CASOS CLÍNICOS
de
FIBRILACIÓN AURICULAR
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO
FACTORES DE RIESGO (CHA2DS2 VASc)
RIESGO ELEVADO :
* ............. Válvula cardiaca protésica (si es mecánica INR>2,5)
* ............. Estenosis mitral (AI dilatada)
* Stroke2.... Ictus, AIT o embolia sistémica previa.
* Age2...... Edad igual o > 75 años
RIESGO MODERADO :
* C .....
* H .....
* A .....
* D .....
* VA ...
IC, disfunción sistólica FEVI < 40%
HTA
Edad entre 65 y 74 años
Diabetes Mellitus
Enfermedad vascular previa: Cardiopatía Isquémica,
arteriosclerosis aórtica, arteriopatía periférica.
* Sc .... Sexo femenino
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO
Recomendaciones de TTO
FR para Ictus
Tratamiento
- No
AAS ó nada
- 1 FR moderado
AAS ó AC
- ≥ 1 FR elevado o 2 FR moderado
AC
CHA2DS2-VASc:
FR elevado: Válvula cardiaca protésica, ACV, AIT o TE previo (S2), Edad >75 años (A2)
FR moderado: ICC ó disfunción sistólica, HTA, edad 65-74 años, Diabetes (CHAD),
Enfermedad vascular (VA), Sexo mujer (Sc).
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO
Intensidad del tratamiento
RIESGO DE SANGRADO
(HAS BLED)
H: HTA (TAS>160mmHg).....(1 punto)
A: Abnormal renal and liver function (insuficiencia renal crónica en HD, transplante renal o
Creat > 200 umol/L // Enfermedad hepática crónica o evidencia de alteración hepática
significativa, ej Bi 2 veces el valor normal asociado a GOT/GPT/FA superior a 3 veces el valor
normal etc.)..... (1 o 2 puntos)
S: Stroke (ictus previo)......(1 punto)
B: Bleeding (historia de sangrado o predisposición, ej diátesis hemorrágica, anemia, etc.)...(1
punto)
L: Labile INR (mal control INR) .....(1 punto)
E: elderly (>65 años).....(1 punto)
D: Drugs/alcohol (uso concomitante de fármacos/alcohol como antiagregantes, AINES o abuso
de alcohol) .....(1 o 2 puntos)
Un valor igual o >3 puntos se considera de ALTO RIESGO DE SANGRADO
CONTROL DE LA FC
TTO causas
¿ICC actual?
NO
SI
Betabloqueantes
o
Calcioantagonistas(*)
TTO de la ICC
¿Control?
Digoxina i.v.
No
¿Control?
Asociar
Digoxina
No
(*)Digoxina (+/- diltiacem) en
actividad física muy restringida
Diltiacem i.v.
(**)
(**) Amiodarona i.v. en
paciente crítico con fracaso
escalones previos
RESTAURACION RS
Control FC
Profilaxis del TE
¿Se persigue RS?
Sí
No
Alta /Ingreso
(según control de
síntomas y FC)
Cardiopatía significativa
No
Sí
Fármacos Ic v.o.
Plantear CV eléctrica
(Fleca 300mg, Propa 600mg)
Amiodarona al ingreso/alta
Observación 4h
¿Reversión RS?
Sí
Alta definitiva
TTo si recurrente
o mal tolerada:
Fleca o Propa v.o.
No
Alta y reevaluación <48h
(CAlta resolución o SUH)
CV eléctrica si FA
Alta si RS o control síntomas/FC
(CV ineficaz)
CASO Nº 1
- Varón de 50 a fumador sin otros A.P. De interés, que acude al SUH por
palpitaciones rápidas e irregulares de 2h. de evolución, mareo al inicio del
cuadro, debilidad y molestias centrotorácicas atípicas.
- TA normal, ACP no soplos ni signos de ICC
- RX tórax: silueta cardíaca normal.
- Se obtiene el siguiente ECG.
CASO Nº 1
CASO Nº 1
¿Cuál sería la actitud terapéutica indicada?
1- Cardioversión farmacológica
2- Anticoagulación con heparina seguida de cardioversión eléctrica
3- Control de la respuesta ventricular seguido de cardioversión farmacológica
si no ocurre espontáneamente en unas horas.
4- Cardioversión eléctrica
CASO Nº 1
¿En caso de decidir la cardioversión farmacológica, qué fármaco emplearía?
