Manejo y aspectos prácticos de
la infección por VHB
MIR2: Maria Bellido Segarra
Tutora: Belén Persiva Saura
CS Rafalafena
Noviembre 2013
Introducción
• Problema de salud pública mundial
• España: < 35 años vacunados
• Reactivación por:
▫ Inmigración
▫ Uso de tratamiento IS o QT
“El papel del médico de familia en la hepatitis B es clave
tanto para la detección precoz como para el posterior
seguimiento”
Epidemiología
A nivel mundial:
• 45% vive en áreas de elevada prevalencia
• 350 millones infección crónica por VHB
• 1 millón fallecerán por complicaciones:
 Hepatitis crónica
 Cirrosis
 CHC
 España :
 2-8% portadores (HBsAg+)
 EDO:
• 2010 (865 casos/año)
• 2011 (811 casos/año)
Características VHB
• Hepadnavirus
• Estructura:
▫ Envoltura lipoproteica:
 Ag de superfície de HB (HBsAg)
▫ Parte central - core - (HBcAg):
 proteínas nucleocapside
 genoma viral
 complejo polimerasa
• Genotipos (A-H)
▫ Genotype testing
Mecanismo de transmisión
• Reservorio  hombre infectado
• Vías de transmisión:
▫ Perinatal
 Madre HBeAg + en el momento del parto
▫ Parenteral




ADVP
Personal de riesgo
Transfusiones
Tatuajes
▫ Sexual
Grupos de alto riesgo
• Recién nacidos de madres portadoras
• Compañeros sexuales de portadores
• Homosexuales
• ADVP
• Hemodiálisis
• Politransfundidos
• Inmunodeprimidos
• Profesionales sanitarios
• Instituciones cerradas
Historia natural de la infección por VHB
Infección aguda VHB
• Hepatitis ictérica (25%)
• Hepatitis anti-ictérica y subclínica (75%)
• Hepatitis fulminante o insuficiencia hepática grave
(<1%)
-
Necrosis hepática masiva
Alteraciones coagulación (↓TPT)
↑ Br, ↓ transaminasas
Encefalopatía hepática
Mortalidad elevada sin trasplante hepático
Hepatitis aguda ictérica
• Fase podrómica
▫ Síntomas generales: astenia, anorexia, malestar general,
artromialgias, erupciones, febrícula…
• Fase de estado
▫ Ictericia, coluria e hipocolia
• Fase de convalecencia
▫ Astenia, dolor en HD…
Diagnóstico
• Laboratorio
▫ ↑ ALT, ↑ AST (x 10) (predominio ALT), ↑ Br
▫ Neutropenia y linfopenia transitorias, con linfocitosis posterior
▫ Alteración función hepática (coagulación, síntesis proteica)
• Serología
▫ IgM anti-HBc
▫ HBs Ag
• Ecografía hepática
▫ Aspecto normal
▫ HMG
Marcadores virales de infección
• HBsAg
▫ Incubación
▫ Hepatitis Ag y Cr
▫ Portadores crónicos
• Anti- HBs
▫ Infección pasada
▫ Inmunización
• HBcAg
▫ Proteinas capside
▫ No se detecta en suero
• Anti- HBc
▫ Ig M: infección aguda ( + incluso en
periodo ventana)
▫ Ig G: infección crónica o pasada
• HBeAg
▫ Replicación activa e infectividad
• Anti- HBe
▫ Baja replicación e infectividad
• DNA-VHB
▫ Cuantifica replicación viral
▫ Monitorización del tratamiento
Resumen de serologías VHB
Infección crónica VHB
•
Detección del HBsAg en sangre o suero durante > 6 meses
•
Se subdivide en:
▫
HBeAg positivo:

▫
[DNA-VHB]↑
HBeAg negativo (pre-core):

HBeAg - . Anti HBe +/-

[DNA-VHB] fluctuantes
▫
Portador inactivo VHB:

HBeAg - . Anti-HBe +

[DNA-VHB] bajas

Ausencia clínica hepática
FR asociados con progresión de HB crónica
• Sexo masculino
• Hepatitis con seropositividad AgHBe
• Elevación sostenida DNA-VHB en suero  predictor evolución a cirrosis
• Elevación sostenida AST sérica
• Co-infección VIH
• Genotipos C y D de VHB
• Co-infección con VHC y CHB
• Tabaquismo
• Exceso de ingesta alcohólica
• Antecedentes familiares de CHC
• Polimorfismos genéticos en huésped
Fases de infección crónica VHB
1.
Fase de inmunotolerancia

