OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES
EN RADIOTERAPIA
Módulo 2.10.
Actualización de accidentesalgunos eventos recientes
(Reino Unido, Estados Unidos, Francia)
IAEA
International Atomic Energy Agency
Preguntas
¿Piensa que en años recientes no
han ocurrido accidentes?
¿Piensa que los centros bien
desarrollados son inmunes a estos
accidentes?
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
2
Repaso
• Debe aclararse que la intención
ciertamente no es poner en evidencia o
hacer ver mal a los centros que se
mencionan en esta presentación.
• El propósito es obtener lecciones.
• En muchos casos los centros tienen un
sistema de calidad implementado.
• Toda la información contenida aquí es
actualmente del dominio público.
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
3
Repaso
Ejemplos recientes de accidentes en radioterapia:
2004-2007
1er ejemplo
Transferencia manual incorrecta de parámetros
(Reino Unido)
4° ejemplo
Inversión de imágenes
(Estados Unidos)
Dispositivo de medición inapropiado
(Francia)
Cálculo erróneo con cuñas virtuales
(France)
5° ejemplo
Se necesita más información
2° ejemplo
3er ejemplo
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
4
1er ejemplo
Transferencia manual incorrecta de
parámetros (Reino Unido)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
5
Antecedentes
Enero de 2006 en el Centro Beatson de
Oncología (BOC) en Glasgow, Escocia
• En ese momento, por falta de
personal en los Servicios de
Física en Escocia se podía
brindar sólo el 60% del nivel
recomendado
• “Glasgow tiene problemas con la
contratación de físicos, como lo
muestra el alto número de
vacantes”
El Centro Beatson de
Oncología en Glasgow
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
6
Antecedentes - Planificación de
tratamientos en el BOC
• Se disponía de 14.5 personas con
contratación equivalente a tiempo
completo para atender 4500 a
5000 tratamientos nuevos al año.
• Aunque el IPEM recomienda 18
personas equivalentes a tiempo
completo.
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
7
Antecedentes - Planificación de
tratamientos en el BOC
• Los miembros del personal de planificación y los procedimientos de planificación estaban
categorizados en una escala
• A a C para el grado de experiencia: A para la mayor experiencia, C para principiantes
• A a E para la complejidad de los planes (menor a mayor)
• La columna 4 describe las responsabilidades principales del personal por categoría
Categoría del
personal de
planif.
N° por
categoría
Asignaciones para
planificar Dic 2005
A1
5
3.2
A2
2
1
A3
4
2.3
C y D como planificador y revisor
B
5
3.3
B , C y D planificador, A, B y C como
revisor
C
7
4.7
A, B y C como planificador
Totales
23
14.5
IAEA
Categoría de los planes
D y E (revisor)
C, D y E como planificador y revisor
Tabla de “Reporte de una investigación por el Inspector asignado por el Ministerio
Escocés para la reglamentación de la radiación Ionizante (Exposiciones médicas) 2000”
Parte 2.10. Actualización de accidentes
8
Antecedentes - Planificación de
tratamientos en el BOC
• Antes de 2005 la práctica normal había sido dejar al
sistema de planificación de tratamientos (TPS) calcular las
unidades monitor (UM) para 1 Gy seguido de la
multiplicación manual por la dosis deseada por fracción,
para así obtener el número correcto de UM a usar
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
9
Antecedentes - Planificación de
tratamientos en el BOC
• Mayo 2005, el sistema de registro y verificación (RV) fue
escalado a una plataforma mejor integrada.
• El centro decidió ingresar la dosis por fracción al SPT para
la mayoría, pero no para todas las técnicas de tratamiento.
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
10
¿Qué ocurrió?
• El 5 de Enero de 2006, Lisa Norris,
de 15 años de edad, inició su
tratamiento de sistema nervioso
central (SNC) completo en el BOC
Lisa Norris
• El plan de tratamiento se dividía en dos campos
de encéfalo, y campos superior e inferior de
columna
• Esto estaba clasificado como plan de tratamiento
complejo, que se realizaba unas seis veces al
año en el BOC
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
11
¿Qué ocurrió?
