Presentación MHCP_
Ministerio de Hacienda y Crédito Público
República de Colombia
“HACIA UN MINISTERIO AGIL, ACERTADO Y CONFIABLE”
Ministerio de Hacienda y Crédito Publico
República de Colombia
Ministerio de Hacienda y Crédito Público
República de Colombia
“HACIA UN MINISTERIO AGIL, ACERTADO Y CONFIABLE”
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Algunos Elementos para el análisis
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“HACIA UN MINISTERIO AGIL, ACERTADO Y CONFIABLE”
SALUD: ES HOY UN DERECHO
PRESTACIONAL ?
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“HACIA UN MINISTERIO AGIL, ACERTADO Y CONFIABLE”
Si es un derecho prestacional, podría plantearse:


Su realización como derecho, implica consultar las condiciones
económicas de la sociedad (por ello pertenece a los llamados
derechos prestacionales), que exigen la definición de un marco
normativo que fije las condiciones y requisitos que deben
cumplirse para materializar el acceso efectivo.
Se hace exigible el derecho a través de una ejecución
administrativa, que implica la asignación de recursos fiscales y
parafiscales para su satisfacción, en el nivel de las posibilidades
materiales del Estado.
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“HACIA UN MINISTERIO AGIL, ACERTADO Y CONFIABLE”
Recordemos la Teoría
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“HACIA UN MINISTERIO AGIL, ACERTADO Y CONFIABLE”
Recordemos la teoría…

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




Los debates sobre la organización de los servicios de salud,
quiérase o no, tienen en su base dos enfoques económicos que
pueden resultar antagónicos: Demanda u Oferta, es el dilema.
Alternativamente, una combinación de ambos.
Los enfoques inciden de manera diferenciada en la definición
de:
Las fuentes de financiamiento.
Las cargas impositivas.
La situación fiscal.
La redistribución del ingreso.
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“HACIA UN MINISTERIO AGIL, ACERTADO Y CONFIABLE”
Recordemos la teoría…
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
Cobertura sujeta al Mercado Privado
El servicio de salud sería un bien económico de mercado
(BIEN PRIVADO), donde el consumidor determina la
demanda de servicios y por tanto la cobertura, e incide en
el nivel de precios.
Hay alguna capacidad de los agentes para inducir la
demanda de los afiliados y hay algún poder de mercado
para fijar los precios con incidencia en la cobertura. Su
incentivo esta en el precio, fijado por el mercado.
La competencia genera eficiencias relativas y suministra
diversas coberturas.
Los recursos asignados a salud dependen de las
decisiones individuales de los consumidores, entre seguros
o pagos directos a instituciones hospitalarias (gastos de
bolsillo).
No caben los conceptos de “seguro obligatorio” ni
“regulación”.
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“HACIA UN MINISTERIO AGIL, ACERTADO Y CONFIABLE”
Recordemos la teoría…
El libre mercado no resuelve la problemática de
salud de la población ni genera la cobertura deseable




El precio fijado por el mercado no le da acceso a todos pero
tampoco necesariamente corresponde al precio eficiente,
entre otras razones por las asimetrías de información.
Los incentivos de los agentes, tanto los oferentes como los
consumidores están desalineados, por no decir
encontrados.
Del lado de los demandantes: los de mayor conciencia son
los individuos con alto riesgo de enfermar, quienes son los
que buscan asegurarse. Selección adversa.
Desde la oferta: existe una tendencia a asegurar a
individuos de baja siniestralidad. Selección de riesgo.
• Estos elementos deben considerarse necesariamente
en un sistema de salud financiable que busque
cobertura universal.
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Recordemos la teoría…

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


El mercado intervenido
La salud es un BIEN PUBLICO. La exclusión en el acceso no puede
ser permitida.
Incentivos por calidad, no por precios.
Estado determina un esquema de financiamiento a través cargas
fiscales y/o parafiscales.
A partir de los recursos disponibles (siempre escasos), se pueden
determinar la fijación normativa de coberturas y primas. Límites
según restricciones presupuestales de familias, empresas y del
Estado.
La intervención puede adoptar diversos esquemas financieros:

La Nación y las entidades territoriales financian los
servicios y fijan la cantidad de gasto. Fuente: impuestos
nacionales y territoriales.

