Manejo del brote
agudo de la EII
Miren Arocena Jimenez
R1 de MFyC de O.S.I. Bidasoa
ÍNDICE
COLITIS ULCEROSA
Definición
Diagnóstico
Clasificación
Montreal
Truelove-Witts
Tratamiento
ENFERMEDAD DE CROHN
Definición
Diagnóstico: criterios de Lennard-Jones
Clasificación
Montreal
Tratamiento
CASOS CLÍNICOS
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
La EII comprende dos tipos de enfermedades
crónicas que afectan al intestino:
COLITIS ULCEROSA
ENFERMEDAD DE CROHN
Ambas cursan con brotes de actividad durante los
cuales aparecen los síntomas característicos, éstos
suelen durar un tiempo y aunque generalmente
reaparecen a lo largo de los años, los pacientes
suelen tener periodos sin síntomas en los que pueden
hacer una vida normal.
colitis ulcerosa
¿qué es la colitis
ulcerosa?
 Enfermedad inflamatoria crónica
de patogenia poco conocida,
que afecta a la mucosa del colon
 La lesión se inicia en RECTO
 Extensión variable de forma
proximal y continua hasta el ciego
 Se comporta en BROTES DE
ACTIVIDAD, seguidos de períodos
de remisión de duración variable
criterios diagnósticos
Valoración conjunta de:
 SINTOMATOLOGÍA
 HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS
 HALLAZGOS HISTOLÓGICOS
Dada su inespecifidad, es
imprescindible para el dx
DESCARTAR EXISTENCIA DE
PROCESOS INFECCIOSOS
mediante COPROCULTIVOS y
determinación de PARÁSITOS EN
HECES
criterios clínicos
 Diarrea, con/sin sangre
 Fiebre
 Dolor abdominal
 Síndrome rectal (tenesmo, urgencia
deposicional, esputo rectal de sangre y
moco)
 Pérdida de peso
 Estreñimiento en formas distales de CU
 Tacto rectal con ampolla rectal vacía en
brote de actividad
 Clínica extraintestinal (artralgias, artritis,
eritema nodoso, pioderma gangrenoso…)
criterios
endoscópicos
 Apariencia granular de la mucosa del
colon
 Pérdida de patrón vascular
 Eritema difuso
 Microulceraciones
 Exudado y hemorragia espontáneos o
al roce endoscópico
 Afectación macroscópica difusa y
continua, afectando desde el recto
en sentido proximal
criterios
histológicos
 Mucosa con infiltrado inflamatorio con
linfocitos y células plasmáticas
 Neutrófilos en criptas
 Microabscesos crípticos (muy
característicos, pero no
patognomónicos)
clasificación según la
extensión
Importancia de la extensión por las implicaciones
terapéuticas y pronósticas que conlleva:
COLITIS EXTENSA: extensión más allá del ángulo
esplénico. Mayor riesgo de brotes graves y colectomía a
largo plazo. Tto siempre sistémico.
COLITIS DISTAL/IZQUIERDA: extensión distal al ángulo
esplénico. Tto por vía sistémica y/o tópica.
PROCTITIS: sólo en recto o hasta unión rectosigmoidea.
Tto por vía sistémica y/o tópica.
actividad de los brotes según
la clasificación de Montreal
clasificación según la
gravedad: índice de
Truelove-Witts
tratamiento CU
tratamiento
tto médico
 Todos aquellos que no
cumplan las indicaciones
quirúrgicas
tto quirúrgico
 Brote agudo sin respuesta al tto
médico
 Megacolon tóxico refractario al tto
médico
 Hemorragia masiva
 Perforación cólica
 Estenosis cólica oclusiva
 Neo de colon, displasia de alto
grado o de lesión masa
macroscópica asociada a displasia
 Retraso de crecimiento en niños
normas básicas ante todo
brote de CU
 Coprocultivos, parásitos en heces, exclusión de
infección por CMV, determinación toxina Clostridium
difficile
 Valoración necesidad de nutrición enteral o
parenteral
 En todo brote de actividad  añadir TTO TÓPICO con
salicilatos y/o esteroides durante los primeros días
(preparados de 5-ASA, enemas de budesonida,
hidrocortisona o beclometasona, espuma de
acetato de triamcinolona).