• La parte gruesa de la planificación
fue realizada por el “Planificador X”
en Diciembre de 2005, un planificador principiante
• El “Planificador X” aún no estaba registrado internamente
con competencia para planificar un tratamiento de SNC
completo, o para dar entrenamiento en ello.
• Al “Planificador X” se le dieron instrucciones iniciales y la
oportunidad de ser supervisado al generar el plan.
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
12
¿Qué ocurrió?
• Los planes de SNC completo
aún se hacían con el “método
antigüo” donde el SPT calcula
las UM para1 Gy con el
escalamiento subsecuente de la
dosis por fracción
• Se usaba un “formato para plan
de médula”, que luego pasaba a
los técnicos de tratamiento para
el cálculo de las UM finales
Tabla de “Reporte de una investigación por
el Inspector asignado por el Ministerio
Escocés para la reglamentación de la
radiación Ionizante (Exposiciones médicas)
2000”
Output
(MU/100cGy)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
13
¿Qué ocurrió?
• Sini embargo, el “Planificador
X” dejó que el TPS calculara
las UM para la dosis por
fracción total – no para 1 Gy
como debía
• Ya que la dosis por fx al
cerebro era 1.67 Gy, las UM
escritas en el formato eran
67% superiores para cada
campo de cerebro
Tabla de “Reporte de una investigación por
el Inspector asignado por el Ministerio
Escocés para la reglamentación de la
radiación Ionizante (Exposiciones médicas)
2000”
Output
(MU/100cGy)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
14
¿Qué ocurrió?
• Los planificadores más
experimentados que
revisaron el plan no vieron
este error
• El técnico de tratamiento
de la unidad multiplicó por
la dosis/fx una segunda
vez
• 2.92 Gy por fx al cerebro
Tabla de “Reporte de una investigación por
el Inspector asignado por el Ministerio
Escocés para la reglamentación de la
radiación Ionizante (Exposiciones médicas)
2000”
Output
(MU/100cGy)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
15
Descubrimiento del accidente
• El “Planificador X” calculó otro plan del
mismo tipo y cometió el mismo error
• Esta vez, el error lo descubrió el
planificador que revisó el plan (1° Feb.
2006)
• El mismo día se descubrió el error en los
cálculos para Lisa Norris
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
16
Consecuencias del accidente
• La dosis total a Lisa Norris por
los campos laterales derecho e
izquierdo de cerebro fue 55.5
Gy (19 × 2.92 Gy)
• Falleció nueve meses después
del accidente
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
17
Lecciones aprendidas
• Asegúrese de que todo el personal
– Está debidamente capacitado en los procedimientos de
seguridad críticos
– Participa en los programas de capacitación y recibe la
supervisión necesaria, y que los registros de capacitación están
actualizados
– Comprende sus responsabilidades
• Incluya en el Programa de Garantía de Calidad
– Procedimientos formales para verificar los riesgos cuando se
instala nueva tecnología o procedimientos
– Verificación independiente de las UM en todos los planes de
tratamiento
• Verifique si el personal y sus competencias son
suficientes y apropiadas
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
18
Referencias
•
Unintended overexposure of patient Lisa Norris during radiotherapy treatment
at the Beatson Oncology Centre, Glasgow in January 2006. Report of an
investigation by the Inspector appointed by the Scottish Ministers for The
Ionising Radiation (Medical Exposures) Regulations 2000 (2006)
•
Cancer in Scotland: Radiotherapy Activity Planning for Scotland 2011 – 2015.
Report of The Radiotherapy Activity Planning Steering Group’ The Scottish
Executive. Edinburgh. (2006)
•
The Glasgow incident – a physicist’s reflections. W.P.M. Mayles. Clin Oncol
19:4-7 (2007)
•
Radiotherapy near misses, incidents and errors: radiotherapy incident in
Glasgow. M.V. Williams. Clin Oncol 19:1-3 (2007)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
19
2° ejemplo
Inversión de imágenes
(Estados Unidos)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
20
¿Qué ocurrió?