Impuesto a la nómina distintos a los impuestos generales.

Gravámenes a quienes tienen capacidad de pago, con
destinación específica.

Combinación de las anteriores.
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Recordemos la teoría…
Elementos Generales para definir un esquema de
Financiamiento
Recursos Públicos y/o Privados
Contención de costos
Determinar incentivos y desincentivos
Creación de fondos públicos y/o privados
Mecanismos de pago
Ajustes por desviación del riesgo
Definición de techos presupuestales
Fórmulas de asignación de recursos entre entidades territoriales,
niveles de gobierno e instituciones privadas
 Equidad en el financiamiento según progresividad de fuentes
 Mecanismos de solidaridad








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EL MODELO ADOPTADO
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Fuente
Privada
E
m
p
r
e
s
a
s
F
a
m
i
l
i
a
s
El Esquema adoptado
Contribución
Parafiscal
Impuestos
Explotación
Monopolios
Gastos de
Bolsillo
E
S
T
A
D
O
Gestión
Público/Privado
Régimen
Contributivo
C
P
Régimen
Subsidiado
S
I
N
Población No
Asegurada
C
P
Otros Planes
Compra Directa
C
P
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El MODELO ADOPTADO
RESULTADOS
 MAYORES RECURSOS PARA SALUD
 MAS EFICIENCIA EN LA ASIGNACION
 MAYOR COBERTURA DEL ASEGURAMIENTO
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Gasto en Salud (Fuente CS, Barón)
% PIB 1993-2003
12.0
10.0
Porcentaje
8.0
% gasto total en salud/PIB
% Gasto Público Total en Salud/PIB
6.0
% Gasto Seguridad Social en Salud/PIB
% Gasto privado en salud/PIB
4.0
% Gasto de bolsillo/PIB
2.0
0.0
1993
1994
1,995
1,996
1,997
1,998
1,999
2,000
2,001
2,002
2,003
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Gasto Percápita (Fuente: CS, Barón)
1993-2003
450,000
400,000
350,000
Porcentaje
300,000
250,000
Gasto Percápita en pesos corrientes
Gasto Percápita en pesos constantes
200,000
150,000
100,000
50,000
0
1993
1994
1,995
1,996
1,997
1,998
1,999
2,000
2,001
2,002
2,003
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Composición Gasto en Salud (Fuente: CS, Barón)
1993-2003
60.0
50.0
Porcentaje
40.0
% Gasto públioc total en salud/GTS
% Gasto Seguridad Social en Salud/GTS
30.0
% Gasto Total SSS (RC+RS)/GTS
% Gasto Privado en salud/GTS
20.0
% Gasto de Bolsillo/GTS
10.0
0.0
1993
1994
1,995 1,996 1,997 1,998 1,999 2,000 2,001 2,002 2,003
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EL REGIMEN CONTRIBUTIVO
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18
Régimen Contributivo
Impuesto a la nómina
FOSYGA
Aporte patronal 8.5%
Aporte trabajador 4%
Pensionados e
independientes asumen 100%
cotización
Evasión y elusión
POS-C
Administración
Subcuenta
Compensación
11%
APORTES
12.5%
Contribución parafiscal
Prima
Única
UPC-C
EPS
Diferencial
por Grupo
Etáreo
Subcuenta
de
Solidaridad
1.5%
Diferencial
zonas
Compra
Servicios de
Salud
(Plan de
Salud)
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El Régimen Contributivo
Principios que deben prevalecer:
 Financiado con Contribuciones Parafiscales
 Debe ser autosostenible bajo el concepto de aseguramiento,
generando aportes de solidaridad
 Dirigido a segmento de la población con capacidad de pago:
trabajadores con contrato de trabajo, servidores públicos,
pensionados e independientes.
 Otorgar como beneficios prestaciones asistenciales y
económicas
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El Régimen Contributivo
• Hasta ahora es sostenible. Qué factores pueden
afectarlo ?
(Cifras según ejecución presupuestal)
