotensión ortostática
*Síncope
*Síndromes comiciales
*Cuadros neurológicos
• 8. El desencadenante posicional se relaciona
con:
» VPP
» Ortostatismo
» Insuficiencia vértebro-basilar
9. ETIOLOGIA
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20% ........periférica.
23% ........central
24% ........traumatismos craneocervicales.
8% ........alteraciones visuales.
• 10. Las alteraciones cardiovasculares son el
desencadenante del 44% de los vértigos y
mareos.
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