• Octubre 2007, en el Centro del
Cáncer Karmanos (KCC) en
Detroit, Michigan, EEUU
El KCC en Detroit
– En la instalación de tratamiento con Gamma Knife
(radiocirugía) se preparaba a un paciente para
estudio de resonancia magnética
– El procedimiento estándar es colocar al paciente
“cabeza primero”
– El paciente fue posicionado “cabeza primero”, pero
en la unidad de resonancia se seleccionó la técnica
“pies primero”
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
21
¿Qué ocurrió?
• En consecuencia, las imágenes
estaban invertidas izquierda
a derecha
Tratamiento
estereotáctico
(imagen del KCC)
– El físico no vió el error al importar las imágenes al
SPT
– El error produjo una desviación del isocentro de
18 mm shift a través de la línea media del cerebro
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
22
Lecciones aprendidas
• Incluya en el programa de Garantía de
Calidad
– Procedimientos para distinguir la derecha de
la izquierda en las imágenes críticas para la
seguridad, por ejemplo, usando marcadores
– Asegure que existen protocolos escritos,
publicados, conocidos y puestos en práctica
para procedimientos de seguridad críticos
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
23
Referencias
• Gamma knife treatment to wrong side of
brain. Event Notification Report 43746.
United States Nuclear Regulatory
Commission (2007)
(Tratamiento con bisturí gamma al lado erróneo del cerebro.
Reporte 43746 de Notificación de Evento. Comisión Regulatoria
Nuclear de los Estados Unidos (2007)).
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
24
3er ejemplo
Dispositivo de medición inapropiado
(Francia)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
25
Antecedentes
• Reportado en 2007 en el
Hospital de Rangueil en
Toulouse, Francia
El Hospital de Rangueil en Toulouse
– En Abril de 2006, el físico en la clínica comisionó una
unidad de estereotaxia nueva Novalis, de BrainLAB
– Esta unidad puede operar con microCML’s (con hojas
de 3 mm de ancho) o con colimadores cónicos
estándar
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
26
Antecedentes
• Con un microCML se pueden
definir campos muy pequeños
– Entregar una dosis alta a un
campo de 6 × 6 mm está dentro
de sus capacidades
– El TPS requiere porcentaje de
dosis a profundidad, perfiles y
factores relativos de dispersión
hasta este tamaño de campo
– ¡Debe tenerse mucho cuidado
al medir campos tan pequeños!
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
27
¿Qué ocurrió?
• El físico utilizó diferentes
dispositivos de medición
– Utilizó un dispositivo de
medición que no era apropiado
para calibrar los micro-haces
– “…una cámara de ionización de
dimensiones no apropiadas…”
de acuerdo a los inspectores de
la Autoridad de Seguridad
Nuclear (ASN)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
28
¿Qué ocurrió?
