PANCREATITIS
AGUDA
Dr. José Alberto Ayi Wong
Emergencias Quirúrgicas
Hospital San Juan de Dios
DEFINICIÓN
Es una alteración compleja del páncreas
exocrino caracterizado por una lesión acinar
aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el
tejido peripancreático y / u órganos a distancia.
EPIDEMIOLOGÍA

Ocurre en cualquier edad


Sexo



Más mujeres en biliar
Más hombres en alcohólica
Mortalidad 5 a 10 %



30 – 70 años
Puede aumentar a 35 % o más si existen complicaciones.
Necrohemorrágica 50 %
Necrosis o hemorragia 5 - 10 %
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA

Existe autodigestión del
tejido pancreático.

En los casos más
severos:


Existen efectos
sistémicos



Vasodilatación
Aumento de la
permeabilidad capilar
formando un tercer
espacio
CID


Colapso circulatorio
Insuficiencia renal
Fallo respiratorio
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
BILIAR
ALCOHÓLICA
BILIAR

Obstrucción de ámpula
Váter

Edema y disfunción del
ámpula de Váter

Colédocolitiasis
demostrado solo en 20 %

Lito en heces 85 – 94 %
ETANOL

Mecanismos propuestos de lesión:

Acetaldehído, como tóxico
directo, incrementa
permeabilidad membrana
acinar y altera citoesqueleto

Hipertrigliceridemia transitoria

Disminución del flujo
sanguíneo pancreático

Inhibición de factores
protectores
ETANOL

Precipitación de proteínas
intraductales

Hipertensión del ámpula
de Váter

Incremento en secreción
pancreática mediada por
ácido
ETIOLOGÍA
OTRAS CAUSAS 20 %
OTROS

Iatrogenia
 Cirugía
intraabdominal
 CPRE

Trauma

Hiperparatiroidismo
 Hipercalcemia
 Tóxico directo PTH

Hiperlipoproteinemia
 Tipos I y V
OTROS
DROGAS
ASOCIACIÓN DEFINITIVA
DROGAS
ASOCIACIÓN PROBABLE

Azatioprina

Furosemida

6Mercaptopurina

Hidroclorotiazida

Asparaginasa

Tetraciclinas
Pentamidina

Estrógenos

DROGAS
ASOCIACIÓN POSIBLE

Esteroides

Piroxicam

Cimetidina

Metildopa

Metronidazol

Ciclosporina

Eritromicina
ETIOLOGÍA

Infecciones

Embarazo

Problemas
inmunológicos

Vasculopatías

Idiopática
PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN

Síntomas pivotes son:

Dolor abdominal:




Epigástrico que irradia en
banda (50%)
Exacerba en posición
supina.
Progresivo
Vómitos
PRESENTACIÓN

Examen físico

Distensión abdominal

Deshidratación

Signos de severidad
Grey Turner
 Cullen
 Fox

DIAGNÓSTICO
LABORATORIO

Amilasa

Especificidad 70 %

Vida media 120
minutos

Valores mayor 1000
UI /L es diagnóstico

Niveles en orina
aclaran más
tardíamente

Lipasa

Proveniente de células
acinares principalmente

Tiene un aclaramiento más
lento

Valor más de 3 X es 100 %
específico
GABINETE

Ultrasonido

Ayuda a determinar
patología biliar

Estudio limitado por
distensión abdominal
GABINETE

TAC

Determina la presencia
de:




Necrosis
Hemorragia
Gas
Pseudoquistes
PRONÓSTICO
Y
SEVERIDAD
PRONÓSTICO

Criterios de Ranson

PCR

APACHE

BISAP

BALTHAZAR
CRITERIOS DE RANSON

Para pancreatitis no biliar

Criterios de ingreso
determinan severidad del
proceso inflamatorio
inicial

Criterios de 48 horas
determinan efecto
sistémico de las toxinas

Inconveniente es que hay
q esperar 48 horas para
determinar severidad

Más de tres, indica
pancreatitis severa

Valor predictivo positivo
50 %, valor predictivo
negativo 90 %
CRITERIOS DE RANSON
AL INGRESO
BILIAR
NO BILIAR

Edad > 55

Edad > 70

Glicemia > 200 mg / dl

Glicemia > 220 mg / dl

DHL > 350 UI / L

DHL > 400 UI / L

AST > 250 UI / L

AST > 250 UI / L

Leucocitos > 16000

Leucocitos > 18000
CRITERIOS DE RANSON
48 HORAS
NO BILIAR
BILIAR

Disminución Hto > 10 %

Disminución Hto > 10 %

Calcio < 8 mg / dl

Calcio < 8 mg / dl

Déficit base > 4 mEq / L

Déficit base > 5 mEq / L

Aumento NU > 5 mg / dl

Aumento NU > 2 mg / dl

Secuestro líquido > 6 L

Secuestro líquido > 4 L

PaO2 < 60 mm Hg
CRITERIOS DE RANSON

Mortalidad según criterios de Ranson

Con tres criterios 28 %

Con cinco o seis 40 %

Con siete u ocho 100 %
P.C.R.


