Insuficiencia respiratoria
Dr. Guadamuz
• Inspección dinámica precisa las
características de los movimientos
respiratorios
• Frecuencia
• Ritmo
• Amplitud
• Simetría
• Respiración normal consiste en suceso
rítmico y fluido sin que se pueda observar
intervalos entre uno y otro.
• Normalmente hay una respiración
– Toracoabdominal propia del sexo masculino,
contracción diafragmática
– Costal superior, propia del sexo femenino
contracción m. cintura escapular.
• Frecuencia respiratoria
• Batipnea cuando se aumenta la amplitud de la
•
•
•
respiración sin modificar su frecuencia
Taquipnea aumenta la frecuencia
Polipnea aumenta la frecuencia y su amplitud
Bradipnea disminuye la frecuencia respiratoria
Concepto de insuficiencia
respiratoria
• Anomalía en la presión de los gases
sanguíneos arteriales que reflejan
hipoxemia o hipercapnia, afectando
significativamente la función de los
órganos
Componente del transporte de
oxigeno.
• - Ventilación.
• - Difusión.
• - Transporte de oxigeno en la sangre.
• - Circulación de este en los tejidos.
Fisiopatología
• 1 shunt cortocircuito
• 2 desequilibrio V/Q
• 3 Fio2 disminuida
• 4 hipo ventilación
• 5 Alt. difusión
Mecanismos para aumentar el
transporte sistémico de
oxigeno.
• 1) Incremento del intercambio gaseoso pulmonar.
• 2) Incremento del flujo sanguíneo pulmonar.
• 3) Mejor adaptación de la ventilación y perfusión
•
•
•
•
pulmonar.
4) Incremento de la afinidad de la hemoblobina por el
oxigeno.
5) Incremento de la concentración de hemoglobina.
6) Mayor disociación del oxigeno de la hemoglobina a
nivel de los tejidos.
7) Aumento del G.C. y de la perfusión hística
Afectación orgánica
ocasionada por una
insuficiencia respiratoria:
• 1) Aparato cardiovascular:
– a) Afectación del gasto cardiaco.
– b) Aumento de la frecuencia cardiaca si la
hipoxemia e hipercapnia moderadas.
– c) Hipertensión y sudoración.
– d) Resistencia vascular pulmonar aumentada
Aparato respiratorio:
• a) Aumento de la ventilación-minuto.
• b) Disnea.
• c) Utilización de la musculatura accesoria
respiratoria.
Sistema nervioso central:
• a) Cefaleas.
• b) Confusión mental.
• c) Somnolencia.
• d) Irritabilidad y ansiedad
Renal y metabólico:
• a) Disminución en la excreción de sodio y agua.
• b) Con la hipercapnia se presenta una
•
•
reabsorción crónica del bicarbonato.
c) Albuminuria.
d) El metabolismo es anaerobio (consecuencia
de la hipoxia) aumenta la producción de Ac.
Láctico
Sistema hematopoyetico:
• a) Aumento del número de eritrocitos.
• b) Desplazamiento hacia la derecha de la
curva de disociación de la hemoglobina
Dependientes de la hipoxemia
Palidez, sudoración, frialdad, piloerección
Bradicardia, hipotensión, y se puede llegar
al paro cardiaco
Agitación psicomotriz, inquietud, pudiendo
llegar al coma
Dependientes de la hipercapnia
Piel caliente, enrojecida, sudorosa
Taquicardia, hipertensión
Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al
coma
Insuficiencia respiratoria aguda
• Incapacidad para mantener una adecuada
•
•
oxigenación o eliminación de CO2 que se
manifiesta con taquipnea, alteración sensorio
etc.
