PANCREATITIS AGUDA
Dr. Gerardo López Guerra
Departamento de Gastroenterología
U.A.G.
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
ANATOMIA
Enzimas Pancreáticas
SECRECION ENDOCRINA: islotes de
Langerhans (-2%)
 ALFA: 25% glucagon
 BETA: 60 % insulina
 DELTA: 10% somatostatina

Enzimas Pancreáticas
Secreción Exócrina: Zimógenos (Ach, CCK)
Ductos pancreáticos: Moco, líquido alcalino (*)
Enzimas digestivas: peptidasas, lipasas, amilasas,
nucleasas.
Alfa-Amilasa: hidroliza glicogeno, almidones.
Lipasa, Fosfolipasa, Colipasa
Proteasas ( Tripsina, quimotripsina, elastasa,
carboxipeptidasas)
Tripsinógeno
Enzimas Pancreáticas
Tripsinógeno-Enterokinasa-Tripsina
 Insuficiencia Pancreática:
 Mala absorción
 Esteatorrea
 Importante: Limitar grasas
 A, D, E, K.

Estimulación de Funciones Pancreáticas
Fases: Cefálica, Gástrica, Intestinal
 Secretina: + HCO3
 CCK: 8-33 cadenas polipeptidicas
 ACh: Zimógenos (potencia CCK)
 Somatostatina: - gastrina, - secretina

Digestión de Carbohidratos
Monosacáridos
 Amilasa Salival: alpha 1-4 ( maltosa,
maltotriosa, alpha dextranos)
 Amilasa Pancreática: Duodeno, Almidónoligosacáridos, maltosa, maltotriosa.
 Oligosacárido Hidrolasa: Brush border,
limita ingestión de HCO, monosacáridos
(glucosa, galactosa, fructosa)

Clasificación



Pancreatitis Aguda Leve (Edematosa, Intersticial)
80-90%
Pancreatitis Aguda Severa o Grave (Necrotizante:
intra o peripancreática/ estéril o no estéril = Dx
con aspirado con aguja fina) 10-20%
 2da semana de iniciado el cuadro
Pancreatitis Idiopatica (Microlitos, Lodo biliar)
PANCREATITIS AGUDA
70% alcoholismo (*) o litiasis biliar (*)
 Otras etiologias
 Metabólicas:
 Hipertrigliceridemia
 Uremia
 Hipercalcemia

PANCREATITIS AGUDA
Medicamentos:
* Corticoesteroides
* Tiazidas
* L-asparaginasa
* Estrógenos
* Pentamidina
PANCREATITIS AGUDA





Ulcera Duodenal
Infección Viral
 Coxackie B 4, Paramixovirus, CMV.
Infección Bacteriana
 E. Colli, Enterococo, Pseudomona, Klebsiella,
Serratia y Bacteroides (Translocacion
Bacteriana)
CPER
Escorpiones
PANCREATITIS AGUDA

CUADRO CLINICO
 Dolor epigástrico (90-95%) Fijo-Espalda
 30-60 min. Pico máximo
 No Antálgica ?, No Rebote.
 Nausea y Vómito (70-90%)
 < peristalsis (Ileum paralítico, Asa centinela)
 Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico
PANCREATITIS AGUDA
Sx. de Gray Turner
 Sx. De Cullen
 Efusión pleural izquierda (10%), SIRPA
 10% Pancreatitis Graves o Severas
 > 7 dias en UTI
 Mala respuesta a tratamiento conservador
 Mortalidad del 20-50%

CPER
LABORATORIO


Amilasa Sérica
 > 95%, 12-24 Hrs
Falsos Positivos
 Embarazo ectópico
 Infarto intestinal
 Paperas (glándula parótida)
 Ruptura Visceral
 Vómitos








Lipasa Sérica
 Sensitiva y específica
> Amilasa
< Lipasa
 Son indicativos de Falsos Positivos
Hipocalcemia (Saponificacion de las grasas peritoabdominales)
Leucocitosis (Desviacion a la Izq. Inflamación)
Hematocrito Elevado (Hemoconcentración)
Hiperglucemia (Catecolaminas)
Insulina disminuida y Bloqueada.