Marcador inflamatorio.

Bajo costo y disponible

Niveles por encima de 150
mg / L

Pico 48 – 72 horas de
iniciado el cuadro y se
correlaciona con la severidad
del cuadro.
No se puede utilizar desde
el inicio ya q disminuye
la sensibilidad
APACHE
Acute
 Physiology
 And
 Chronic
 Health
 Evaluation


Más de 8 puntos indica
pancreatitis severa.

Observación 24 horas para
determinar severidad

Permite evolución diaria

Instrumento complejo, no es
fácil de usar
APACHE
BISAP
 Bedside

Se hace a la par del
paciente.

Sencillo

Menos específico
 Index
for
 Severe
 Acute
 Pancreatitis
BISAP
1.
BUN más 25 mg / dl
2.
Alteración estado
mental

3.
SIRS
4.
Edad mayor de 60 años
5.
Derrame pleural
Más de 3 indica
severidad
ÍNDICE DE SEVERIDAD
TOMOGRÁFICO (CTSI)

Determina porcentaje de
necrosis de páncreas.

Se asocia con los
criterios de Balthazar

Predice complicaciones
locales

La necrosis se instaura a
las 72 o 96 horas.
CRITERIOS BALTHAZAR

Páncreas normal

B: Páncreas edematoso

C: Inflamación
peripancreática

D: Una colección pancreática

E: Presencia de necrosis de
más 50 % o gas, o dos o más
colecciones.
CTSI

BALTHAZAR

NECROSIS

A: Páncreas normal
0

Sin necrosis
0

B: Páncreas edematoso
1

Menos 30 % necrosis
2

C: Inflamación peripancreática
2

30 – 50 % necrosis
4

D: Una colección pancreática
3

50 % necrosis
6

E: Presencia de necrosis de más 50 %
o gas, o dos o más colecciones. 4
CTSI

0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %

4 – 6 mortalidad 6 %, morbilidad 35 %

7 – 10 mortalidad 17 %, morbilidad 92 %
CRITERIOS DE ATLANTA

Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda
1992

Define pancreatitis severa cuando hay evidencia
de fallo orgánico y complicaciones locales y
factores pronosticos desfavorables.
CRITERIOS DE ATLANTA




FALLO ORGÁNICO
Shock: PS < 90 mm Hg
Insuficiencia pulmonar :
PaO2 < 60 mm Hg
Fallo renal: Creat > 2 mg / dl
después de resucitación
Sangrado GI > 500 ml / 24
hr.
COMPLICACIONES LOCALES
 Necrosis pancreática > 30 % o
> 3 cm

Absceso pancreático
Pseudoquiste pancreático

FACTORES DESFAVORABLES

Ranson > 3
APACHE > 8


TRATAMIENTO
Tratamiento

Meta: Mejorar oxigenación y
analgesia

Resucitación de líquidos para
mejorar parámetros:
 P.A.
 Diuresis
 Presión venosa central
 Saturación mixta venosa

Sobrehidratación puede dar
síndrome compartimental
abdominal.
MÉDICO

Oxígeno suplementario

Antibióticos




Profilácticos no indicados
Se inician cuando se
documenta infección
mediante punción
Carbapenémicos de
primera elección
Sonda nasogástrica


vómitos incoercibles
Íleo severo
MÉDICO

Soporte nutricional


NVO hasta que ceda el
dolor
Enteral temprana:





Función de barrera epitelial
Disminuye complicaciones
sépticas
Reduce mortalidad
Parenteral
Analgesia

Opiáceos, NO hay
contraindicación para
morfina
QUIRÚRGICO

CPRE
 Emergencias en pancreatitis
severa con lito impactado en
colédoco
 Puede inducir pancreatitis

Resolver complicaciones de la
pancreatitis
 Necrosectomía
 Drenaje de absceso pancreático
 Descompresión de abdomen
en caso de hipertensión
abdominal
QUIRÚRGICO

Resolver colelitiasis

Colecistectomía
laparoscópica



Al resolver la pancreatitis
en mismo internamiento
En 6 semanas, asociado
a recidiva de 34 – 56 %
Resolver complicaciones
tardías


Pseudoquiste que no
resuelve con tx médico
Fístulas
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