METODO DEL ARBOL DE CAUSAS
• Para la
investigación y
prevención de
Accidentes
Que es el método del árbol de
causas
• Es un procedimiento científico que:
– permite confrontarse a los hechos de manera
rigurosa
– facilita una mejor gestión en la prevención y
permite una disminución del número de
accidentes
– establece una práctica de trabajo colectivo
¿Cómo surgió este método?
• 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero
-CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia,
Luxemburgo, Países Bajos)
• 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad
(actitudes-comportamientos, etc) Institutos de
investigación de los 6 países se abocan al tema.
Analizan al accidente como un síntoma – índice de
disturbios funcionales en la empresa. Determinan
los factores que intervienen en la génesis de los
accidentes.
¿Cómo surgió el método?
• 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et
segurité”- la causa y el culpable,
perfeccionamiento de un método para el análisis
de accidentes, etc. Incorpora un matemático para
lógica de código gráfico
• INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro
sobre el M.A.C. Fue traducido y publicado en
Argentina en 1990
• 1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEILPIETTE-CONICET capacitó sobre su aplicación y
cómo enseñarlo. A partir de esa fecha se difunde
en Argentina.
¿Para qué sirve este método?
• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a
su prevención
• Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como
causa del accidente
• Detectar factores recurrentes con el fin de
controlar o eliminar los riesgos en su misma
fuente.
¿Que es un accidente?
• Un síntoma del mal
funcionamiento del
sistema de trabajo
• Una consecuencia no
deseada vinculada con
la integridad corporal
del elemento humano
del sistema
Para reflexionar
¿Cuál es el discurso de cada uno?
• Gerente
• Técnico en
H. Y S.
•Delegado
CULPABLE
•Trabajador
El accidente
No es debido a la casualidad, tiene una
causalidad
No tiene una sola causa, es debido a un
conjunto de elementos en interacción
El sistema hombre - máquina en la empresa
es complejo y cambia permanentemente
• No existen errores meramente humanos
• No existen errores meramente técnicos
Etapas del método
1era. etapa
2da. etapa
3ra.etapa
Recolección de
la información
Construcción
del árbol
Administración
de la
información
Medidas
correctivas
Medidas
preventivas
Metodología
Calidad
Método
lógico-gráfico
Preguntas
lógicas
La recolección de la información
• Lo mas temprano posible
•En el lugar del accidente
•Por una persona que conozca
la tarea y su forma habitual
de ejecución
Recolectar hechos
concretos y objetivos
Utilizar un cuadro
de observación
Investigar las
variaciones
empezar por la lesión y
remontar lo mas lejos
Descomponiendo
la situación de trabajo
Lo que no ocurrió como
de costumbre
Cuadro de observación
Elementos de indagación
 En el momento del accidente
 Normalmente
 Variaciones
1234567Lugar Hora Tarea Máqui Indivi Ambiente Organi
duo
físico
zación
nas y
Equipos
Calidad de la información
¿hecho, interpretación o juicio de valor?
 Según las estadísticas de accidentabilidad de la
SRT en el año 2002 murieron 707 trabajadores en
la Argentina.
 Las tasa anual de accidentes mortales en la
Argentina disminuyó.
 La tasa de accidentes mortales en Argentina es
injusta.
Calidad de la información
Definición
• HECHOS: Son una unidad de información Son datos
concretos y objetivos.
• INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho
a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o
científicos (normas)
• JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un
calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace
desde su escala de valores .
2da. Etapa
Construcción del árbol
• Código gráfico:
Hecho o variación
Hecho permanente
Vinculación
• Preguntas:
• 1- ¿Cuál es el último
hecho?
• 2- ¿Qué fue
necesario para que se
produzca ese hecho?
• 3- ¿Fue necesaria
otra cosa?
La organización de la
información recogida
CADENA
• ¿Qué fue necesario para que se produzca
este hecho ?
Y
Lluvia
X
Suelo húmedo
La organización de la información
Conjunción
Y
X
Z
Suelas de goma lisas
Resbala
Suelo húmedo
La organización de la información
DISYUNCIÓN
X
Z
Y
El camión atropella peatón
Los frenos no responden
El camión se estrella en pared
Explotación del árbol de causas
Método del Árbol de Causas
Planilla Nº
Accidente Nº
Factores del
accidente
Lugar
Medidas correctivas
Fecha
Factores
Potenciales de
Accidente
Explotación del árbol de causas
Método del Árbol de Causas
Accidente Nº
Factores del
accidente
Delantal
pesado y
caluroso
Lugar
Planilla Nº
Fecha
Medidas correctivas
*Poner a disposición
de los operarios
delantales más
confortables
*Consultarlos previo a
la compra.
*Capacitarlos para su
uso
Factores
Potenciales de
Accidente
EPP
inadecuados
ALMACENAMIENTO
CONTROL
Medidas Puesto Plazos Responsa Costos Fechas Aplic
Anterio Equipo
ble
ación
taller
res
SINO
Efecto
s
Obser
vados
Detección precoz de riesgos por
Factor Potencial de Accidente
Descripción:
Nro. Puesto, equipo
o taller donde
está presente
Medidas de prevención
posible
Detección precoz de riesgos por
Puesto, equipo o taller observado
Descripción
Nro. Factores
potenciales
observados
Medidas de prevención
posible
El árbol de causas es un método y
como tal requiere:
Una aplicación sistemática, es decir un
análisis paso a paso en cada una de
sus etapas
Una formación específica y
Una lógica de pensamiento distinta a la
utilizada habitualmente
Dificultades detectadas al aplicar
el método
• Las preguntas del método no son
formuladas sistemáticamente
• No se comprende cómo encadenar
gráficamente los hechos
• No se presta atención, no se “escucha” la
lógica del otro
Dificultades respecto a la
aplicación del método en las
empresas
• Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud
• Utilización de planillas y formularios
tradicionales para investigar accidentes
• Repetición de los mismos accidentes e
incidentes por falta de un análisis adecuado
• No planificar y llevar adelante un programa
de prevención
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