La valoración clínica es poco confiable para
predecir los valores específicos de CO2 y Pao2
La insuficiencia respiratoria se puede demostrar
por alteración en los gases arteriales Pao2
menor 60-50 mmHg o Paco2 mayor 45-50mmhg
Predicción de valores
•
•
•
•
Pao2 de pie= 104,2 – 0.27 x edad (años)
Pao2 acostado= 103,5 – 0.42 x edad años
Gradiente A-a =
(PB-PHO2)x Fio2 – (PCO2/R)- Pao2
De pie predicho A-a= 2.5 + 0.21 (edad años)
Paco2 = producción CO2/ ventilación alveolar x K
• K= es una constante 0.863, que convierte la
concentración de CO2 en presión (mmHg)
Tipo
I: Hipoxemia
aguda
II: Hipoventilación
III: Perioperatoria
IV: Shock
Mecanismo
> QS/QT
< VA
Atelectasia
Hipoperfusión
Etiología
Ocupación de
espacio aéreo
1. < estímulo SNC
2. < actividad
neuromuscular
3. >trabajo/espacio
muerto
1. < CRF
2. > CV
1 Cardiogénico
2 Hipovolémico
3 Séptico
Clínica
1. Edema
pulmonar
·
Cardiogénico
· SDRA
2 Neumonía
3 Hemorragia
4 Trauma
1. Sobredosis/ tóxico
inhalado
2. Miastenia,
polirradiculitis, curare,
botulismo
3. Asma, EPOC, fibrosis,
cifoescoliosis
1. Supino/obesos, ascitis/peritonitis,
cirugía/anestesia
2. Edad/tabaco, sobrecarga hídrica
broncoespasmo, secreciones
bronquiales
1. IAM,
hipertensión
pulmonar
2. Hemorragia,
deshidratación,
taponamiento
3. Bacteriemia,
endotoxemia
QS/QT: shunt arterio-venoso; VA: ventilación alveolar; SDRA: síndrome del distrés respiratorio del adulto; SNC: sitema
nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CRF: capacidad residual funcional; CV: capacidad vital;
IAM: infarto agudo de miocardio.
Insuficiencia respiratoria tipo 1
• Insuficiencia respiratoria hipoxemica
• Pao2 menor de 60mmHg sat menor 90%
Shunt/ cortocircuito
• Sangre venosa mixta que pasa a la
circulación arterial sistémica después de
evitar unidades pulmonares funcionantes
• Congénitos
• Adquiridos
Ejemplos
• Edema pulmonar cardiogenico
– IAM,ICC,Insuf mitral, estenosis mitral, disfunción diastolica
• Edema pulmonar no cardiogenico
– Sepsis, aspiración, politrauma, pancreatitis, ahogamiento,
neumonía, lesión por inhalación
• Edema pulmonar mixto
– Isquemia miocárdica asociada a sepsis, sobrecarga de volumen
asociada a aspiración
• Edema pulmonar de etiología no conocida
– Obstrucción respiratoria alta, neurogenica, reexpansión
Característica
• NO MEJORA CON APORTE DE O2 SI LA
FRACCION DE GASTO CARDIACO QUE
SUFRE CORTOCIRCUITO SUPERA EL 30%
Tipo
I: Hipoxemia
aguda
II: Hipoventilación
III: Perioperatoria
IV: Shock
Mecanismo
> QS/QT
< VA
Atelectasia
Hipoperfusión
Etiología
Ocupación de
espacio aéreo
1. < estímulo SNC
2. < actividad
neuromuscular
3. >trabajo/espacio
muerto
1. < CRF
2. > CV
1 Cardiogénico
2 Hipovolémico
3 Séptico
Clínica
1. Edema
pulmonar
·
Cardiogénico
· SDRA
2 Neumonía
3 Hemorragia
4 Trauma
1. Sobredosis/ tóxico
inhalado
2. Miastenia,
polirradiculitis, curare,
botulismo
3. Asma, EPOC, fibrosis,
cifoescoliosis
1. Supino/obesos, ascitis/peritonitis,
cirugía/anestesia
2. Edad/tabaco, sobrecarga hídrica
broncoespasmo, secreciones
bronquiales
1. IAM,
hipertensión
pulmonar
2. Hemorragia,
deshidratación,
taponamiento
3. Bacteriemia,
endotoxemia
QS/QT: shunt arterio-venoso; VA: ventilación alveolar; SDRA: síndrome del distrés respiratorio del adulto; SNC: sitema
nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CRF: capacidad residual funcional; CV: capacidad vital;
IAM: infarto agudo de miocardio.