 Si ingreso hospitalario ANTICOAGULACIÓN
PROFILÁCTICA
 Si recidiva tto eficaz de brotes previos
tto del brote levemoderado de CU
PROCTITIS ULCEROSA
 Salicilatos tópicos (supositorios mejor tolerados que los enemas)
 Corticoides tópicos en caso de fracaso de salicilatos
COLITIS ULCEROSA DISTAL Y EXTENSA
 Compuestos de 5-ASA (mejor que esteroides) por vía tópica
(enemas 1-4gr/día)
Y vía oral (3gr/día).
 Sulfasalazina 2-4 gr/día vía oral
 Dipropionato de beclometasona 5mg/día durante 4 semanas VO
 Prednisona 1mg/kg/día, evaluando respuesta a los 3-5 días. Si no
mejoría tratar como brote grave
tto del brote grave
de CU
 Ingreso hospitalario
 Corticoesteroides sistémicos IV 1mg/kg/día de Prednisona o
dosis equivalente de otro esteroide
 Suplementos de Calcio (1-1,5 gr/día) y Vitamina D (800UI/día)
 Evaluar si precisa nutrición enteral o parenteral (para prevenir
y/o tratar la malnutrición)
 RX simple de abdomen para descartar perforación y DX
precoz de megacolon tóxico
 Contraindicada la colonoscopia completa o enema opaco
tto del brote grave
de CU
 Rectosigmoidoscopia sin preparación y con escasa
insuflación
 Evaluación diaria de respuesta esteroidea.
 Si respuesta favorable tto a VO y pauta
descendente (disminuir 10mg/semana hasta dosis de
20mg, y después disminuir 5mg/semana hasta
retirada total)
 Si intolerancia o contraindicación de esteroides:
• Ciclosporina 2-4mg/kg/día IV
• Infliximab 5mg/kg IV administrado en 3 dosis
(basal, 2 y 6 semanas)
complicaciones del uso de
corticoides
corticorrefractariedad
corticodependencia
Falta de respuesta (sin mejoría de los
índices de actividad) tras 3-7 días de
tto IV con dosis plenas (1mg/kg/día de
prednisona).
Imposibilidad de reducir la dosis de
prednisona a < 10mg/día tras 3 meses
de iniciado el tto o por recidiva clínica
en los 3 meses siguientes a su retirada.
3 alternativas al tto esteroideo:
 Ciclosporina A 2-4 mg/kg/día IV
durante mínimo 7 días; durante éste,
MANTENER LAS DOSIS PREVIAS DE
ESTEROIDES IV.
 Infliximab 5mg/kg IV. Inicio
concominante de tto
inmunomodulador con Tiopurinas o
Metotrexato.
 Colectomía (CU de larga evolución,
megacolon, pacientes muy graves
o no candidatos a tto
inmunosupresor)
4 alternativas:
 Azatioprina (AZA) 2-2,5 mg/kg/día
VO durante 3-6 meses
 Mercaptopurina (MP) 1-1,5
mg/kg/día durante 3-6 meses
 Leuco o granuloféresis
 Proctocolectomía
tto de CU en la
gestación
FÁRMACOS SEGUROS EN LA GESTACIÓN:
 Sulfasalazina (añadir ácido fólico) y
Mesalazina (máximo 2gr/día)
 Corticoides
 Tiopurinas
FARMACOS SEGUROS EN LA GESTACIÓN
PERO DESACONSEJADOS EN LA
LACTANCIA:
 Salicilatos
 Tiopurinas
 Ciclosporina A
enfermedad de
Crohn
¿qué es la enfermedad
de Crohn?
 Inflamación crónica transmural de
etiología desconocida
 Puede afectar a cualquier parte del
tracto digestivo
 Puede asociar manifestaciones
sistémicas y extraintestinales
 Desarrollo frecuente de fístulas y
estenosis
 Alternan brotes de actividad inflamatoria
con períodos de remisión
 Probable implicación de factores
desencadenantes ambientales de
naturaleza no determinada (tabaco,
infecciones, componentes de la dieta…)
criterios diagnósticos
Valoración conjunta de:
CLÍNICA
dolor abdominal
diarrea
rectorragia
pérdida de peso
fiebre
afectación anal
CRITERIOS
ENDOSCÓPICOS
CRITERIOS
HISTOLÓGICOS
CRITERIOS
RADIOLÓGICOS
HALLAZGOS
EN PIEZA
QUIRÚRGICA
criterios de Lennard-Jones
clasificación de la EC
cuantificación de la actividad
clínica y morfológica
BROTE LEVE
BROTE
MODERADO
BROTE
GRAVE
tolera
tolera/no
tolera
no tolera
Signos de
deshidratación
no
si/no
si
fiebre
no
febrícula
si
Sensibilidad
abdominal
no
si
si
Clínica de
obstrucción
no
no
si
<10%
>10%
caquexia
normal
límite alto
muy
elevada
Alimentación
oral
Pérdida de peso
PCR
tratamiento EC
tratamiento EC
 La EC es un proceso crónico e incurable
 Objetivo primordial del tto: conseguir y mantener
la remisión completa de la enfermedad y evitar y
tratar las complicaciones.