Alfa-1 Antitripsina y Alfa-2 Macroglobulina y
DHL elevadas (Indican apoptosis de las celulas
acinares)
Metahemalbumina (Hb y Albumina alteradas por
enzimas pancreáticas) indican necrosis acinar y
hemorragia.
Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican
pancreatitis biliar (*).
Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es
indicativo de mal pronóstico en un 90%.
Paracentésis Directa: Color Oscuro (Ciruela) (34%
Mortalidad), Color Palido (19% Mortalidad)
RADIOLOGIA

PSA
 Asa Centinela (dilatada)
 Colon Cortado (duodeno, colon
transverso)
 Derrames pleurales izquierdos (amilasa)
 Calcificaciones (USG, TAC)
 USG vs TAC (Ranson)
TAC
COMPLICACIONES





Pseudoquistes (30%)
 > amilasa y lipasa 1 semana después
 50% se resuelven 1 semana despues
 De 6-10 semanas, Drenaje Qx.
Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa,
leucocitosis, 7-10 dias)
Hipocalcémia
Falla Renal (shock hipovolémico)
SIRPA con hipoxemia
COMPLICACIONES
Pancreatitis Hemorrágica
 Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido
peritoneal)
 Fuga y destrucción pancreática

CRITERIOS DE RANSON
Pancreatitis No Biliar/Biliar
Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs
 Cada factor 1 punto
 0-2= 1% Mortalidad
 3-4= 15%
 5-6=40%
 7 ó Mayor= Casi el 100 % de Mortalidad

Criterios para 24 horas
55 años de edad/70 años
 Leucocitosis absoluta >16,000
cell/uL/18,000 cell/uL
 Glucosa Sérica > 200 mg/dl
 DHL >350 U/L
 AST >250 U/L

Criterios para 48 horas
* Calcio < 8mg/dl
* 10% de caida del Hto
* PaO2 < 60 torr
• Acidosis Metabólica (-HCO3)/Alkalosis
Metabólica
* BUN sérico > 8 mg/dl />2mg/dl
• Pérdida de líquidos o Secuestro > 6000 ml
en 48 hrs./ >4000 ml
Otros Criterios: BALTHAZAR
Grado
TAC
Abscesos D.E.I.H
%
A
Pancreas Normal
0
12.9
B
Pancreas aumentado de tamaño, focal o
difuso
0
16.6
C
Anormalidades pancreaticas asociadas a
inflamación peripancreática
11.8
24.9
D
Una colección líquida peripancreática
16.7
30.5
E
Dos o mas colecciones líquidas, y/o
presencia de gas en pancreas, o adyacente
60.9
52
Otros Criterios: BALTHAZAR
1
2
NECROSIS
PUNTOS
1
NO
0
C
2
33.3%
2
D
3
50 %
4
E
4
>50%
6
GRADO
PUNTOS
A
0
B
SUMANDO EL PORCENTAJE DE LOS GRUPOS 1 Y 2 SE DETERMINAN LOS SIGUIENTES
SUBGRUPOS
I
II
III
0-3
4-6
7-10
Severidad baja
Severidad Moderada
Severidad Alta
Criterios del INNSZ
Similares a Ranson
 Ingreso del paciente
 PAG

INGRESO
ALTERACIONES HEMODINAMICAS
TAQUICARDIA >100 LPM Y/O
HIPOTENSION <100mmHg
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
LEUCOCITOSIS >16,000 Y/O
BANDEMIA >10%
ALTERACIONES METABOLICAS
HIPERGLUCEMIA >200 mg/dl Y/O
HIPERCALCEMIA <8 mg/dl
ALTERACIONES ABDOMINALES
ASCITIS
A LAS 48 HORAS
Alteraciones Renales
Evaluacion de la Urea (>5 mg/dl)
APACHE II
Correlaciona muy bien grado de necrosis
pancreatica
 Morbi-Mortalidad
 Ingreso del Paciente
 Criterios numerosos
 Cálculos computarizados