Insuficiencia respiratoria tipo2
• Insuficiencia respiratoria hipercapnica
• Paco2 mayor 45-55 y aparece una acidosis
respiratoria pH menor 7.35
Insuficiencia respiratoria
hipercapnica
• Depende de:
– Aumento en la producción de anhídrido
carbónico
– Aumento en la ventilación del espacio muerto
– Disminución de la ventilación minuto total
Aumento en la producción de
anhídrido carbónico
• Acidosis respiratoria que puede
precipitarse por fiebre, sepsis,
convulsiones, excesiva sobrecarga de CHO
en los pacientes con EPOC. La oxidación
de los Carbohidratos genera mas anhídrido
carbónico por molécula de oxigeno
consumido que las grasas
Espacio muerto aumentado
• Cuando determinadas zonas ventiladas del
pulmón no reciben perfusión o el descenso
de la percusión regional es mayor que la
ventilación.
• Enfermedades intrínsecas del pulmón
• Anomalías de la pared torácica
• Estos trastornos aumentan el A-a
Disminución de la ventilación
minuto
•
•
•
•
•
•
•
•
Enfermedades del SNC
Lesiones medulares
Nervios periféricos
Trastornos musculares
Anomalías de la pared torácica
Intoxicación medicamentosa
Anomalías metabólicas
A-a normal
Tipo
I: Hipoxemia
aguda
II: Hipoventilación
III: Perioperatoria
IV: Shock
Mecanismo
> QS/QT
< VA
Atelectasia
Hipoperfusión
Etiología
Ocupación de
espacio aéreo
1. < estímulo SNC
2. < actividad
neuromuscular
3. >trabajo/espacio
muerto
1. < CRF
2. > CV
1 Cardiogénico
2 Hipovolémico
3 Séptico
Clínica
1. Edema
pulmonar
·
Cardiogénico
· SDRA
2 Neumonía
3 Hemorragia
4 Trauma
1. Sobredosis/ tóxico
inhalado
2. Miastenia,
polirradiculitis, curare,
botulismo
3. Asma, EPOC, fibrosis,
cifoescoliosis
1. Supino/obesos, ascitis/peritonitis,
cirugía/anestesia
2. Edad/tabaco, sobrecarga hídrica
broncoespasmo, secreciones
bronquiales
1. IAM,
hipertensión
pulmonar
2. Hemorragia,
deshidratación,
taponamiento
3. Bacteriemia,
endotoxemia
QS/QT: shunt arterio-venoso; VA: ventilación alveolar; SDRA: síndrome del distrés respiratorio del adulto; SNC: sitema
nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CRF: capacidad residual funcional; CV: capacidad vital;
IAM: infarto agudo de miocardio.
Insuficiencia respiratoria tipo 3
• Perioperatoria
• Casi siempre se deben a atelectasia, de
origen multifactorial ( disminución de los
volumenes pulmonares y la tos a causa de
los efectos de la anestesia, anomalías en
la función del diafragma secundarias a la
cirugía o al dolor, edema intersticial que
colapsa las pequeñas vías respiratorias )
Tipo
I: Hipoxemia
aguda
II: Hipoventilación
III: Perioperatoria
IV: Shock
Mecanismo
> QS/QT
< VA
Atelectasia
Hipoperfusión
Etiología
Ocupación de
espacio aéreo
1. < estímulo SNC
2. < actividad
neuromuscular
3. >trabajo/espacio
muerto
1. < CRF
2. > CV
1 Cardiogénico
2 Hipovolémico
3 Séptico
Clínica
1. Edema
pulmonar
·
Cardiogénico
· SDRA
2 Neumonía
3 Hemorragia
4 Trauma
1. Sobredosis/ tóxico
inhalado
2. Miastenia,
polirradiculitis, curare,
botulismo
3. Asma, EPOC, fibrosis,
cifoescoliosis
1. Supino/obesos, ascitis/peritonitis,
cirugía/anestesia
2. Edad/tabaco, sobrecarga hídrica
broncoespasmo, secreciones
bronquiales
1. IAM,
hipertensión
pulmonar
2. Hemorragia,
deshidratación,
taponamiento
3. Bacteriemia,
endotoxemia
QS/QT: shunt arterio-venoso; VA: ventilación alveolar; SDRA: síndrome del distrés respiratorio del adulto; SNC: sitema
nervioso central; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; CRF: capacidad residual funcional; CV: capacidad vital;
IAM: infarto agudo de miocardio.