 Determinados factores clínicos al comienzo de la
enfermedad (edad joven, localización ileocólica,
necesidad de corticoides y enf. perianal) tienen
un peor pronóstico y su presencia debe tenerse
en cuenta en la decisión terapéutica
tratamiento EC
TABACO
TRATAMIENTO MÉDICO
 Aminosalicilatos
 Corticoides
 Inmunomoduladores
 Anti-TNF
 Otros ttos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
tratamiento EC
¡¡¡STOP TABACO!!!
TTO MÉDICO
1) Aminosalicilatos
2) Corticoides
3) Inmunomoduladores
4) Anti-TNF
5) Otros ttos
1) Aminosalicilatos
 Sulfasalazina a dosis altas (3 a 6 gr/día) ayuda en la inducción
de la remisión de EC leve de colon, pero uso limitado por alta
frecuencia de efectos adversos.
 Mesalazina a dosis altas (>4gr/día) cierta eficacia en el brote
leve de localización ileocólica. En EC cólica distal, mesalazina
tópica.
 Los aminosalicilatos no han mostrado beneficio frente a
placebo en el mantenimiento de la remisión inducida
farmacológicamente.
2) Corticoides
 Tto de primera línea de la enfermedad activa
 BROTE LEVE corticoides de acción local (budesónida) 9mg/día
 BROTE MODERADO corticoides de acción local 9mg/día O
corticoides sistémicos (orales); prednisolona 0,75mg/kg/día o
prednisona 1mg/kg/día.
 BROTES GRAVE ingreso hospitalario y administración IV de
prednisolona 0,75mg/kg/día o prednisona 1mg/kg/día.
 Mantener dosis inicial hasta remisión clínica, después reducir 510mg/semana hasta llegar a 20mg/día, después reducir 2,55mg/semana hasta retirada.
 No son eficaces en el mantenimiento de la remisión
 Tratamiento simultáneo con Calcio (1000-1200mg/día) y Vitamina
D(400-800mg/día)
3) Inmunomoduladores
 Eficacia en el tto de EC y muy utilizados como tto de
mantenimiento.
 Inicio de acción lento inadecuados como único tto para la
enfermedad activa.
 Medicación adyuvante junto con los tto útiles en la inducción:
corticoides, anti-TNF, para ahorro de éstos y mantenimiento de
la remisión.
 El tto de mantenimiento con inmunomoduadores debe
mantenerse indefinidamente.
 Azatioprina 2,5 mg/kg/día O mercaptopurina 1,5mg/kg/día
 Metotrexato 25mg IM/semana  como segundo
inmunosupresor, reservado para situaciones de refractariedad o
intolerancia a tiopurínicos. CONTRAINDICADO EN EMBARAZO
(evitar su uso en varones y mujeres que deseen embarazo)
4) Anti-TNF
 Eficacia en la inducción de la remisión y en su mantenimiento.
 Utilizarse cuando la enfermedad activa no se controla con
corticoides de forma rápida y cuando el mantenimiento no se
consigue con inmunomoduladores o presentan toxicidad.
 Infliximab 5mg/kg en perfusión IV en las semanas 0, 2 y 6 y cada 8
semanas como tto de mantenimiento.
 Adalimumab 160, 80 y 40 mg SC en las semanas 0, 2 y 4 y 40mg
SC cada 2 semanas como mantenimiento.
 Más justificado el uso de Infliximab si enfermedad perianal
asociada y en pacientes hospitalizados con enfermedad grave.
 Antes de comenzar tto descartar VHB, VIH, TBC, infección
intestinal, absceso abdominal)
5) Otros tratamientos
 Tto biológico con Natalizumab eficaz pero uso limitado por sus
potenciales efectos adversos graves (encefalopatía multifocal
progresiva)
 Dietas elementales y poliméricas adecuada como tto
coadyuvante en pacientes malnutridos.
 Aféresis y trasplante autólogo de células madre en fase de
experimentación
complicaciones del uso de
corticoides
corticorrefractariedad
corticodependencia
Falta de respuesta (sin mejoría de los
índices de actividad) tras 3-7 días
de tto IV con dosis plenas
(1mg/kg/día de prednisona).