4.
↑ DNA-VHB
 GPT N
Fase hepatitis crónica HBeAg negativo

Reactivación por mutaciones VHB

DNA-VHB y transaminasas fluctuantes
 Mínima actividad histológica
5.
2.
Fase de inmunoactividad
 ↓ DNA-VHB, ↑ GPT, ↑ actividad histológica
 Seroconversión de HBeAg a Anti-HBe 
portador inactivo
Fase de seroconversión del HBsAg
 Desaparece el AgHBs y aparece el Ac Anti
HBs
 DNA-VHB indetectable en suero
 Bajo riesgo cirrosis y CHC
 IS puede reactivar el virus
3.
Fase de baja o nula replicación viral
 ↓/indetectable DNA-VHB
 Transaminasas N
 Bajo riesgo cirrosis
¿Qué debemos hacer ante sospecha HB Crónica?
• Anamnesis
▫ Ac hepatitis
▫
Conductas riesgo
▫
HªF de CHC
• Exploración física
• Serología
▫ HBeAg / Anti-Hbe
▫ DNA-VHB
▫ IgM Anti-HBc
▫ Estigmas hepatopatía CR
▫ Ac Anti - VHC
▫ Signos descompensación hepática
▫ Ac Anti - VHA
• Laboratorio
▫ HG: recuento PLQ
▫ BQ : AST, ALT, GGT, FA, Br
▫ Albúmina
▫ Coagulación: Tº protrombina
▫ Ac Anti - VHD
▫ Ac Anti - VIH
• Despistaje CHC
 Ecografía hepática
 Alfafetoproteina
 Nice Hepatitis B chronic 2013
Manejo de las diferentes fases de infección VHB
• Hepatitis B crónica HBeAg + / HBeAg –
▫ Derivar a CE Digestivo
 Seguimiento cada 6 meses: analítica + ECO
• Portador inactivo
▫ Monitorizar ALT cada 3 meses durante 1 año
▫ Controles DNA-VHB + HBsAg / Anti-HBs
• Portador inactivo confirmado
▫ Seguimiento por AP
▫ Analítica anual/bienal + ECO
 HG, pruebas fx hepática, serología (DNA-VHB, HBeAg/Anti-HBe,
HBsAg/Anti-HBs)
• Pacientes que vayan a recibir terapia antineoplásica o
inmunosupresora
▫ Determinar HBsAg/ anti-HBs/ anti-HBc/ DNA-VHB
▫ Si HBsAg +:
 HBsAg + y DNA-VHB > 2000 UI/ml iniciar profilaxis con nucleósidos
(Entecavir o Tenofovir)
 HBsAg + y DNA-VHB < 2000 UI/ml
 IS < 6meses: iniciar profilaxis con Lamivudina
 IS > 6 meses: considerar Entecavir o Tenofovir
(*) Iniciar antes de comenzar tto IS y prolongar por un mínimo de 6 meses después de
suspender
 Nice Hepatitis B chronic 2013
Objetivos
1. Supresión de la replicación del VHB
2. Remisión de la enfermedad hepática
3. Aumentar supervivencia, disminuir y/o retrasar las
complicaciones
Recomendaciones de tratamiento antiviral
Se debe ofrecer a:
• Adultos ≥ 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones
consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación
• Adultos < 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones
consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación junto con evidencia de
necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática.
• Adultos con DNA-VHB > 200000 UI/ml y ALT en dos determinaciones consecutivas
realizadas en un intervalo de 3 meses de separación, independientemente de su edad o
grado de afectación hepática.
• Adultos con cirrosis y DNA-VHB detectable independientemente del estado de HBeAg,
DNA-VHB y de ALT
• Adultos con DNA-VHB > 2000 UI/ml y evidencia de necro-inflamación o necrosis en
biopsia hepática.
(*) ALT anormal : ≥30 UI/ml en hombres y ≥19 UI/ml en mujeres
 Nice Hepatitis B chronic 2013
Recomendaciones de tratamiento antiviral
• Se recomienda el interferon pegilado alfa como una opción para el tratamiento inicial de adultos
con hepatitis B crónica (HBeAg positivo o HBeAg negativo), dentro de sus indicaciones autorizadas.
• El etencavir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica
HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral.
• Disoproxil tenofovir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis
crónica HBeAg positivo o HBeAg negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral.
• La telbivudina, no se recomienda para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Las personas que
actualmente reciben telbivudina deben tener la opción de continuar terapia con este fármaco hasta
que ellas o su médico lo consideren oportuno
• No ofrecer adefovir dipivoxil para el tratamiento de hepatitis B. A las personas que reciben
tratamiento con adefovir dipivoxil, se les debe ofrecer la opción de cambio a otro tratamiento.
• El inicio de tratamiento antiviral debe realizarse por personal debidamente cualificado. Es
recomendable que el seguimiento de tratamiento se comparta con el médico de atención
primaria.
 Nice Hepatitis B chronic 2013
Fármacos disponibles
• Interferon pegilado alfa:
▫ 180 mcg/semana sc. Duración 48 semanas
▫ CI en cirrosis descompensada
▫ E2:
 Tempranos:
 Cuadro pseudo-gripal
 Tardíos:







Sistémicos: MEG, astenia, anorexia, somnolencia, mialgias…
Hematológicos: leucopenia, plaquetopenia, anemia
Predispone a infecciones o cuadros de septicemia
Endocrinos: DM, disfunción tiroidea
Dermatológicos: sequedad piel, alopecia, exacerbación de psoriasis
Psiquiátricos: irritabilidad, depresión
Autoinmunes: aparición de auto-Ac (ANA, ANCA…)
• Lamivudina:
▫
▫
▫
▫
100 mg/día vo hasta 6 meses post seroconversión HBeAg
Inhibe síntesis de DNA-VHB
Buena absorción oral, ↓ interacciones, ↓ E2
Resistencias
• Adefovir:
▫ 10 mg/día vo
▫ Buena tolerancia
▫ Escasos E2
• Entecavir:
▫ 0.5-1mg/dia vo
▫ Buena tolerancia
▫ E2: cefalea, mareo, somnolencia, vómitos…
Seguimiento de pacientes que no
cumplen criterio de tto antiviral
• Fase de tolerancia:
▫ Monitorizar niveles de ALT cada 24 semanas
▫ Si estos estuviesen elevados  monitorizar niveles de ALT
cada 12 semanas en 3 ocasiones consecutivas
• Fase de portador crónico:
▫ Monitorizar niveles ALT y DNA-VHB cada 48 semanas
 Nice Hepatitis B chronic 2013
Despistaje CHC
• ECO + alfafetoproteina a :
▫ Pc con cirrosis y/o con fibrosis significativa (METAVIR ≥ F2 o
estapa de Ishak ≥ 3), cada 6 meses
▫ Pc sin cirrosis o fibrosis significativa (METAVIR ≤ F2 o etapa de
Ishak ≤ 3) considerar la vigilancia cada 6 meses si > de 40 años y
historia familiar de CHC o si DNA-VHB ≥ 20.000UI/ml.
▫ No ofrecer despistaje a personas sin fibrosis significativa o
cirrosis (METAVIR ≤ F2 o estapa de Ishak ≤ 3) que tienen DNAVHB ≤ 20.000UI/ml y son < 40 años.
 Nice Hepatitis B chronic 2013
Profilaxis
• Medidas higiénicas generales
▫
▫
▫
▫
Información sobre mecanismos de transmisión
Cambio de conductas de riesgo
Uso de material médico-quirúrgico desechable
Detección de HBsAg en bancos de sangre y trasplantes
• Inmunoprofilaxis pasiva
▫ Gammaglobulina hiperinmune (HBIg)
 Recién nacidos de madre portadora (+ vacuna)
 Exposición accidental: parenteral, sexual
 Prevención de recidiva de infección VHB tras trasplante hepático
• Inmunoprofilaxis activa
▫ Vacuna recombinante im (0, 1, 6 meses)
Bibliografia
• Hepatitis B chronic. Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children,
young people and adults. Nice clinical guideline. June 2013.
• Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de trabajo de
Enfermedades Infecciosas de la semFYC. 3ª edición.
• Interpretación de los resultados de las hepatitis virales en adultos. S.
Microbiología Hospital General Universitario de Elche. Abril 2009 .
• Guía de buena práctica clínica en Hepatitis B crónica. Atención primaria de calidad.
• Hepatitis B. Guías prácticas de la Organización mundial de Gastroenterología.
• Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de
Medicina de Familia y Comunitaria.
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