• Se introdujeron los datos
incorrectos al TPS
– Todos los pacientes tratados con
microCML fueron planificados con
estos datos erróneos
– Los pacientes tratados con
colimadores cónicos no fueron
afectados
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
29
Descubrimiento del accidente
• BrainLAB descubrió que los archivos de
las mediciones no coincidían con los de
otros centros comparables; esto durante
un estudio de intercomparación
internacional
• Debe hacerse notar que la compañía no
valida ni toma responsabilidad alguna
sobre las mediciones o implementación
en el sitio
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
30
Consecuencias del accidente
• Los tratamientos basados en los datos erróneos
continuaron por un año (Abril de 2006 a Abril de
2007)
• Todos los pacientes tratados con microCML fueron
afectados (145 de 172 pacientes de estereotaxia)
• El impacto dosimétrico fue juzgado pequeño en la
mayoría de los casos, con 6 pacientes
identificados para los cuáles 5% del volumen de
órganos sanos pudieron haberse afectado porque
la dosis excedió límites
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
31
Lecciones aprendidas
• Asegúrese de que el personal
– Comprende las capacidades y limitantes del
equipo que están utilizando
• Incluya en el Programa de Garantía de
Calidad
– Intercomparaciones con otros hospitales, esto es,
revisiones independientes del equipo nuevo por
un grupo independiente (utilizando equipo
independiente) antes de iniciar su uso clínico
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
32
Referencias
• Informe concerniente al incidente de
radioterapia en el centro del Hospital
Universitario (CHU) en Toulouse – Rangueil
Hospital. ASN – Autorité de Sûreté
Nucléaire (2007)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
33
4° ejemplo
Cálculo erróneo para cuñas virtuales
(Francia)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
34
Antecedentes
• En Mayo de 2004 en el Centro
Hospitalario Jean Monnet en
Epinal, Francia
– Se decidió cambiar de cuñas físicas a
cuñas dinámicas (virtuales) en los
pacientes con cáncer de próstata
– En un país con pocos físicos médicos
(FM), esta instalación contaba con un
solo físico que también atendía a otra
clínica, cuando era llamado
IAEA
El Hospital Jean Monnet en
Epinal
35
Parte 2.10. Actualización de accidentes
35
Antecedentes
• En preparación para el cambio de técnica
de tratamiento, se les dieron dos
demostraciones breves a dos operadores
(¿planificadores de tratamientos?)
– Los operadores no tenían un manual de
operación en su lengua natal
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
36
Antecedentes
• Al introducir las cuñas virtuales:
– Ya no se podría utilizar el sistema de
verificación independiente de UM (a menos
que se modificara)
– Los diodos que se usaban para revisión
independiente de la dosis ya no podrían
interpretarse correctamente
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
37
¿Qué ocurrió?
• Comenzó la planificación de
tratamientos con cuñas
virtuales:
– No todas las personas que hacían
planificación entendían la interfaz
con el sistema de planificación
15
30
45
DW
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
38
¿Qué ocurrió?
• Comenzó la planificación de
tratamientos con cuñas virtuales:
– No todas las personas que
planifican los tratamientos
entendían la interfaz con el sistema
de planificación
– Algunos seleccionaban la
planificación con mecánica cuña
cuando lo que querían era la cuña
dinámica.
15
v
30
45
DW
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
39
¿Qué ocurrió?
• Comenzó la planificación de
15
tratamientos con cuñas virtuales:
30
– No todas las personas que planifican los
tratamientos entendían la interfaz con el
sistema de planificación
– Algunos seleccionaban la planificación
con mecánica cuña cuando lo que
querían era la cuña dinámica.
– Ellos tenían que haber seleccionado la
cuña dinámica (DW por sus siglas en Inglés:
Dynamic Wedge)…
45
v
DW
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
40
¿Qué ocurrió?
• Comenzó la planificación de
15
tratamientos con cuñas virtuales:
30
– No todas las personas que planifican los
tratamientos entendían la interfaz con el
sistema de planificación
– Algunos seleccionaban la planificación
con mecánica cuña cuando lo que
querían era la cuña dinámica.
– Ellos tenían que haber seleccionado la
cuña dinámica …lo cuál hubiera
permitido que apareciera la herramienta
correcta de planificación
45
v
DW
15
30
45
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
41
¿Qué ocurrió?
• Al terminar el plan y aprobar la
distribución de isodosis:
– Los parámetros se transferían
manualmente a la unidad de
tratamiento.
– Las UM transferidas manualmente
habrían sido calculadas para cuñas
mecánicas y hubieran sido mucho
mayores que lo necesario para dar
la misma dosis con cuñas dinámicas
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
42
Descubrimiento del accidente
Los detalles no son claros, pero puede
haber sido que cuando el software de
verificación de UM fue remplazado y
actualizado para poder manejar la revisión
independiente de cuñas dinámicas
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
43
Consecuencias del accidente
• Los tratamientos con UM erróneas continuaron por
más de un año (6 de Mayo 2004 al 1° de Agosto
2005)
• Al menos 23 pacientes recibieron sobredosis (20%
o más que la dosis prescrita)
• Entre Septiembre de 2005 y Septiembre de 2006
murieron 4 pacientes. Al menos 10 pacientes
presentan complicaciones severas por la radiación
(síntomas como dolor intenso, secreciones y
fístulas)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
44
Información después del accidente
• Sept. 15 de 2005, dos médicos de la clínica dieron
información que pasó al Departamento de Salud y
seguridad Social (DDASS)
• Oct. 5 de 2005, hubo una reunión en el DDASS.