Imposibilidad de reducir la dosis de
prednisona a < 10mg/día tras 3 meses
de iniciado el tto o por recidiva clínica
en los 3 meses siguientes a su retirada.
3 alternativas al tto esteroideo:
4 alternativas:
 Ciclosporina A 2-4 mg/kg/día IV
durante mínimo 7 días; durante
éste, MANTENER LAS DOSIS
PREVIAS DE ESTEROIDES IV.
 Azatioprina (AZA) 2-2,5 mg/kg/día
VO durante 3-6 meses
 Infliximab 5mg/kg IV. Inicio
concominante de tto
inmunomodulador con Tiopurinas
o Metotrexato.
 Cirugía
 Mercaptopurina (MP) 1-1,5
mg/kg/día durante 3-6 meses
 Leuco o granuloféresis
 Cirugía
TTO QUIRÚRGICO: indicaciones
 URGENTES:
 Brote grave refractario a tto médico (incluido anti-TNF)
 Sepsis. Absceso intrabdominal.
 Oclusión intestinal
 Megacolon tóxico. Perforación libre
 Hemorragia masiva
 ELECTIVAS:
 Enfermedad localizada
 Enfermedad refractaria
 Brotes agudos graves pese a tto adecuado de mantenimiento
 Manifestaciones extraintestinales graves refractarias a tto médico
 Retraso del crecimiento en niños
 Displasia
casos clínicos
Caso 1
Varón de 71 años con antecedentes de colitis ulcerosa (en
tratamiento con Mesalazina 500mg 2-2-2) acude a Urgencias por
>10 deposiciones acuosas en los últimos 3 días con rectorragia en
las últimas 12h acompañado de dolor abdominal. No fiebre. No
náuseas ni vómitos. No tto ATB los días previos. No clínica similar en
los convivientes.
Exploración normal excepto abdomen doloroso a la palpación en
flanco izdo. TR: no restos de sangre.
*Analítica: 18000 leucocitos, 76% neutrófilos
*Se cursa coprocultivo
*RX abdomen: patrón aéreo de distribución homogénea.
*Ingreso a cargo de Medicina Interna
TRATAMIENTO
-Dieta con Elemental
-Sueros
-Ceftriaxona IV y Metronidazol IV
-Prednisona 1mg/kg/día IV
*Coprocultivo negativo. Parásitos en heces negativo.
Toxina Clostridium difficile en heces negativo.
DIAGNÓSTICO
BROTE MODERADO DE COLITIS ULCEROSA
TRATAMIENTO DE ALTA
-Continuar con Mesalazina 500mg 2-2-2
-Corticoides orales en pauta descendente durante 4
semanas.
-Cita en CCEE de Aparato Digestivo
Caso 2
Mujer de 30 años con antecedentes de colitis ulcerosa (en tto con
Mezavant 2-0-2), derivada por su MAP por 1-2 deposiciones con
sangre y moco de 4 días de evolución acompañado de fiebre
>38ºC, un episodio de vómito y dolor abdominal localizado en FII. Ha
estado tomando paracetamol. No afectación de otros convivientes.
No toma de ATB previos.
Exploración física normal excepto abdomen doloroso a la palpación
de flanco izdo y FII.
*Analítica: 11800 leucocitos con fórmula normal. BQ, resto de
Hemograma y Coagulación normales.
*Se cursa coprocultivo
TRATAMIENTO
-Paracetamol 1gr 1/8h si dolor y/o fiebre
-Dieta blanda
-Continuar con Mezavant (Mesalazina) 2 comprimidos
cada 12 horas
-Pentasa (Mesalazina) supositorio 1/12h
-Ver evolución y se le cita en CCEE de Aparato Digestivo
en un mes.
JUICIO DIAGNÓSTICO
Brote leve de Colitis Ulcerosa
BIBLIOGRAFÍA
 Conductas de actuación en la Enfermedad
Inflamatoria crónica intestinal, Manual Práctico 5º
Edición, Ferring
 Asociación Española de Gastroenterología:
www.aegastro.es
 www.fisterra.com/salud/1infoConse/eii.asp
 www.fisterra.com/guias-clínicas/enfermedad-crohn/
 Manual de Emergencias en Gastroenterología y
Hepatología, de Dr. Miguel Montoro Huguet y Dr. Juan
Carlos García Pagán.
 Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas,
de Julio Ponce García.
ESKERRIK ASKO!!!!!
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enfermedad inflamatoria intestinal