OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES
EN RADIOTERAPIA
Parte 6.
Historias-caso sobre accidentes
mayores con fuentes de
radioterapia abandonadas
IAEA
International Atomic Energy Agency
Descripción / Objetivos
Módulo 6.1
Módulo 6.2
Módulo 6.3
Ejercicios de
grupo G7
Fuente fuera de control (Brasil)
Fuente fuera de control (México)
Fuente fuera de control (Turquía
y Tailandia)
Exposición del público
Objetivo – Revisar y analizar casos de
accidentes mayores que involucran fuentes
de radioterapia abandonadas.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
2
Módulo 6.1.
Fuente fuera de control
(Brasil)
IAEA
Parte 6.1. Fuente sin control (Brasil)
3
Antecedentes
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
4
Antecedentes
• En 1985, un instituto privado
de radioterapia, el Instituto
Goiâno de Radioterapia (IGR),
tenía dos unidades de
tratamiento con haz externo:
– Unidad de teleterapia de Co-60
– Unidad de teleterapia de Cs-137
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
5
Antecedentes
• El instituto estaba situado
en Goiânia, población ~1M,
en Brasil central
• Ambas unidades, Co-60 y
Cs-137, pasaron por los
procedimientos apropiados
de licenciamiento ante la
autoridad reguladora
(CNEN)
Rio de
Janeiro
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
6
Antecedentes
• CNEN es la Autoridad Reguladora, que opera
un sistema de licenciamiento relativo a
individuos (certifica la capacitación) e
instituciones (otorga licencia de operación a
instalaciones).
• El Ministerio Federal de Salud tenía la
responsabilidad de realizar inspecciones
subsecuentes a las instalaciones médicas.
Esta responsabilidad también fue asignada a
las Secretarías de Salud del Estado.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
7
Descripción de la unidad de Cs
Cabezal radiactivo
• El cabezal se ajusta
verticalmente y puede rotar
en dos ejes horizontales
• Dentro del cabezal se
encuentra un armazón
rotatorio que contiene la
fuente de Cs-137 sellada
Apertura para
la radiación
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
8
Descripción de la unidad de Cs
• Mediante una rueda
asociada a la fuente se
forma un mecanismo
obturador rotatorio
• Para producir un haz, el
obturador rota
eléctricamente para alinear
la fuente con una apertura
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
9
Descripción de la unidad de Cs
• Corte transversal de la
cápsula estándar
internacional
• El material de la fuente
estaba dentro de dos
cápsulas de acero
inoxidable, dentro de
una cápsula estándar
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
10
Descripción de la unidad de Cs
• Material de la fuente: Cs-137 sal de cloruro (que es
altamente soluble) – 93 g
• Sept. 1987: 50.9 TBq; 4.56 Gy/h a 1 m
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
11
Descripción del evento
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
12
Inicio del evento
• A finales de 1985, el IGR cesó
operaciones en su antigua
instalación y una nueva
sociedad se hizo cargo del lugar
• La unidad de Co-60 fue llevada
a un nuevo sitio
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
13
Inicio del evento
• La propiedad de los bienes
que había en la antigua
instalación entró en disputa
• La unidad de Cs-137 se dejó
en la antigua instalación
• La CNEN no recibió la
notificación debida de dichos
cambios
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
14
Inicio del evento
• Gran parte del lugar fue demolido.
• Los cuartos de tratamiento no se demolieron,
pero se dejaron en estado de abandono y
aparentemente fueron usados por vagabundos.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
15
Cronología del evento
¡Nota!, El dibujo original hecho
al momento del
descubrimiento, difiere en
detalles de la descripción del
evento
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
16
Cronología del evento
10-13 Sep. 1987
• RA y WP acudieron a la antigua instalación del IGR por
rumores de que equipo valioso había sido abandonado, e
intentaron desmantelar la unidad de Cs con herramientas
simples.
• Consiguieron remover el ensamblaje rotatorio de su
cubierta de acero inoxidable.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
17
Cronología del evento
10-13 Sep. 1987
• RA y WP llevaron el ensamblaje rotatorio en una carretilla
a la casa de RA.
• {no se encontró contaminación en la clínica – el
ensamblaje de la fuente probablemente seguía intacto}
• {Estuvieron potencialmente expuestos al haz directo}
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
18
Cronología del evento
13-15 Sep. 1987
• WP y RA presentaron vómito, asumieron que se debió a
algo que comieron
• WP presentó diarrea, una mano inflamada, buscó
asistencia médica
• Los síntomas se diagnosticaron como alergia por alimentos
en mal estado
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
19
Cronología del evento
13-18 Sep. 1987
• El ensamblaje rotatorio se dejó en el patio de RA, cerca
de otras casas que la madre de RA rentaba
• RA trabajó intermitentemente para sacar la rueda de la
fuente
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
20
Cronología del evento
18 Sep. 1987
• RA consiguió finalmente sacar la rueda de la fuente
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
21
Cronología del evento
18 Sep. 1987
• En el proceso de sacar la rueda de la fuente perforaron la
ventana de 1 mm de la cápsula de la fuente con un
destornillador y sacaron parte de la fuente
• {la contaminación residual (2 Oct) bajo el árbol de mango dio
una tasa de dosis de 1.1 Gy/h a 1m}
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
22
Cronología del evento
18 Sep. 1987
• Partes del ensamblaje rotatorio se le vendieron al gerente
de depósito de chatarra, DF. Las piezas fueron
transportadas por empleados de DF a un taller en el
depósito.