A PA C H E II Score Form
H IG H AB N O R M AL R AN G E
+4
>=41
+3
39-40.9
+2
1
PH Y SIO LO G IC V AR IAB LE
T emperature rectal ( o C )
2
M ean arterial pressure =
>=160
130-159
110-129
>=180
>=50
140-179
35-49
110-139
>=500
350-499
200-349
LO W AB N O R M AL R AN G E
+1
38.5-38.9
0
36.038.4
70-109
+1
34-35.9
+2
32-33.9
+3
30-31.9
50-69
+4
<=29.9
<=49
(2 x d iasto lic+sy sto lic)/3
3
4
5
H eart rate (venticular respo nse)
R espirato ry rate (no n-ventilated o r
ventilated)
O xygenatio n
A-aD O 2 o r PaO 2 (mmH g)
25-34
70-109
12-24
10-11
55-69
6-9
40-54
<=39
<5
55-60
<55
7.25-7.32
7.15-7.24
<7.15
120-129
2.5-2.9
<0.6
111-119
<=110
<2.5
<200
a)FiO 2 >0.5:reco rd A -aD O 2
6
b)FiO 2 <0.5:reco rd o nly PaO 2
Arterial pH If n o A BG s reco rd Seru m H C O 3 b elo w
>=7.7
7.6-7.69
7
8
9
Serum So dium
Serum Po tassium
Serum C reatinin (mg/dl)
>=180
>=7
>=3.5
160-179
6-6.9
2-3.4
>70
7.5-7.59
155-159
150-154
5.6-5.9
1.5-1.9
7.337.49
130-139
3.5-5.4
0.6-1.4
61-70
3-3.4
D o u b le Po in t fo r acu te ren al failu re
10
11
H emato crit (% )
W hite B lo o d C o unt
12
G lasgo w C o ma Scale
(Sco re = 15 m in u s actu al G C S)
>=60
>=40
50-59.9
20-39.9
46-49.9
15-19.9
20-29.9
1-2.9
<20
<1
15G C S=
A
T o tal Acute Physio lo gy Sco re
(APS)
Sum o f the 12 individual variable po ints =
*
Serum H C O 3(veno us-mM o l/L)
<52
N o t p referred , u se if n o A BG s
30-45.9
3-14.9
41-51.9
32-40.9
22-31.9
18-21.9
15-17.9
<15
Tratamiento: Pancreatitis Aguda Leve
•
•
•
•
•
•
•
NPO
Succión Nasogastrica
Meperidina (Demerol), NO MORFINA
Antibióticos (no como profilaxis)
• Imipenem 500 mg IV TID
• Cefuroxime 1.5 mg IV TID
Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, 3-5 L/24 hrs
• Corrección de ES y desequilibrio A/B
Nutrición Parenteral Total
El 10 % de la Mortalidad es usualmente por sepsis
Tratamiento,
Continuación...
Reinicio VO
 Liquidos claros 3-5 dia
 Dieta “Normal” 5-7 dia
 Evitar Ingesta de Alcohol
 Litos: CPER, Esfinterectomia, Remover
lito.

Tratamiento: Pancreatitis Aguda Severa

Lavado Peritoneal
 Corto plazo, no beneficios
 Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad
Tratamiento Quirúrgico:
Pancreatitis Aguda Grave
ACEPTADAS
CONTROVERTIDAS
Dx. Diferencial (Laparotomia
Exploradora)
Mas del 50%, necrosis
pancreatica esteril
Pancreatitis Biliar Presente
(CPER)
Estable pero Necrosis
Persistente
Necrosis Pancreática Infectada Deterioro en el Curso Clínico
(Punción Diagnóstica)
Absceso Pancreático
Falla Multiorganica (SDOM)
GRACIAS
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PANCREATITIS AGUDA - Greg Lakin`s Class Notes