Insuficiencia respiratoria tipo 4
• Paciente en estado de shock
Diagnostico diferencial
• En la hipo ventilación la Paco2 esta elevada A-a normal y
•
•
•
la disminución de la Pao2 (presión arterial) es por una
PAO2 (Presión ALVEOLAR ) baja. Si el paciente se le
suministra oxigeno al ciento por ciento para respirar, hay
un aumento espectacular de la Pao2 mayor 500mmhg
V/Q o shunts la disminución de la Pao2 va siempre
acompañada de un A-a aumentado
Paco2 puede estar elevada en los defectos de V/Q casi
nunca en los shunts
V/Q se observa respuesta al aplicar Fio2 100% no así en
los shunts que es casi nula
Mecanismo
Pao2
Paco2
A-a
Respuesta O2
100%
Hipo ventilación
V/Q
Difusión
Shunt
↓
↓
↓
↓
↑
Normal o ↓
Normal o ↓
Normal o ↓
Normal
↑
↑
↑↑
Si
Si
Si
No
Clasificación
Existen muchas maneras de clasificar la IR.
Una de las clasificaciones más útiles y, por
ello, más usada es la de PIERCE. Según
este autor la IR se puede clasificar en tres
grupos: I, II y III. Cada uno de estos
grupos tienen las siguientes características
principales:
Tipo I: Fallo ventilatorio
extrapulmonar
Es de origen extrapulmonar
• Los pacientes suelen tener alteraciones del
ritmo y frecuencia respiratorios
• La mecánica pulmonar es normal
• La radiografía de tórax es normal
• La gasometría arterial muestra:
Hipercapnia (PaC02 ) e hippxemia (Pa02 )
Tipo II: Fallo ventilatorio
pulmonar
Su origen es pulmonar
Suelen tener ritmos y frecuencias respiratorias
normales
La mecánica pulmonar demuestra una
neumopatía obstructiva (VEF1 )
La radiografía de tórax siempre es patológica
La gasometría arterial muestra también
Hipercapnia (PaC02 ) e hipoxemia (Pa02 )
Tipo III: Fallo de la
oxigenación
Su origen es siempre pulmonar
Los pacientes suelen tener disnea y taquipnea
La mecánica pulmonar muestra una neumopatía
restrictiva (CVF )
La gasometría muestra hipoxemia (PaO2 ) sin
hipercapnia (PaC02 normal ó , pero nunca alta)
Hipercapnica Hipercapnica
Pulmonar
Asma
EPOC
Fibrosis
quistica
Extrapulmonar
Depresión del centro
respiratorio por fármacos
Hipoventilación primaria
Mixedema
Mieolopatia espinal
Guillain Barre
ELA
Pospoliomielitis
Miastenia gravis
Esclerosis múltiple
Botulismo
Toracoplastia
Espondilitis anguilosante
Polimiositis
Distrofia muscular
Epiglotitis
Trastornos laringeos
No
hipercapnica
No hipercapnica
Pulmonar
Asma
EPOC
SDRA
Enfermedad
vascular
pulmonar
Extrapulmonar
ninguna
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Insuficiencia respiratoria