SEMIOLOGIA DE LAS
ALTERACIONES DE LABORATORIO
EN HEPATOLOGIA
PATOLOGIA MEDICA I
Curso 2010-11
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
• TRANSAMINASAS
▫ Enzimas indicadoras de citolisis de células hepáticas
 AST (GOT): Aspartato aminotransferasa (Glutámico oxalacético transaminasa )
 Citosol y mitocondrias de varios órganos (corazón, músculo, hígado)
 ALT (GPT): Alanina aminotransferasa (Glutámico pirúvica transaminasa)
 Enzima citosólica más específica hepática (corazón, músculo, riñón)
▫ Limitaciones:




Modificadas por IRC, diálisis, almacenamiento de muestras a Tª ambiente
No existe correlación entre su  y la extensión de la necrosis (p.e. FHF)
Escaso valor pronóstico
No específicas de enfermedad hepática
 Múltiples etiologías, intra y extrahepáticas
CAUSAS DE HIPERTRANSAMINASEMIA
Enfermedades hepatobiliares
•Virus
•Fármacos
•Alcohol
•Hepatitis
isquémica
Enfermedades
extrahepáticas
•Enfermedades de depósito (hemocromatosis,
Wilson)
•Diabetesetc.)
mellitus
•Enfermedades inmunológicas (CBP, hepatitis autoinmune,
•Obesidad
•Enfermedades genéticas (déficit de A1AT, mucoviscidosis)
•AST macromolecular
•Obstrucción biliar
•Miocardiopatías y miopatías
•Miscelánea (postrasplante, neoplasias)
•Hemólisis
•Saturnismo
•Golpe de calor
•Quemaduras
•Tratamientos con heparina u opiáceos
•Infarto renal
•Infarto o neoplasia cerebral
•Pancreatitis aguda
•Enfermedades endocrinas y metabólicas (tiroides,
Addison)
•Enfermedad celíaca
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
• TRANSAMINASAS
▫ Elevación marcada (> 10 N)
 Lesión hepática aguda (virus, fármacos, tóxicas e isquémica)
 Obstrucción biliar por coledocolitiasis o colangitis (suelen  rápidamente
aunque no se resuelva la obstrucción o la infección)
▫ Hipertransaminasemia moderada (3-10 N)
 Hepatitis aguda o crónica, incluyendo la hepatitis alcohólica
▫ Hipertransaminasemia leve (< 3 N)
 Esteatosis/EHNA y hepatitis viral crónica
▫ Cociente AST/ALT (1.3)
 Suele ser > 2 en la hepatitis o cirrosis alcohólica
 Ninguna supera las 500 U/l (la ALT suele estar ligeramente  ó N)
 Si ALT > 500 U/l, sugiere una etiología diferente a la enólica (posnecrótica, Wilson)
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
• FOSFATASA ALCALINA
▫ Origen en hígado, hueso e intestino (riñón, placenta, leucocitos)
 Separación electroforética de sus isoenzimas
▫ Puede estar elevada en personas sanas (crecimiento)
▫ Útil la determinación simultánea de GGT (hepatopatía)
 Excepciones: enfermedad de Byler y colestasis intrahepática recurrente
▫ La intensidad de su elevación no diferencia el origen intra/extrahepático
  desproporcionado: obstrucción biliar distal o enfs. infiltrativas (TBC, mtx, etc.)
 Enf. de Wilson puede estar muy  o indetectable (FA/Br bajo: mal pronóstico)
▫ La mayor elevación ocurre en las hepatopatías colestásicas
 Es inducida por los ácidos biliares y requiere cierto tiempo
 En estadios tempranos puede ser normal
CAUSAS DE ELEVACION DE FOSFATASA
ALCALINA
Patología hepática (colestasis)
•Intrahepática
•Extrahepática
Patología ósea
•Hiperparatiroidismo
•Enfermedad
de Paget
•Fracturas en curación
•Tumores óseos osteoblásticos
•Osteomalacia
•Raquitismo
Patología intestinal
Placentaria
Otras causas
•Neoplasias
•Infarto
(miocardio, renal)
•Hipertiroidismo
•Anticonvulsivantes
•Hiperfosfatemia benigna familiar
•Hiperfosfatemia benigna transitoria
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
• GAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT)
▫ Origen hepático y extrahepático
▫ Los mayores aumentos se observan en tumores hepáticos, colestasis
y situaciones de inducción enzimática (alcohol, fármacos)
▫ La elevación aislada es relativamente frecuente (hasta 16% en series
anglosajonas)
▫ Confirma si el aumento de FA es debido a hepatopatía
 Especialmente útil en niños y embarazadas (GGT normal)
▫ Puede aportar información pronóstica
 Mala respuesta de la hepatitis crónica C al tratamiento con IFN
CAUSAS DE ELEVACION DE GGT
Frecuentes
•Hepatopatías
•Fármacos
•Obesidad
•Alcohol
Infrecuentes
•Edad
•Embarazo
•Diabetes
•Hiperlipemia
tipo IV
•Hipertiroidismo
•Insuficiencia cardíaca
•Infarto de miocardio
•ACVA
•Tumores cerebrales
•EPOC
•Pancreatitis
•Insecticidas
•Tóxicos industriales
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
• COAGULACION
▫ Tiempo de protrombina
 Valora la actividad de factor I, II, V, VII y X
 INR entre 1-1.2
 Indicador de gravedad (MELD)
Encefalopatía y
▫ Factor V
 Indicador pronóstico en el FHF (Criterios de Clichy)
Factor V < 20%
(edad < 30 años)
Factor V < 30%
(edad > 30 años)
▫ Alteraciones plaquetarias
 Trombopenia
 Por hiperesplenismo, toxicidad directa del etanol, etc.