Las decisiones no se documentaron ni se
interpretaron de manera uniforme
• Las autoridades nacionales responsables no
fueron informados en este punto, sino hasta un
año completo después del accidente (Julio de
2006)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
45
Información después del accidente
• 7 pacientes fueron informados durante el último cuarto
del año 2005.
• A otros 16 pacientes se les consideró (erróneamente)
no afectados. De ellos…
–
–
–
–
–
3 fueron informados por otro médico, no su radioterapeuta
1 lo supo por una tercera persona
1 lo supo por la prensa
1 lo supo porque escuchó a otro médico hablar con un colega
4 fueron informados por la administración 2 días antes de la
liberación a la prensa de la información del caso
– 1 murió antes de haber sido informado
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
46
Lecciones aprendidas
• Asegúrese de que el personal
– Comprende las capacidades y los limitaciones del equipo que está
usando.
– Está debidamente capacitado en procedimientos de seguridad críticos
• Incluya en el Programa de Garantía de Calidad
– Procedimientos formales para verificar tecnologías y procedimientos
nuevos antes de implementarlos
– Verificación independiente de las de todos los planificaciones de
tratamiento
– Dosimetría in vivo
• Asegúrese de que la clínica tiene implementado un sistema
para
– La investigación y informe de accidentes
– Administración y seguimiento de pacientes, incluyendo comunicación
con los pacientes
• Las instrucciones deben darse en el idioma local
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
47
Referencias
• Resumen del informe de la ASN “Report n° 2006 ENSTR 019 - IGAS n°
RM 2007-015P on the Epinal radiotherapy accident”. G. Wack, F.
Lalande, M.D. Seligman (2007)
• Accident de radiothérapie à Épinal. P.J. Compte. Société Française de
Physique Médicale (2006)
• Lessons from Epinal. D. Ash. Clin Oncol 19:614-615 (2007)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
48
Postdata al accidente en Epinal
• Al revisar los registros se reportaron
otros dos episodios subsecuentes.
• Reportado en Feb. 2007: En el periodo
de 2001–2006, se usaban imágenes
portales repetidamente sin tomar en cuenta la dosis añadida
(se estima que fue de +8% del total) para 412 paciente en
revisión médica.
• Reportado en Julio 2007: En el periodo de 1989–2000, no se
actualizó el uso de un TPS casero después del cambio en
técnica de tratamiento que pudo haber conducido a que 300
pacientes recibieran hasta 7% de dosis adicional..
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
49
5º ejemplo:
Incorrecta planificación en IMRT (USA)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
50
Antecedentes
• Marzo de 2005, en algún lugar del estado de
Nueva York, Estados Unidos
– Un paciente va a ser tratado con IMRT por cancer de
cabeza y cuello (orofaringe)
Nasofaringe
Lengua
Orofaringe
Esófago
Laringe
Tráquea
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
51
¿Qué pasó?
• Marzo 4-7, 2005
– Se prepara un plan de IMRT: “1 Orofaringe”. Se crea un
plan de verificación en el SPT y se hacen mediciones por
dosimetría portal (con el dispositivo electrónico de
imágenes portales) que confirma que el plan es correcto.
Ejemplo de un DEIP (Dispositivo electrónico de imágenes portales)
IAEA
(Imagen: P.Munro)
Parte 2.10. Actualización de accidentes
52
¿Qué ocurrió?
• Marzo 8, 2005
– El paciente inicia su tratamiento con el plan “1
Orofaringe”. Este tratamiento se da correctamente.
