INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Dr. Rómulo A. Contreras Pisfil.
Medicina Interna – Medicina Intensiva.
CMP: 33881 – RNE: 14717
UCI - HRDT
DEFINICIÓN
Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de
realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las
demandas metabólicas del organismo:
Eliminación de CO2
Oxigenación
Es una de las principales causas de
ingreso en Emergencia e UCIG
DEFINICIÓN
paO2 < 60 mmHg
y/o
paCO2 > 45 mmHg
FISIOLOGÍA
Función pulmonar depende de la buena
coordinación del pulmón con SNC, diafragma,
pared torácica y sistema circulatorio
FISIOLOGÍA
FISIOLOGÍA: INTERCAMBIO DE GASES EN
PULMONES
Depende del equilibrio entre la ventilación pulmonar
y el flujo sanguíneo capilar:
Relación ventilación perfusión (V/Q)
CLASIFICACIÓN
Tipo I: hipoxemia con hipo o normocapnia
Tipo II: hipoxemia asociada a hipercapnia
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II:
ORIGEN
 Sistema nervioso (central o periférico).
 Unión neuromuscular.
 Músculos o huesos de la caja torácica.
 Diafragma.
 Pleura.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I:
ORIGEN
 Inadecuado intercambio de gases a través de la
barrera alvéolocapilar (difusión),
 Inadecuada correlación entre la ventilación
alveolar (V) y la perfusiónpulmonar (Q) , que se
estudian como el cociente V/Q,
 Shunt.
VENTILACIÓN-PERFUSIÓN
COCIENTE V/Q
COCIENTE V/Q AUMENTADO
Aumento ventilación del espacio muerto.
Fisiopatología:
•Destrucción de la membrana alvéolo
capilar. Aumento espacio muerto fisiológico
(daño pulmonar post viral, enfisema)
•Disminución flujo sanguíneo (bajo gasto
cardíaco)
•Sobredistensión alveolar
•VD /VT > 0.3 causa hipoxemia
•VD /VT > 0.5 aparece hipercapnia
Espacio muerto fisiológico
–Ventilación del espacio muerto (VD)
–Normal: 20-30% de la ventilación total (VT)
VD /VT = 0.2 a 0.3
COCIENTE V/Q DISMINUIDO
Cortocircuito intrapulmonar (V/Q <1):
•Flujo sanguíneo capilar es excesivo con
respecto a la ventilación
•No participa del intercambio gaseoso.
•Cortocircuito verdadero (V/Q=0)
•Fracción del gasto cardíaco normal < 10%.
Qs/Qt <10%
Obstrucción vía aérea pequeña
Edema pulmonar
Neumonía
Atelectasias
• Hipoxemia progresiva a medida que aumenta shunt
• Hipercapnia sólo cuando shunt >50%
COCIENTE V/Q RELACIÓN SHUNT INTRAPULMONAR
CON PO2 y PCO2
COCIENTE V/Q SHUNT INTRAPULMONAR Y
RELACIÓN FIO2 / PO2
COCIENTE V/Q:
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
Ventilación del espacio muerto
Fracción de cortocircuito intrapulmonar
Gradiente A –a de la PO2
A/a PO2
PaO2 / FiO2
COCIENTE V/Q: MEDIDAS CUANTITATIVAS
Gradiente A–a de la PO2:
PAO2= PiO2–(PaCO2 / RQ)
A-a PO2= [ FIO2 (PB –PH2O)-(PaCO2/CR] –PaO2
A-a PO2= [0.21 (760–47)-(40 / 0.80] – 90 = 10 mmHg
Si es >30 debe considerarse patología leve y si es >50 grave.
En insuficiencia respiratoria extrapulmonar se mantiene normal.
COCIENTE V/Q: MEDIDAS CUANTITATIVAS
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Proporción PaO2 / FiO2
Util para valorar el compromiso pulmonar en general
Sirve para monitorear los cambios evolutivos en el paciente
Valores normales: PaO2/FIO2 = 95 mmHg/0.21= 452 mmHg
Valores inferiores a 300: sospechar Injuria Pulmonar Aguda
Valores inferiores a 200: sospechar el diagnóstico de SDRA.
Se usa como cálculo indirecto de la fracción de cortocircuito
PaO2 / FiO2 Qs/Qt
<200
>20%
>200
<20%
Bulla
pulmonar
gigante
Hidroneumotórax
NEUMONÌA
TUMOR (CARCINOMA BRONCOGÉNICO)
ATELECTASIA
ASPIRACIÓN
EAP NO CARDIOGÉNICO
DISTRESS
BRONCONEUMONÍA
CONTUSIÓN PULMONAR
DERRAME PLEURAL
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
El tratamiento de la IRA implica conocimientos en el manejo
avanzado de la vía aérea, la interpretación radiológica, la
interpretación fisiopatológica y las medidas avanzadas de
soporte vital tales como la asistencia respiratoria mecánica
(ARM) y sus distintas modalidades de ventilación y el uso de
inotrópicos.