 Disfunción plaquetaria: deficiente adherencia y agregación
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
• OTROS PARAMETROS GENERALES
▫ Proteinograma
 Hipoalbuminemia
 Hipergammaglobulinemia policlonal




Si es muy marcada: sospecha de hepatitis crónica autoinmune
 IgM en CBP
 IgG en hepatitis crónica autoinmune
 IgA en hepatopatías alcohólicas
 Ausencia de alfa-1 en déficit de A1AT
▫ Alteraciones lipídicas
  colesterol en las hepatopatías colestásicas
  colesterol en hepatopatías agudas y crónicas graves (mal
pronóstico)
 Hipertrigliceridemia en hepatopatías alcohólicas
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
• MARCADORES VIRALES
▫ Diagnóstico serológico:




IgM anti-VHA
IgM anticore-VHB y HBsAg
Ac-VHC
IgM anti-VHD (en HBsAg (+))
Estudio virológico avanzado
• ADN de VHB
• ARN y genotipo de VHC
▫ Marcadores diagnósticos de la hepatitis B
Hepatitis crónica
Portador inactivo
Infección pasada e inmunidad
Exposición
Vacunación
HBsAg (+)
HBsAg (+)
HBsAg (-)
HBsAg (-)
HBsAg (-)
HBsAc (-)
HBsAc (-)
HBsAc (+)
HBsAc (-)
HBsAc (+)
HBcAc (+)
HBcAc (+)
HBcAc (+)
HBcAc (+)
HBcAc (-)
Transaminasas 
Transaminasas N
Transaminasas N
Transaminasas N
Transaminasas N
ADN (+)
ADN (-)*
ADN (-)
ADN (-)*
ADN (-)
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
• METABOLISMO FERRICO
▫ Sideremia, índice de saturación de transferrina* y ferritina
 IST: parámetro más precoz y sensible (> 45% → alta sensibilidad)
 Ferritina:  más tardíamente y es proporcional a la sobrecarga férrica
 Sugestiva de cirrosis (50%) en homocigotos C282Y si > 1000
 Puede  en enfs. inflamatorias, neoplasias, hepatitis crónicas virales, EHNA y
hepatopatía alcohólica
▫ Prueba genética: gen HFE
 Es una de las enfermedades hereditarias más comunes (AR)
 Frecuencia alélica: C282Y 6.8%; H63D 17.6% (población blanca occidental)
 Homocigotos C282Y, heterocigotos C282Y/H63D
• PORFIRINAS
▫ Porfiria cutánea tarda: déficit de uroporfirinógeno decarboxilasa
 Determinación de uroporfirinas: confirma el diagnóstico
* IST= Sideremia/Transferrinemia x 100
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
• CERULOPLASMINA Y COBRE
▫ Alfa-2-globulina (reactante de fase aguda)
▫ Disminuye por debajo de 20 mg/dl en la enfermedad de Wilson
 15% tienen ceruloplasmina normal
 También en enteropatías, síndrome nefróticos, FHF, etc
▫ La cupremia suele ser < de 70 mg/dl, salvo que coexista un FHF
 También se altera en hepatopatías crónicas colestásicas
▫ Cupruria elevada (> 100 mg/dl/24 h)
• ALFA-1-ANTITRIPSINA
▫ Proteína de fase aguda
▫ Gran polimorfismo genético (variación de valores con el fenotipo)
▫ Su déficit en la infancia o adultos jóvenes puede causar
enfermedad hepática y pulmonar
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
• AUTOANTICUERPOS NO ORGANO ESPECIFICOS
▫ ANA, SMA (antinucleares, antimúsculo liso)
 Hepatitis autoinmune tipo I (80%)
 Títulos > 1/80
▫ Anti-LKM (microsomas de hígado y riñón)
 Hepatitis autoinmune tipo II
▫ Anti-SLA (antígeno soluble hepático)
 Hepatitis autoinmune tipo III
