OIEA Material de Entrenamiento
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES
EN RADIOTERAPIA
Parte 3.3
Incidentes en cualquier clínica
IAEA
International Atomic Energy Agency
Accidente versus incidente
Accidente - Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores
operacionales, fallas de equipo y otros percances o contratiempos,
cuyas consecuencias o posibles consecuencias son significativas
desde el punto de vista de protección o seguridad.
Incidente - Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores
operacionales, fallas de equipo, precursores de accidentes, casi
errores u otros percances, o actos no autorizados, mal
intencionados o no mal intencionados, cuyas consecuencias o
posibles consecuencias son significativas desde el punto de vista
de protección o seguridad..
(Fuente: Glosario de Seguridad Tecnológica del OIEA, 2007)
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Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica
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Accidente versus incidente
Accidentes
e.g.
• Los nueve casos de exposiciones
accidentales mayores presentados en los
módulos 2.1 – 2.9
• Muchos de los casos presentados en los
módulos 2.10, 3.1 y 3.2
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Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica
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Accidente versus incidente
Incidentes
e.g.
• Algunos de los casos presentados en los
módulos 3.1 y 3.2
• Los eventos presentados en este módulo
3.3
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Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica
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Los incidentes son importantes
ICRU 62 - “... una diferencia en dosis tan pequeña como 5% puede resultar en
daño permanente o en un incremento de respuesta de un tumor, así como en
un cambio en el riesgo de mortalidad.”
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Los incidentes son importantes
Magnitud variable
Muchos incidentes (e.g. un error en el cálculo de
unidades monitor para un paciente en particular)
pueden tener una magnitud variable (e.g. para el
Paciente 1, el error provoca una desviación de la
dosis del 5%, mientras que para el Paciente 2, el
mismo tipo de error provoca una desviación de
dosis del 50%).
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Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica
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Los incidentes son importantes
Más eventos
Los incidentes son mayores en número que los
accidentes, por ello presentan más oportunidades
para aprender y mejorar la seguridad, que si nos
limitamos a observar los accidentes mayores.
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Incidentes
Incidente real – Evento no previsto que
afecta el tratamiento de un paciente.
Incidente potencial – “Casi error”, evento no
previsto que se descubrió y fue detenido
antes de que afectara el tratamiento del
paciente.
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Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica
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Incidentes
En este módulo
• Se presenta y analiza información sobre
incidentes originados a partir de eventos en la
planificación y cálculo del tratamiento en una
clínica.
• Dicha clínica está bien equipada y cuenta con el
personal calificado, i.e. “si pasa aquí, puede
pasar en cualquier lugar”.
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Ambiente clínico
• Alrededor de 4500 pacientes nuevos por año
• Seis aceleradores lineales
• Un sistema 3D para planificación de
tratamientos
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Ambiente clínico
Planes de tratamiento por año
Un número creciente de planes de tratamiento de radioterapia calculados por computadora
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Ambiente clínico
PROCEDIMIENTOS
CONTROL DE CALIDAD
AUDITORIAS INDEPENDIENTES
Sistema de seguridad para la
planificación de tratamientos
en la clínica
Prescripción
Cálculo
VERIFICACIÓN PRIMARIA
VERIFICACIÓN SECUNDARIA
VERIFICACIÓN
VERIFICACIÓN POR UN COLEGA
• Varias etapas de
verificación para asegurar
la “calidad del resultado”
del plan de tratamiento
Tratamiento
REVISION SEMANAL
DOSIMETRÍA IN VIVO
IMAGENES PORTALES
REGISTRO Y VERIFICACIÓN
REVISIÓN CLÍNICA
VERIFICACIÒN DE
PROCEDIMIENTOS
ANÁLISIS DE TENDENCIA
ANÁLISIS DE RESULTADOS
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Ambiente clínico
PROCEDIMIENTOS
CONTROL DE CALIDAD
Sistema de seguridad para la
planificación de tratamientos en la
clínica
AUDITORIAS INDEPENDIENTES
Prescripción
Cálculo
VERIFICACIÓN PRIMARIA
• Información del incidente presentada
en esta sesión: se establece antes
del tratamiento a través de cálculos
de revisión primarios y secundarios
(incidentes potenciales) o a través
de verificaciones generales
semanales o vigilancia durante el
tratamiento (incidentes reales)
VERIFICACIÓN SECUNDARIA
VERIFICACIÓN
VERIFICACIÓN DE COLEGAS
Tratamiento
REVISION SEMANAL
DOSIMETRÍA EN VIVO
IMAGENES PORTALES
REGISTRO Y VERIFICACIÓN
REVISIÓN CLÍNICA
VERIFICACIÒN DE
PROCEDIMIENTOS
ANÁLISIS DE TENDENCIA
ANÁLISIS DE RESULTADOS
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Información de incidente clínico
Categorías de accidentes por radiación en la
base de datos de la OIEA
• Diseño de equipo
• Calibración de los haces
• Mantenimiento
• Planificación del tratamiento y cálculo de dosis
• Simulación
• Geometría y administración del tratamiento
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Información de incidente clínico
En general
• Información de cinco años de verificación de planes
y cálculos de tratamiento
• Información de cerca de 28000 planes / cálculos:
– Cálculos manuales de plan de tratamiento
(cálculo de unidades monitor o de tiempo de
tratamiento sin sistema de planificación - TPS)
– Cálculos de plan de tratamiento por
computadora (cálculos basados en TPS)
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Información de incidente clínico
¿Cuántos incidentes se originan en el plan de
tratamiento?