“Vista Modelo” del plan de tratamiento (Imagen: VMS)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
53
¿Qué ocurrió?
• Marzo 9-11, 2005
– Las fracciones #2, 3 y 4 también se dan correctamente.
Se crean imágenes de verificación con el sistema de
imagen por kV y se añaden al plan, que ahora se llama
“1A Orofaringe”.
IAEA
“Vista Modelo” del plan de tratamiento (Imagen: VMS)
Parte 2.10. Actualización de accidentes
54
¿Qué ocurrió?
• Marzo 11, 2005
– El Médico revisa el plan y decide que quiere una
modificación a la distribución de dosis (que reduzca la
dosis a los dientes) Se copia el plan “1A Orofaringe” y se
graba en la base de datos como “1B Orofaringe”
IAEA
“Vista Modelo” del plan de tratamiento (Imagen: VMS)
Parte 2.10. Actualización de accidentes
55
¿Qué ocurrió?
• Marzo 14, 2005
– Inicia el trabajo de re-optimización de “1B Orofaringe”
en la estación de trabajo 2 (ET2).
– Se modifica el fraccionamiento. Se borran las fluencias
existentes y se re-optimizan. Se guardan las nuevas
fluencias optimizadas en la base de datos.
– Inician los cálculos finales, donde se generan los puntos
de control de movimiento del
CML. Se concluye la tarea
normalmente.
Colimador
multiláminas(CML)
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
56
¿Qué ocurrió?
• Marzo 14, 2005, 11 a.m.
– Se da la instrucción “Guardar todo” (“Save all”). Todos los
datos nuevos y modificados deberían guardarse en la
base de datos.
– En este proceso los datos se envían a un “área de
espera” en el servidor, y no se salvan de manera
permanente hasta que se hayan recibido TODOS los
elementos de datos.
– En este caso, los datos a salvar
comprenden:
1. los datos actuales de fluencia,
2. una DRR, y
3. los puntos de control del CML.
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
Una radiografía reconstruida digitalmente
(DRR) del paciente
57
Qué ocurrió?
• Marzo 14, 2005, 11 a.m.
• El actual flujo de datos es grabado normalmente.
– Luego en la línea está el DRR. El proceso “Guardar
todo” (“Save all”) continua con esto, pero no es
completado.
– Guardar el punto de control MLC debería hacerse
después del DDR, pero no comenzará por lo expresando
anteriormente.
Una radiografía reconstruida
digitalmente (DRR) del paciente
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
58
¿Qué ocurrió?
• Marzo 14, 2005, 11 a.m.
– Se presenta un mensaje de error.
– El usuario presiona “Yes”, lo cuál inicia una segunda,
nueva, operación de guardado.
– Los datos de puntos de control del CML se mueven al
área de espera.
Este es el mensaje de error que apareció
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
59
¿Qué ocurrió?
• Marzo 14, 2005, 11.a.m.
– La DRR, sin embargo, todavía está retenida dentro del
primer intento fallido de salvar.
– Esto significa que la segunda operación de salvado no
se podrá completar.
– Parecería que el software está paralizado.
El estado paralizado del mensaje que debería indicar el
progreso de la segunda instrucción de “Guardar Todo”.
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
60
¿Qué ocurrió?
• Marzo 14, 2005, 11.a.m.
– Entonces el usuario interrumpió el software del SPT
manualmente, probablemente con Ctrl-Alt-Del ó con el
Administrador de Tareas de Windows.
– Ante una interrupción manual, la base de datos hace un
“roll-back” para retornar los datos que están en el área
de espera a su último estado con validación conocida.
– El plan de tratamiento ahora contiene:
1. los datos de fluencia actualizados;
2. no la DRR completa;
3. no los puntos de control del CML.
Ctrl-Alt-Del
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
61
¿Qué ocurrió?
• March 14, 2005, 11.a.m.