• Esa noche, DF notó un destello azul en la cápsula de la
fuente. Pensó que el polvo podía ser valioso.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
23
Cronología del evento
18-21 Sep. 1987
• DF llevó la cápsula al interior de la casa. En los siguientes
tres días, varios vecinos, familiares y conocidos fueron
invitados a ver la cápsula como una curiosidad.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
24
Cronología del evento
18-21 Sep. 1987
• DF y su esposa MF1 examinaron de cerca el polvo
• {MF1 (D=5.7 Gy) murió posteriormente. DF (D=7.0 Gy)
sobrevivió, posiblemente debido a la intermitencia de
entradas y salidas de la casa}
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
25
Cronología del evento
21 Sep. 1987
• EF1 visitó a DF y removió fragmentos de fuente de la
cápsula. EF1 le dio algunos fragmentos a su hermano EF2 y
se llevó el resto a casa.
• DF también dio algunos fragmentos a su familia. Algunas
personas se aplicaron el polvo sobre la piel para verlo brillar.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
26
Cronología del evento
21-23 Sep. 1987
• MF1 presentó vómito y diarrea. Tras un examen en el
hospital, MF1 fue enviada a casa, donde su madre MA1
estuvo con ella dos días para cuidarla
• MA1 volvió a su casa en autobús, llevando consigo
contaminación
• {MA1 (D=4.3 Gy) sobrevivió}
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
27
Cronología del evento
22-24 Sep. 1987
• Los empleados de DF, IS y AS trabajaron sobre el
ensamblaje rotatorio, con la fuente expuesta, tratando de
extraer plomo. ZS vino de visita, ofreció cortar las piezas con
soplete, pero olvidó hacerlo después.
• {IS (D=4.5 Gy) y AS (D=5.3 Gy) murieron posteriormente}
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
28
Cronología del evento
24 Sep. 1987
• IF, hermano de DF, recibió fragmentos de la fuente, los llevó a
casa y los colocó sobre la mesa durante la comida.
• Su hija de 6 años, LF2, los manipuló mientras comía.
• {LF2 (D=6.0 Gy) murió posteriormente}.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
29
Cronología del evento
24-28 Sep. 1987
• Las partes se diseminaron a dos depósitos más de chatarra.
• Para Sep. 28 un número significativo de personas estaban
físicamente enfermas.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
30
Cronología del evento
28 Sep. 1987
• MF1 estaba convencido de que el polvo brillante estaba causando las
enfermedades.
• Llevó el ensamblaje de la fuente en una bolsa a una pequeña clínica,
se entregó al Dr. PM, quien se preocupó lo suficiente para llevarla
hasta el patio
• Se contactó al Dr. AM del Centro de Información Toxicológica.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
31
Cronología del evento
28 Sep. 1987
• El Dr. JP del Departamento de Estado para el Ambiente
fue contactado. Sugirió que fuera un Físico Médico
quien debería revisar el paquete sospechoso.
• El ritmo de los eventos se aceleró conforme la seriedad
del accidente comenzó a ser reconocida.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
32
Cronología del evento
29 Sep. 1987
08:00 - 11.00
• Se contactó al Físico Médico WF y se convenció
de que (por las lecturas del detector de centelleo)
había una fuente de radiación mayor en la clínica.