▫ AMA (antimitocondriales -tipo 2-)
 Cirrosis biliar primaria
▫ p-ANCA (anticitoplasma de neutrófilos)
 Colangitis esclerosante primaria
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE
LABORATORIO
• ALFAFETOPROTEINA
▫ Alfa-1-globulina presente en alta concentración en
época fetal (tras el nacimiento es casi indetectable)
 Está elevada en mujeres embarazadas
▫ Marcador de hepatocarcinoma
 También se eleva en:
 Hepatoblastoma
 Tumores extrahepáticos (teratomas)
 Situaciones de necrosis/regeneración hepática (hepatitis
crónica con alta actividad inflamatoria y necrosis hepática
masiva/submasiva)
 Baja sensibilidad (36-64%) y nivel predictivo (9-32%)
 Diagnóstico a partir de 400-500 ng/mL
VALORACION DE LA FUNCION
HEPATICA
CLASIFICACION DE CHILD-PUGH
Puntos
Albúmina
Bilirrubina
Protrombina (INR)
Ascitis
Encefalopatía
1
> 3.5
<2
> 50% (< 1.8)
No
No
Grado A: 5-6 puntos
2
2.8-3.5
2-3
30-50% (1.8-2.3)
Ligera-moderada
I-II
Grado B: 7-9
3
< 2.8
>3
< 30% (> 2.3)
Tensa
III-IV
Grado C: 10-15
INDICE PRONOSTICO
CLASIFICACION MELD
(Model for End Stage Liver Disease)
Variables
Creatinina
Bilirrubina T
INR (T. Protrombina)
HIPERTRANSAMINASEMIA
Puntos básicos de estudio
• Historia clínica
• Pruebas de laboratorio
▫ Función hepatocelular
▫ Perfil diagnóstico
•
•
•
•
Ecografía
Biopsia hepática
Fibroscan
Otras exploraciones: RMN, colangioRMN, TAC…
HIPERTRANSAMINASEMIA
Historia clínica
•
•
•
•
•
•
Antecedentes familiares
Alcohol
Fármacos o productos de herboristería
Adicción a drogas
Transfusiones
Comorbilidad (obesidad, diabetes, dislipemia…)
HIPERTRANSAMINASEMIA
Estudio Nivel 1
• Hemograma y coagulación
• Transaminasas, bilirrubina, proteínas totales,
albúmina, glucosa, colesterol y triglicéridos
• Serología viral básica
• Estudio de hierro (transferrina, IST y ferritina)
HIPERTRANSAMINASEMIA
Estudio Nivel 2
•
•
•
•
•
Estudio de hierro (transferrina, IST y ferritina)
Autoanticuerpos (ANA, AML, AMA)
Ceruloplasmina
A1AT
Porfirinas
HIPERTRANSAMINASEMIA
Estudio Nivel 3
•
•
•
•
•
Autoanticuerpos (LKM)
Cobre en orina de 24 h
T4/TSH
CK
Ac-antigliadina
HIPERTRANSAMINASEMIA
Perfiles diagnósticos
• Predominio de citolisis (ALT/AST)
▫ > 10N: Hepatitis aguda
▫ 1.5-10 N: Hepatitis crónica
• Colestasis (GGT/AP)
▫
▫
▫
▫
▫
Hepatopatías colestásicas (CBP, CEP)
Lesiones ocupantes de espacio hepáticas
Obstrucción biliar (coledocolitiasis, ampuloma)
Granulomas hepáticos
Fármacos
• Hiperbilirrubinemia
▫ Enfermedad de Gilbert (Br indirecta, ausencia de
hemólisis)
HIPERTRANSAMINASEMIA
Historia clínica
Función hepática
Marcadores virales
Ecografía abdominal
HBsAg (+)
Batería completa VHB
DNA-VHB
Ac-VHD
Ac-VIH
Ac-VHC (+)
RNA-VHC
Ac-VIH
Biopsia hepática
Fibroscan
Marcadores virales (-)
Obesidad, hiperlipemia,
diabetes, medicamentos
o consumo de alcohol
No
AutoAc
Hierro, Ferritina, IST
Ceruloplasmina
A-1-AT
Porfirinas
Sí
Suprimir/tratar proceso
correspondiente y
reevaluar en 4-6 meses
Persiste aumento de
las transaminasas
Transaminasas
normales
Fin del estudio
Descargar

SEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DE LABORATORIO EN