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
 Valorar la necesidad de oxigenoterapia desde el
inicio.
 Anamnesis y exploración física.
 Realización de pruebas complementarias.
 Establecer un perfil clínico o diagnóstico
sindrómico.
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
 Signos de insuficiencia respiratoria: disnea o taquipnea extremas,
taquicardia, estridor, cianosis, tiraje, uso de musculatura accesoria,
silencio auscultatorio, incoordinación toracoabdominal.
 Signos de mala perfusión: cianosis, frialdad, palidez, livideces,
sudoración.
 Alteración del nivel de conciencia: somnolencia, obnubilación,
agitación.
 Síntomas asociados: dolor torácico, síncope.
 Hipotensión/hipertensión extremas.
EXAMEN FÍSICO
• Signos vitales vitales: TA, FC, FR, Tª, Glucemia, SatO2
• Estado general: nivel de conciencia, signos de mala perfusión,
taquipnea/bradipnea
• Cabeza y cuello: buscar la presencia de masas, RHY, estridor, enfisema
subcutáneo.
• Tórax:
– Inspección:
• Uso de musculatura accesoria: tiraje supraesternoclavicular, intercostal
• Descoordinación toraco-abdominal
• Deformidades y/o inestabilidad torácica: alteraciones de movilidad, heridas
penetrantes, deformaciones postraumáticas
– Palpación: puntos dolorosos, zonas de crepitación subcutánea.
– Auscultación:
• Cardiaca
• Pulmonar
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
– Gasometría Arterial. Pulsioximetría
– Hemograma, Bioquímica (urea, creatinina, iones,
glucosa, valorar enzimas cardiacas, D-dímeros si
sospecha de ETEV, pro-BNP si sospecha de IC)
– Radiografía de tórax.
– Electrocardiograma.
– Otras: ecocardiograma, TAC torácico, Gammagrafía V/P,
determinación de tóxicos, broncoscopia...
TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
OBJETIVOS Y PRIORIDADES
Mantener permeable la vía aérea.
Mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos.
Recuperar la función respiratoria normal (Garantizar
la ventilación alveolar)
Tratar causa y circustancias desencadenantes
TRATAMIENTO
Medidas generales
• Incorporar al paciente 45º.
• Asegurar permeabilidad de vía aérea: aspirar secreciones,
retirar cuerpo extraño, SNG si bajo nivel de consciencia.
• Canalización de vía venosa: asegurar buen estado de nutrición e
hidratación.
• Evitar medicación depresora SNC: opiáceos, BDZ…
• Reducir requerimiento de O2 y producción de CO2:
reposo, control de fiebre, corrección anemia
OPCIONES TERAPÉUTICAS
No invasivas:
Oxigenoterapia
Mascarilla CPAP
Mascarilla nasal, facial
Reservorio de O2
Gafas nasales
Tratamiento postural
Invasivas:
Ventilación mecánica
OXIGENOTERAPIA (FIO2)
De bajo flujo (1-5 lt /minuto)
De alto flujo con mascarilla
Con reservorio
Con bolsa de ventilación
CPAP (VM no invasiva)
Nasal
Facial
40 %
40-50 %
> 60 %
70-90 %
VENTILACION NO INVASIVA
SOPORTE VENTILATORIO
INDICACIÓN DE VM
 Apnea .
 Hipoxemia grave a pesar
oxigenote-rapia adecuada .
 Hipercapnia .
 Fatiga muscular .
 Deterioro de nivel de conciencia .
de
PUNTOS CLAVES
 La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares
primarios y a alteraciones no pulmonares .
 Se describe como hipoxia o hipercárbica. La gasometría
arterial es la principal herramien-ta diagnóstica .
 La causa más común de IRA por hipoxia es la
inadecuada V/Q .
 La etiología de la hipercarbia se relaciona con los tres
determinantes de la ventilación al-veolar : VT, Vd., y frec.
.
PUNTOS CLAVES
 Los signos clínicos reflejan el efecto multiór-ganico de la
acidosis , hipoxia e hipercárbia así como las
manifestaciones de los procesos primarios y secundarios
que la levaron a la IRA .
 La oxigenoterapia es el tratamiento más común .
 Se recomienda la ventilación no-invasiva .
 Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico en aras
de evitar la intubación y la ventilación mecánica .
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4. Insuficiencia Respiratoria - Dr. Rómulo Contreras Pisfil