METODO DEL ARBOL DE CAUSAS
• Para la
investigación y
prevención de
Accidentes
Que es el método del árbol de
causas
• Es un procedimiento científico que:
– permite confrontarse a los hechos de manera
rigurosa
– facilita una mejor gestión en la prevención y
permite una disminución del número de
accidentes
– establece una práctica de trabajo colectivo
¿Cómo surgió este método?
• 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero
-CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia,
Luxemburgo, Países Bajos)
• 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad
(actitudes-comportamientos, etc) Institutos de
investigación de los 6 países se abocan al tema.
Analizan al accidente como un síntoma – índice de
disturbios funcionales en la empresa. Determinan
los factores que intervienen en la génesis de los
accidentes.
¿Cómo surgió el método?
• 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et
segurité”- la causa y el culpable,
perfeccionamiento de un método para el análisis
de accidentes, etc. Incorpora un matemático para
lógica de código gráfico
• INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro
sobre el M.A.C. Fue traducido y publicado en
Argentina en 1990
• 1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEILPIETTE-CONICET capacitó sobre su aplicación y
cómo enseñarlo. A partir de esa fecha se difunde
en Argentina.
¿Para qué sirve este método?
• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a
su prevención
• Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como
causa del accidente
• Detectar factores recurrentes con el fin de
controlar o eliminar los riesgos en su misma
fuente.
Para reflexionar
¿Cuál es el discurso de cada uno?
• Gerente
• Técnico en
H. Y S.
•Delegado
CULPABLE
•Trabajador
¿Que es un accidente?
• Un síntoma del mal
funcionamiento del
sistema de trabajo
• Una consecuencia no
deseada vinculada con
la integridad corporal
del elemento humano
del sistema
El accidente
No es debido a la casualidad, tiene una
causalidad
No tiene una sola causa, es debido a un
conjunto de elementos en interacción
El sistema hombre - máquina en la empresa
es complejo y cambia permanentemente
• No existen errores meramente humanos
• No existen errores meramente técnicos
La técnica es concebida por el hombre y
controlada por él.
• Desde el primer eslabón encontramos un hombre.
La posibilidad de que un hombre cometa un error
se debe en parte a que otro hombre no pudo o
no supo prever la posibilidad del error y no
hizo nada para preverlo o eliminar las
consecuencias.
• Las experiencias colectivas sobre el control del
riesgo generan en los trabajadores actitudes de
confianza, aceptación o resignación según los
casos.
Determinados comportamientos
• Cuando ciertos comportamientos no
son deseables del punto de vista de la
seguridad, la única forma de disminuir
su probabilidad es actuar sobre las
características de las situaciones, los
dispositivos técnicos y la organizacion
(sistemas de gestión, formas de organizar el
trabajo )
El nuevo desafió de la seguridad Dr. Ivan BOISSIERES
1960-1980 :
+
Tasa de accidentes
Ingeniería e integridad
de las instalaciones
1980-2000 :
Los sistemas de gestion
(Q, S, MA)
2000-… :
Se toma en cuenta
el factor humano y
organizacional
Técnica
Comportamiento
Organización
1965
1975
1985
1995
2005
El comportamiento es una palanca mayor de la seguridad, como
complemento de las mejoras técnicas y organizacionales
Problemas de comportamiento de
seguridad: la parte visible del iceberg
Accidente
Errores
Actos inseguros
Falta de seguimiento
de las reglas
Factores relativos a la
situación de trabajo
Características de la
tarea, del operador, del
grupo de trabajo
Condiciones latentes
Factores sistémicos
(organización, cultura)
Características de la
organización, de la
cultura y del clima
laboral, del contexto
economico y social…
Enfoque « factor humano » : principios (F. Daniellou)
Accidente
Comportamientos
Factores relativos al
puesto de trabajo
Situaciones de trabajo
(Condiciones latentes)
•
El ser humano es factor de
confiabilidad, es importante tener en
cuenta sus iniciativas de seguridad
•
El ser humano puede cometer errores
pero su comportamiento solo se puede
modificar parcialmente
•
Por eso es necesario actuar sobre las
situaciones de trabajo abordadas según
la teoría ergonómica
•
Objetivos / resultados :
– Adaptar las situaciones de
trabajo al hombre
– Limitar las situaciones que
aumentan la probabilidad
de un error humano
(condiciones latentes)
Nadie tiene una única fuente
de prescripciones
• prescripciones formales, escritas
• las que provienen de
–
–
–
–
características de la materia
clientes
colegas y de la historia del oficio
su propio cuerpo
• expectativas no formales, por las cuales uno puede ser
juzgado
Trabajar siempre significa priorizar, elegir entre
prescripciones
La actividad es integrativa
