Curso de Manejo de Trastornos
del Ritmo
Hospital Clínico Universitario de
Valladolid
14 de Junio de 2007
Material de referencia
Libro de protocolos del Servicio de Cardiología (ICICOR)
Diapositivas disponibles en : http://www.egarmo.com
Repaso anatomofisiológico
Registro EEF
Secuencia de Actuación
•
Valoración de gravedad. Estabilización si precisa
1. Los signos de gravedad son: consulta por síncope,
alteración del nivel de conciencia u otros signos de
bajo gasto. Angor u otros signos de isquemia aguda.
2. La estabilización requiere: acceso venoso
periférico inmediato. Monitorización ECG
contínua. Administración primero de 1. Atropina 2.
Isoproterenol. Si estas medidas no surten efecto,
manejo especializado.
•
Reconocimiento electrocardiográfico.
•
Manejo del paciente estabilizado.
Ritmos lentos
• Trastornos de la formación del impulso
• Bradicardia sinusal
• Síndrome Bradicardia Taquicardia
• Insuficiencia cronotropa.
• Trastornos de la conducción AV
– Ritmo sinusal
– Ritmo no sinusal
BRADICARDIA SINUSAL
(CONDUCCIÓN AV NORMAL)
Sintomática en reposo
Ingreso
1) Isoproterenol
Asintomática en reposo
FC < 30 ó
pausas > 3 seg
Ingreso para
vigilancia
2) MCP transitorio
Manejo inicial, trastornos de la
formación del impulso
FC > 30 y sin
pausas > 3 seg
Alta, ajustar
medicación.
Descartar
causas
secundarias
TRASTORNO DE LA CONDUCCIÓN
AV CON RITMO SINUSAL
BAV 1er grado
Siguiente apartado
BAV 2º o 3er grado
Asintomático
en reposo
Sintomático
en reposo
QRS
ancho
3er
BAV 2º
grado
BAV
grado
Ver apartado RE < 40 ó
---QRS ancho
MCP
temporal
RE >40 y
QRS estrecho
Ver apartado
---------
MCP
temporal
QRS
estrecho
1) Atropina
2) Isoproterenol
MCP temporal
Trastorno de la conducción AV. Ritmo no sinusal
1. Bradicardia inferior a 40 lpm. o
Síntomas en reposo
Tratamiento
Frecuencia fija lenta y QRS ancho (sospecha de bloqueo AV)
Sí
No
Marcapasos
Atropina, Isoproterenol
No
Remontan las condiciones 1.?
Manejo estable
• Trastornos de la formación de impulsos:
– Descartar causas secundarias:
• Causas fisiológicas: aumento del tono vagal (dolor…)
• Causas medicamentosas: betabloq., calcioantagonistas no
dihidropiridínicos...
• Otros procesos: isquemia, hipotiroidismo, anorexia nerviosa, hipotermia,
ictericia, HTIC,...
– Valorar alta o ingreso en función de la persistencia de la bradicardia y
los síntomas sin medidas de apoyo (MP o isoproterenol).
• Si mantiene FC > 30 lpm despierto y tolera la deambulación: alta y estudio
ambulatorio.
• Si FC < 30 ó no tolera la deambulación: ingreso y MP definitivo.
• Si el diagnóstico es síndrome bradicardia-taquicardia, manejo de
taquicardia (FA) y si asintomático, alta. En caso de síntomas, marcapasos.
• La sospecha de insuficiencia cronotropa debe confirmarse mediante la
respuesta al test de esfuerzo.
Manejo estable
• Trastornos de la conducción AV:
– Descartar causas secundarias:
• Medicación: betabloqueantes, calciantagonistas no
dihidropiridínicos, amiodarona, adenosina, anticolinesterásicos…
• Isquemia.
• Alteraciones iónicas (hiperpotasemia, hipocalcemia.
• Postquirúrgico.
– Valorar tratamiento definitivo según antecedentes clínicos y
grado del trastorno.
• BAV 1er grado:
– Aislado: Si no hay sospecha de deterioro hemodinámica por
interferencia de contracción auricular y ventricular (PR muy largo).
– Bloqueo bifascicular con síncope: EEF.
– Bloqueo trifascicular con síncope: MP definitivo.
– Bloqueo bifascicular o trifascicular sin síncope: No precisa
tratamiento (incluida la valoración preoperatoria).
Defectos de la conducción del
impulso
Manejo estable
• Trastornos de la conducción AV:
• BAV 2º grado:
– Mobitz I:
» Asintomático: No precisa tratamiento.
» Sintomático: Marcapasos definitivo.
– Mobitz II.
» Marcapasos definitivo.
– BAV 2:1
» Asintomático: Valorar EEF, especialmente si QRS ancho.
» Sintomático: Marcapasos definitivo.
– BAV 3er grado: Marcapasos definitivo.
Manejo estable
• Trastornos de la conducción AV:
– Ritmo no sinusal:
• Conducción fija regular lenta:
– Sospechar BAV completo.
– Descartar causas secundarias:
• Medicación: betabloqueantes, calciantagonistas no
dihidropiridínicos, amiodarona, adenosina,
anticolinesterásicos…
• Isquemia.
• Alteraciones iónicas (hiperpotasemia, hipocalcemia.
• Postquirúrgico.
– Valorar marcapasos.
• Conducción irregular lenta (pausas > 2,5 seg):
– Descartar causas secundarias medicamentosas.
– Valorar marcapasos si la medicación no se puede
cambiar.
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