Cotizaciones vs Gasto UPC
Millones de $
8,333,438.09
7,595,718.75
Cotizaciones
Gasto por UPC
2003
2004
2005
2006
2007
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Régimen Contributivo
Composición otros gastos, según ejecución presupuestal
reportada por MPS
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El Régimen Contributivo Factores Críticos y Retos
Pertenecen a este Régimen todas las personas con
capacidad de pago ?
16.029.505
8.676.521
7.352.984
2000
2006
2002
C O TIZA NTE S
B E NE F IC IA R IO S
A F IL IA D O S
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El Régimen Contributivo Factores Críticos y Retos
desde el ingreso
Existen evidencias de evasión y elusión.
•
•
•
En un cruce de registros del año 2006, se encontró a través
del RUA, que 49.871 personas declarantes de renta, estaban
registradas en el Sisbén, 14.858 en el nivel I y 35.013 en el
nivel II.
También se encontró que 17.406 declarantes estaban
afiliados al Régimen Subsidiado.
En términos de elusión, se evidenció que 106.266 ciudadanos
presentaban diferencias sustanciales entre el IBC y los
ingresos reportados en las declaraciones de renta.
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El Régimen Contributivo Factores Críticos y Retos
desde el ingreso
La Planilla Integrada de Liquidación de Aportes –
PILA ha contribuido de manera importante, aunque
es necesario hacerle ajustes para evitar que este
mecanismo de pago no se convierta en barrera de
acceso al Régimen Contributivo.
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El Régimen Contributivo Factores Críticos y Retos
desde el ingreso
Mediante la creación de la Unidad de Obligaciones
Pensionales y Contribuciones Parafiscales – UGPP,
se busca fortalecer la capacidad de vigilancia y
control del Estado ante la evasión y elusión, de
manera subsidiaria a las responsabilidades de las
entidades que administran las contribuciones
parafiscales.
Cubrirá los vacíos que presenta el Sistema de la
Protección Social en materia de determinación y
cobro.
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Régimen Contributivo: Factores Críticos y Retos
desde el Gasto
La jurisprudencia de la H. Corte Constitucional.
• Se esta analizando si la reciente sentencia constituye
un cambio de jurisprudencia o no, respecto de aquellas
providencias que señalaban que la salud es un
Derecho Prestacional.
• Sentencia C-463/08 “Finalmente, para esta Corte el principio de
eficiencia en materia de salud hace relación al arte de la mejor utilización y
maximización de los recursos financieros disponibles para lograr y asegurar la
mejor prestación de los servicios de salud a toda la población a que da
derecho la seguridad social en salud”[1].
•
[1] Ver también Sentencia C-623-04, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
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Régimen Contributivo: Factores Críticos
1.
2.
3.
Los factores críticos y retos enunciados deben tener como premisa para su
abordaje, que los ingresos tienden a ser inflexibles mientras que los gastos
tienden a expandirse.
Resolver el problema de las zonas grises del POS
Lograr que el mecanismo de aseguramiento de enfermedades de alto
costo se consolide.
4.
La operación del RC debe minimizar cualquier contingencia fiscal para la
Nación.
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EL REGIMEN SUBSIDIADO
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Costos estimados de la Cobertura Universal
en el marco de la Ley 1122 de 2007
Concepto/año
2007
/1/
Valor UPC Subsidios Plenos (Pesos)