• La actividad combina la toma en
cuenta de muchos condicionantes
vinculados a la persona y a la
empresa
y
• según las circunstancias específicas
de la situación particular
La anticipación doble (Schwartz)
• En cada situación de trabajo
– Existen dimensiones que los conocimientos
permiten que sean más o menos previsibles por
un perito
– Pero siempre hay alguna novedad, que
« espera » a una formalización
y cuyo entendimiento permite ampliar los
conocimientos y nuestra capacidad de
anticipación y de prevención
Una política de desarrollo RH
en una empresa
• No puede ser meramente « top down »
(descendente)
– La prevención no puede sólo prescribirse
• Se necesita una realimentación de
información « bottom up » (ascendente)
procedente de las situaciones “de campo”
Interesarse en la realidad de las
situaciones:
debe ser un mensaje prioritario
Especialistas en RH
• Con formación completa
• Análisis de incidentes
• Gestión de proyectos de
diseño y de organización
• Asesoramiento a los mandos
Los mandos gerenciales
• Con formación en RH
• Basan sus decisiones en un
buen conocimiento de las
situaciones reales, de las
dificultades que conllevan
• Señalan las incoherencias
entre la política empresarial y
la realidad local
SISTEMA DE GESTIÓN PREVENTIVA
Diagnostico
inicial
Diagnóstico
contínuo
Proyecto:
Política
Preventiva
Organización
Proceso
de gestión
Mejoras
Evaluación
Del sistema
Etapas del método
1era. etapa
2da. etapa
3ra.etapa
Recolección de
la información
Construcción
del árbol
Administración
de la
información
Medidas
correctivas
Medidas
preventivas
Metodología
Calidad
Método
lógico-gráfico
Preguntas
lógicas
La recolección de la información
• Lo mas temprano posible
•En el lugar del accidente
•Por una persona que conozca
la tarea y su forma habitual
de ejecución
Recolectar hechos
concretos y objetivos
Utilizar un cuadro
de observación
Investigar las
variaciones
empezar por la lesión y
remontar lo mas lejos
Descomponiendo
la situación de trabajo
Lo que no ocurrió como
de costumbre
Cuadro de observación
Elementos de indagación
 En el momento del accidente
 Normalmente
 Variaciones
1234567Lugar Hora Tarea Máqui Indivi Ambiente Organi
duo
físico
zación
nas y
Equipos
Calidad de la información
¿hecho, interpretación o juicio de valor?
 Según las estadísticas de accidentabilidad de la
SRT en el año 2002 murieron 707 trabajadores en
la Argentina.
 Las tasa anual de accidentes mortales en la
Argentina disminuyó.
 La tasa de accidentes mortales en Argentina es
injusta.
Calidad de la información
Definición
• HECHOS: Son una unidad de información Son datos
concretos y objetivos.
• INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho
a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o
científicos (normas)
• JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un
calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace
desde su escala de valores .
Etapas del método
1era. etapa
2da. etapa
3ra.etapa
Recolección de
la información
Construcción
del árbol
Administración
de la
información
Medidas
correctivas
Medidas
preventivas
Metodología
Calidad
Método
lógico-gráfico
Preguntas
lógicas
2da. Etapa
Construcción del árbol
• Código gráfico:
Hecho o variación
Hecho permanente
Vinculación
• Preguntas:
• 1- ¿Cuál es el último
hecho?
• 2- ¿Qué fue
necesario para que se
produzca ese hecho?
• 3- ¿Fue necesaria
otra cosa?
La organización de la
información recogida
CADENA
• ¿Qué fue necesario para que se produzca
este hecho ?
Y
Lluvia
X
Suelo húmedo
La organización de la información
Conjunción
Y
X
Z
Suelas de goma lisas
Resbala
Suelo húmedo
La organización de la información
DISYUNCIÓN
X
Z
Y
El camión atropella peatón
Los frenos no responden
El camión se estrella en pared
Etapas del método
1era. etapa
2da. etapa
3ra.etapa
Recolección de
la información
Construcción
del árbol
Administración
de la
información
Medidas
correctivas
Medidas
preventivas
Metodología
Calidad
Método
lógico-gráfico
Preguntas
lógicas
Explotación del árbol de causas
Método del Árbol de Causas
Planilla Nº
Accidente Nº
Factores del
accidente
Lugar
Medidas (Acciones)
correctivas
Fecha
Factores
Potenciales de
Accidente
Detección precoz de riesgos por
Factor Potencial de Accidente
Descripción:
Nro. Puesto, equipo
o taller donde
está presente
Medidas de prevención
posible
Detección precoz de riesgos por
Puesto, equipo o taller observado
Descripción
Nro. Factores
potenciales
observados
Medidas de prevención
posible
SEGUIMIENTO
Medidas
acordadas
Puesto
Equipo
taller
Plazos
Responsa
ble
CONTROL
Costos
Fecha
Aplica
ción
SI-NO
Efectos
Obser
vados
Sintesis Metodo Arbol de Causas
Accidente - Prevención
Investigar
Hacer
listado
Por FPA
P MP
P MP
Medidas
Correctivas
Arbol
H MC FPA
H MC FPA
Seguimiento
Por Puesto
FPA MP
FPA MP
Control
Presentación de un caso
Accidente de Gastón
• El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B.
• Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando un
cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2
litros que apoyó al borde del pasillo.
• Eduardo, conductor del autoelevador, se dirigía a expedición. Como
el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo tiene
un ancho de 1,60 metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa
de la carrocería estaba doblada y sobresalía. Durante el paso, golpeó
el bidón y desparramó en contenido en el suelo.
• Poco después, llegó Gastón, llamado por Carlos. Al acercarse,
resbaló con el aceite, cayó y su brazo sin cubrir apoyó sobre un caño
para vapor no aislado. Gastón se quemó la parte interna de
antebrazo.
Listado de hechos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Carlos Realiza cambio de aceite en
máquina W2
Carlos Utiliza Bidón de 2 litros para
recolectar Aceite
Carlos Apoya el Bidón en el Pasillo
Eduardo se dirige a Expedición en el
Autoelevador
El Paso habitual está Obstruido
Eduardo Cruza el Taller B
Eduardo pasa por el Pasillo del Taller
B de 1,60 metros
Autoelevador de Ancho 1.40 metros
9. Chapa sobresale del Autoelev.
10. Autoelevador golpea al Bidón
11. Contenido del Bidón desparramado
12. Llega Gastón llamado por Carlos
13. Resbala Gastón con el Aceite
14. Caída de Gastón
15. Brazo sin Cubrir de Gastón
16. Caño de Vapor no Aislado
17. Gastón Apoya el Brazo en el Caño
18. Quemadura de Gastón
Factor de
Accidente
Medidas Correctivas
Cañería sin
aislamiento
Aislar cañería de máquina
W2 del taller B.
Medios capaces de evitar la
reproducción del accidente, a
través de un procedimiento
creativo (imagin, exp y conoc)
Pasillo obstruido Delimitar zona de tránsito y
zona de depósito.
Mantener orden y limpieza
Factores Potenciales de
Accidentes
Evidencian problemas de seguridad en
otras situaciones
Falta de aislación en cañerías
con altas temperaturas.
Falta de orden y limpieza en los
lugares de tránsito
Falta de señalización sobre
pasillos y lugares de tránsito.
Auto elevador
con chapa
doblada y
saliente
Reparar falla de vehículo.
Falta de mantenimiento y
de realización de check list
de
Móviles internos
Bidón al borde
del Pasillo.
Utilizar colector adecuado
de líquidos.
Falta de espacios
y diques adecuados para
contención de liquidos.
Detección precoz de riesgos por
Factor Potencial de Accidente
Descripción: Falta de aislación en cañerías con altas
temperaturas.
Nro. Puesto, equipo
o taller donde
está presente
(especificar otros
lugares posibles de
esa empresa)
Medidas de prevención
posible
(proponer medidas preventivas según
problema detectado relacionado al
factor potencial)
SEGUIMIENTO
Medidas
Acordadas
Puesto
Equipo
TallerArea
Plazos
CONTROL
Responsa
ble
Costos
Fechas
Aplica
ción
SI-NO
Efectos
Obser
vados
El árbol de causas es un método y
como tal requiere:
Una aplicación sistemática, es decir un
análisis paso a paso en cada una de
sus etapas
Una formación específica y
Una lógica de pensamiento distinta a la
utilizada habitualmente
Dificultades detectadas al aplicar
el método
• Las preguntas del método no son
formuladas sistemáticamente
• No se comprende cómo encadenar
gráficamente los hechos
• No se presta atención, no se “escucha” la
lógica del otro
Dificultades respecto a la
aplicación del método en las
empresas
• Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud
• Utilización de planillas y formularios
tradicionales para investigar accidentes
• Repetición de los mismos accidentes e
incidentes por falta de un análisis adecuado
• No planificar y no llevar adelante un
programa de prevención
MUCHAS GRACIAS !!
Esther Giraudo
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Que es el método del árbol de causas