• La clínica fue desalojada. La policía y bomberos
detuvieron el ingreso al edificio.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
33
Cronología del evento
29 Sep. 1987
12:00 - 15.00
• EL monitoreo de radiación mostró contaminación en el primer
depósito de chatarra, el cual fue desalojado
• Se informó a La Secretaría Estatal para la Salud del incidente
y su importancia para recibir mayor ayuda
• Se contactó al director del Departamento de Instalaciones
Nucleares en CNEN (coordinador para emergencias
nucleares)
• Se contactó al IGR, quien tentativamente identificó el origen
como posiblemente iniciado en el IGR
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
34
Cronología del evento
29 Sep. 1987
16:00 - 20.00
• Se informó a los hospitales de la potencial exposición a la
•
•
•
•
•
radiación en un número considerable de personas
Se alertó a las Fuerzas de Defensa Civil
Se reinspeccionaron los sitios de contaminación conocidos
La Secretaría de Salud del Estado estableció medidas para
atender a las personas contaminadas en el estadio de la
ciudad
La prensa se interesó
Se identificaron más sitios de contaminación mayor
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
35
Cronología del evento
El Físico WF monitoreando contaminación en el estadio
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
36
Alcance del accidente
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
37
Alcance del accidente
• 112,000 personas fueron
•
•
•
•
•
•
monitoreadas
249 tuvieron contaminación
externa / interna (hasta 7 Gy)
129 tuvieron contaminación tanto externa como
interna
49 fueron admitidos en el hospital
20 requirieron cuidados médicos intensivos
10 estuvieron en condición crítica
4 murieron (a lo largo de 4 semanas) y hubo que
amputarle el antebrazo a una persona
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
38
Alcance del accidente
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
39
Alcance del accidente
• 7 focos principales de
•
•
•
•
contaminación en 1 km2
Dosis de hasta 2 Sv/h a 1 m de
la contaminación
41 casas fueron evacuadas
La contaminación se eliminó de
45 distintos lugares públicos,
también se encontró en 50
vehículos
Lluvias extensas dispersaron en
el ambiente el altamente
soluble cloruro de cesio
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
40
Acciones tomadas
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
41
Acciones tomadas
• Recuerde la regla cardinal de protección a la
radiación: ¡La seguridad de la fuente es de
importancia primordial!
• Se trató de una Situación de Exposición de
Emergencia (NBS). Se contactó a La Autoridad
Reguladora CNEN
• Se contactó a las autoridades de defensa civil
(policía, etc.)
• La intervención se realizó en base a los niveles
de acción (e.g., evacuación, descontaminación,
remoción de suelo)
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
42
Acciones tomadas
Para accidentes como este, las acciones a
tomar pueden dividirse en dos fases:
1. La fase inicial, cuando se requiere acción
urgente
• Para identificar fuentes potenciales de exposición
aguda
• Para tener la exposición bajo control
2. La fase de recuperación, cuando la acción
urgente ya no es requerida y el objetivo es
restaurar la situación a la normalidad
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
43
Acciones tomadas
Fase inicial
1. Identificación de los principales sitios de
contaminación
2. Evacuación de lugares por encima de niveles
de intervención
3. Áreas de Control evitando el acceso
4. Identificación de personas que hayan recibido
dosis significativas o que fueran contaminadas
+ Respuesta médica, ¡por supuesto!
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
44
Acciones tomadas
Respuesta médica
• Especialistas enviados
a Goiânia
• Contaminación severa externa e interna con
Cs-137
• Se realizó descontaminación externa
• Se usó “Azul de Prusia” para descontaminación
interna
• Se trataron Síndrome de Radiación Aguda y
lesiones locales
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
45
Acciones tomadas
Acciones remediales
1.
2.
3.
4.
Descontaminación de las propiedades
Recolección de ropas contaminadas
Remoción de suelo contaminado
Implementación de restricciones para cosechas
domésticas
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
46
Acciones tomadas
Tuvieron que demolerse siete casas
Preparándose para demoler la casa de EF2, cerca del primer depósito de chatarra
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
47
Acciones tomadas
Remoción de material de
desecho
• El volumen total final del desecho
almacenado fue de 3,500 m3
• Esto representa más de 275 cargas
de camión
• Dado que los niveles de acción
fueron restrictivamente escogidos,
respecto a las normas
internacionales, el volumen se
volvió muy grande y su operación
muy costosa
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
48
Lecciones y recomendaciones
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
49
Evento iniciador y factores
coadyuvantes
• El evento se ocasionó por
Permitir que una fuente estuviera en estado
no asegurado ni bajo control
• Factores coadyuvantes
La solubilidad y fácil dispersión del cloruro de
cesio
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
50
Lecciones para la prevención
• La persona designada como responsable de
una fuente radiactiva siempre debe
cerciorarse de que la fuente está segura y
bajo control
• Notificar a las Autoridades Reguladoras todo
cambio en las circunstancias relativas a las
fuentes
• Las propiedades físicas y químicas de la
fuente se deben de tomarse en cuenta en
los procesos de licenciamiento
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
51
Lecciones para respuestas
• Criterios muy restrictivos para niveles de acción
(respecto a las normas internacionales) puede imponer
una carga enorme en el público y el equipo de
respuesta.
• La posibilidad para reconocer la naturaleza de lesiones
por radiación depende de la formación educativa en
los campos de la salud y de seguridad. Esto puede
ayudar a acelerar diagnósticos y la velocidad de
respuesta en general.
• Un rápido manejo de la contaminación interior es
importante. El Azul de Prusia demostró ser de ayuda
bajo estas circunstancias.
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
52
Resumen del accidente de Goiânia
• Una fuente de Cs-137 sin control
• Muchas personas perdieron sus hogares
• 4 personas murieron
La mayoría de los accidentes
radiológicos fatales han ocurrido fuera
de la industria nuclear
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
53
Referencias
IAEA: The
Radiological
Accident in
Goiânia (1988)
IAEA
Parte 6.1 Fuente fuera de control (Brasil)
54
Descargar

6.1 Fuente fuera de control (Brasil)