Costo Total Subsidios Plenos
/1/
Valor UPC Subsidios Parciales (Pesos)
Costo Total Subsidios Parciales
Total Costo Cobertura Régimen Subsidiado
Otros Conceptos a Cargo de la Subcuenta de Solidaridad
Total Costos
2008
2009
2010
233.839 243.193 251.704 259.255
4.311.601 4.915.779 5.534.655 6.160.923
93.746
97.496 100.908 103.936
227.710 267.653 308.934 329.872
4.539.312 5.183.432 5.843.589 6.490.795
35.000
36.400 37.674 38.804
4.574.312 5.219.832 5.881.263 6.529.599
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Cobertura Esperada en el Régimen Subsidiado
Ley 1122 de 2007
Concepto/año
2007
/1/
Población Objetivo Total (Sisben 1 y 2) más indígenas
Población (Sisbén 1 y 2) Afiliada Régimen Contributivo
Población Objeto de Subsidios Plenos
Población Objetivo Total (Sisben 3) /1/
Población (Sisbén 3) Afiliada Régimen Contributivo /1/ y /2/
Población Objeto de Subsidios Parciales
Total ampliación plenos y parciales
Cobertura Pob. SISBEN 1 y 2 con Subsidios Plenos
Déficit Cobertura Pob. SISBEN 1 y 2 con Subsidios Plenos
Cobertura Pob. SISBEN 3 con Subsidios Parciales
Déficit Cobertura Pob. SISBEN 3 con Subsidios Parciales
27.643.657
3.286.400
24.357.257
4.829.782
1.591.640
3.238.141
2.091.454
81,2%
18,8%
75,0%
25,0%
2008
2009
2010
27.920.094 28.199.295 28.481.288
3.319.264 3.352.457 3.385.981
24.600.830 24.846.838 25.095.306
4.838.089 4.846.410 4.854.746
1.620.867 1.650.631 1.680.941
3.217.222 3.195.779 3.173.805
2.091.454 2.091.454 1.887.468
87,6%
93,9%
100,0%
12,4%
6,1%
85,3%
95,8%
100,0%
14,7%
4,2%
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El Sistema General de Participaciones para Salud
SGP SALUD 2002 - 2018
Régimen Subsidiado
Salud Pública
PPNA (oferta)
6.00
5
5.00
Trillions
4.00
3.00
2.00
2
1
1,4
1
1
1.00
0
0.00
1
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
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Participación fuentes del Régimen Subsidiado
• Los aportes de la Nación pasan del 6% a 20% en la
participación del financiamiento.
60%
50%
SGP
40%
FOSYGA sin Nación
30%
Rentas cedidas y Esfuerzo Propio
Entidad Territorial
20%
20%
17%
11%
10%
10%
12%
0%
2008
2009
2010
Aportes Nación
Excedentes FOSYGA
6%
2007
Caja de Compensación Familiar Ejecución Directa
2011
2012
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Los aportes de la Nación
• Los aportes de la Nación están considerados en las
metas fiscales de mediano plazo.
Metas Fiscales
Gobierno Nacional Central
SECTOR PUBLICO CONSOLIDADO
-0.8
-1.0
-1.3
-1.2
-2.9
-2.9
-1.1
-1.4
-3.1
-3.0
-2.8
-3.2
2007
2008
2009
2010
2011
2012
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EL Régimen Subsidiado Factores Críticos y Retos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tenemos en el RS sólo a las personas pobres sin capacidad de pago ?
Es imperativo seguir trabajando en la focalización de esta población.
El reto de la cobertura universal implica analizar como se va a avanzar en
la integralidad del Régimen Subsidiado y como debe organizarse todas las
fuentes optimizándolas.
Lo mejor será mantener por un lado recursos de aseguramiento y por otro,
recursos de oferta para la atención NO POS, o será más eficiente avanzar
en la integralidad del aseguramiento ?
Mejorar el flujo de recursos, aún es una necesidad.
Optimizar el Sistema de Información y la Base de Datos Única es algo
inaplazable, que supone un trabajo mancomunado con las EPS-S y
Entidades Territoriales.
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Gracias !!!
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