• En ~3 % de todos los planes, en la verificación
primaria se encontró un “incidente potencial” no
intencional
• En ~½ % de todos los planes, en la verificación
secundaria (después de la primaria) se encontró un
“incidente potencial” no intencional
• Incidentes reales en ~¼ % de los casos
• Por cada incidente real, se encontraron ~14 incidentes
potenciales a través de los cálculos de verificación
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Información de incidente clínico
¿Qué tipo de incidentes se originan en el plan de
tratamiento?
• En ~2.6 % de planes manuales simples, hubo un
incidente potencial
• En ~4.3 % de planes por computadora más
complejos, hubo un incidente potencial
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Información de incidente clínico
Tipos de errores cometidos (en 17,503 planes manuales)
(A) Error cometido durante la transferencia de información manual desde y
hacia tabla de consulta / consola UM / expediente / hoja de tratamiento
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1
Porcentaje de dosis a profundidad
86
2
Rendimiento
66
3
Factor de tasa de dosis
22
4
Tamaño de campo
18
5
TMR
15
6
Profundidad de la prescripción
10
7
Registro de más de un campo por columna
9
8
Unidad de tratamiento
8
9
Energía
6
10
Registro incompleto
6
11
Factor de electrones
3
12
ISO /DFP
1
13
Factor de retrodispersión
1
14
Aplicador de electrones
1
15
Factor de block
1
Σ 249
TOTAL
Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica
1.4%
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Información de incidente clínico
Tipos de errores cometidos (en 17503 planes manuales)
(B) Error cometido en la acción de crear a mano información nueva y
registrarla en el expediente de tratamiento para el cálculo
1
Cuadrado equivalente
36
2
Separación promedio
15
Σ 51
TOTAL
0.3 %
(C) Error cometido durante el calculo manual para un plan manual
1
Aritmética
7
2
Factor de charola
33
3
Dosis por fracción
27
4
Factor DFP
10
5
Cálculo para campos simples y opuestos
2
Σ 149
TOTAL
0.8 %
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Información de incidente clínico
Tipos de error cometidos (en 10327 planes por computadora)
(A) Error durante la transferencia de información manual desde y hacia TPS/ expediente
1
UM a campos equivocados
40
2
ISO/DFP
23
3
Tamaño de campo
12
4
Registro de nombre de la cuña
11
5
Registro incompleto
11
6
Registro de la unidad de tratamiento
8
7
Energía
6
8
Ángulo del colimador
6
9
Bolus
6
10
DFP
4
11
Movimientos isocéntricos
3
12
Offset (desplazamiento)
3
13
Localización del haz
2
14
Posición del blanco
2
15
Posición del isocentro
2
16
Intercambio de fase al registrar
1
17
Posición del
1
Σ 142
TOTAL
1.4%
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Información de incidente clínico
Tipos de error cometidos (en 10327 planes por computadora)
(B) Error cometido durante la acción de crear información nueva a mano y registrarla en el TPS
1
Nombre de campo
14
2
Matriz de volumen
8
3
Orientación del paciente
4
4
Dirección de la cuña
1
5
Posición de isocentro
1
6
Adición al plan de dosis
1
Σ 29
TOTAL
0.3%
(C) Error cometido durante el calculo manual para un plan en TPS
1
Aritmética
110
2
Factor de charola
94
3
Dosis por fracción
30
4
Nivel de isodosis
27
5
Adición de UM de campo abierto + cuña
8
6
Cuadrado equivalente
2
Σ 271
TOTAL
2.6%
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Información de incidente clínico
En general
• Hubo un “incidente potencial” en la planificación
que se originó en el proceso de transferencia
manual de información en 1.4% de los planes
• Hubo un “incidente potencial” en la planificación
que se originó en el proceso de crear o calcular
información en 1.8% de los planes
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Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica
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Resumen
• En una “clínica normal” puede darse una frecuencia de
incidentes del 3%. La mayoría de estos incidentes
potenciales fueron detectados antes de que se
convirtieran en incidentes reales (14:1) a través de un
buen sistema de seguridad.
• TCP nos dice que un incidente con poco porcentaje de
impacto puede tener un impacto negativo en el
resultado deseado del tratamiento.
• Muchos incidentes tienen una magnitud variable: la
próxima vez, el mismo incidente puede convertirse en
un accidente.
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Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica
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Resumen
• Los incidentes son más numerosos y
variados que las exposiciones
accidentales mayores…
• …así que asegúrese de aprender de
los incidentes que ocurren en su clínica,
para evitar un accidente!
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Referencias
• Holmberg, O., Ensuring the intended volume is given
the intended absorbed dose in radiotherapy - Managing
geometric variations and treatment hazards
(ISBN 91-628-6002-X) (2004)
• Holmberg, O., McClean, B., Preventing treatment errors
in radiotherapy by identifying and evaluating near
misses and actual incidents. J Rad Ther Practice
3:13-25 (2002)
IAEA
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