– En menos de 12 s se usa otra estación, WS1, para abrir
el plan del paciente. El dosimetrista hubiera visto esto:
Ya se salvaron fluencias
válidas. El dosimetrista ya
hizo y salvó el cálculo de la
distribución de dosis. Los
puntos de control del CML no
se requieren para el cálculo
de la distribución de dosis.
Vista sagital del paciente, con campos
y distribución de dosis
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
62
¿Qué ocurrió?
• Marzo 14, 2005, 11.a.m.
– El plan no tiene un punto de control
La vista sagital debería parecerse a la de la derecha, con CML.
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
63
¿Qué ocurrió?
• Marzo 14, 2005, 11 a.m.
– No se genera un plan de verificación para antes del
tratamiento (debería haberse generado, según el
programa de GC de la clínica)
– Se prepara el plan para tratamiento (agenda de
tratamiento, de imágenes, etc. ) – luego de varios
eventos de falla de la computadora
– El plan también es aprobado por el Médico
– Según el programa de GC, un segundo físico debió
haber revisado el plan, incluyendo la supervisión del
perfil del área irradiada y de la forma del CML utilizada
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
64
¿Qué ocurrió?
– De haberse verificado se tendría que haber visto:
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
65
¿Qué ocurrió?
– De haberse verificado se debería haber visto:
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
66
¿Qué ocurrió?
• Marzo 14, 2005, 1 p.m.
– Se trata al paciente. La pantalla de la consola hubiera
indicado que el CML no se estaba usando durante el
tratamiento.
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
67
¿Qué ocurrió?
• Marzo 14, 2005, 1 p.m.
– Lo que se esperaba ver en la pantalla:
IAEA
Parte 2.10. Actualización de accidentes
68
Descubrimiento del accidente
• Marzo 15-16, 2005
– El paciente fue tratado sin CML por tres fracciones de
tratamiento.
– El 16 de Marzo se crea un plan de verificación y se
prueba en la máquina. El operador nota la ausencia de
hojas del CML.
– Se crea un segundo plan de verificación y se ejecuta
con el mismo resultado.
– El plan del paciente se carga y ejecuta, con el mismo
resultado.
Consecuencia del accidente: El paciente recibió 13Gy
por fracción por 3 fracciones, i.e. 39 Gy en 3 fracciones
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Parte 2.10. Actualización de accidentes
69
Lecciones aprendidas
• Haga lo que debería hacer de acuerdo a su
programa de GC – el error pudo haberse
detectado en el plan de verificación (procedimiento
normal de GC en la instalación) o mediante
revisión independiente.
• Esté alerta cuando la computadora se inhibe o se
congela mientras se está trabajando con datos,
pues es un punto crítico de seguridad
• Trabaje con conciencia en la unidad de
tratamiento y esté alerta para detectar un
funcionamiento inesperado de la máquina
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Parte 2.10. Actualización de accidentes
70
Referencias
• [Treatment Facility] Incident Evaluation Summary, CP-2005-049
VMS. 1-12 (2005)
• ORH Information Notice 2005-01. Office of Radiological Health, NYC
Department of Health and Mental Hygiene (2005)
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71
6° ejemplo
Más información necesaria
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Antecedentes
Desafortunadamente, la información de la que podrían
aprender los profesionales, a veces no está disponible:
• Está el caso de Florida (2004), donde parece ser que una
unidad de estereotaxia estaba descalibrada, que resultó en
una sobredosis del 50% en 77 pacientes con tumores de
cerebro.
• Otro error en los Estados Unidos parece haber estado
relacionado con la transferencia de datos del plan de
tratamiento al acelerador para un tratamiento de IMRT, en la
que se transfirieron los datos del campo abierto pero no la
secuencia de las hojas, provocando una sobredosis masiva en
campos abiertos para un solo paciente.
• Hubiéramos podido aprender mucho en este caso, pero…
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Lecciones aprendidas
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Referencias
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Preguntas
¿Piensa que en años recientes no han
ocurrido accidentes?
RESPUESTA: ¡NO!
¿Piensa que los centros bien
desarrollados son inmunes a estos
accidentes?
RESPUESTA: ¡NO!
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