1- Amiodarona
2- Sotalol
3- Flecainida
4- Quinidina
CASO Nº 1
Con el TTO: reversión a RS, asintomático y ECG normal. ¿Cuál sería la actitud ?
1- Alta sin tratamiento y estudio ambulatorio por cardiólogo de zona.
2- Alta con tratamiento antiarrítmico para prevenir recaídas.
3- Alta con tratamiento para reducir la respuesta ventricular en caso de recaída
4- Ingreso con tratamiento antiarrítmico y monitorización ECG para detectar
posibles proarritmias
CASO Nº 1 (2ª parte)
4 años después, a los 2 días del alta por un IAM anterior, acude
a urgencias por dolor torácico de 4 horas de duración. Se
encuentra sudoroso, mal perfundido, TA 80 / 40.
Se realiza un ECG.
CASO Nº 1 (2ª parte)
CASO Nº 1 (2ª parte)
¿Cuál sería la actitud ?
1- Flecainida y si no revierte en unas horas, CV eléctrica.
2- Beta-bloqueantes, ACO e ingreso.
3- Digitalización i.v. + ACO.
4- CV eléctrica sincronizada con 360 J.
CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA a 360 JULIOS
CASO Nº 2
- Mujer de 76 a. con A.P. de HTA, C. isquémica en TTO con nitritos + AAS
y episodio de FA paroxística hace 5 meses.
- Consulta por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos de
5-7 días de evolución, ortopnea y edemas en MMII.
- RX tórax: cardiomegalia y signos de ICC.
- El ECG muestra los siguientes datos.
CASO Nº 2
CASO Nº 2
CASO Nº 2
El manejo más correcto de la FA sería:
1- Digoxina + anticoagulación.
2- Calcioantagonistas + anticoagulación.
3- Betabloqueantes.
4- Anticoagulación (heparina) + CV.
CASO Nº 2
Durante el ingreso:
- ECO: FE 35%.
- Reversión espontánea a RS.
¿Qué TTO indicaría al alta?
1- Amiodarona + anticoagulación
2- Flecainida + anticoagulación
3- Calcioantagonistas + anticoagulación
4- Anticoagulación (se mantiene el AAS)
CASO Nº 3
- Varón de 70 a. con A.P. de EPOC (2-3 ingresos/año por reagudizaciones) en
tto con teofilinas y agonistas ß inhalados y FA de larga evolución (sin tto).
- Acude por dolor torácico y palpitaciones rápidas de 72h. de evolución. No se
objetiva broncoespasmo.
- Se le realiza el siguiente ECG.
CASO Nº 3
CASO Nº 3
¿Cuál sería la actitud terapéutica?
1- Cardioversión Eléctrica.
2- Cardioversión Farmacológica.
3- Control Respuesta Ventricular.
4- ACO y CV Eléctrica a las 3 semanas.
CASO Nº 3
¿Qúe fármaco emplearía para el control de la frecuencia?
1- Digoxina
2- Betabloqueantes
3- Calcioantagonistas
4- Amiodarona
CASO Nº 3
¿AL PACIENTE SE LE DEBE DE ANTICOAGULAR?
Recordatorio: 70 años, EPOC, FA de larga evolución
CHA2DS2 VASC = 1
CASO Nº 4
Varón de 82 años con disnea
• Antecedentes personales:
- DM tipo 2 en tto con Metformina 850 mg(0-1-1).
- Arteriopatía periférica evidente en EID, antiagregado
con Adiro 100 mg.
- No cardiopatía conocida ni clínica habitual de IC.
• Enfermedad actual:
Hasta hace un mes salía a la calle,lo ha
dejado por dolor en EID.
Los últimos 3 días fiebre, tiritona, malestar
Desde ayer en tto con Levofloxacino pautado
por MAP.
Disnea progresiva estos días hasta hacerse de
reposo esta noche. No dolor torácico.
• Exploración general:
TA: 97/49 Fc:157x´ Fr: 40x´ SatO2:94% (FiO2:0,28)
Afectado, consciente y orientado, taquipneico. No IY.
AC: taquiarritmia. No soplos.
AP: hipoventilación global, Crepitantes bilaterales.
Abdomen: sin alteraciones valorables.
EEII: frialdad EID con cianosis distal (pie dcho).
Pruebas complementarias:
• Analítica:
Creatinina: 1,11 Urea: 44 Na: 134 K: 4,1 Glusosa: 268
Troponina: 0,2 PROBNP: 7.463
Gasometria arterial: pH: 7,47 pCO2: 31 pO2: 80 Bicarbonato: 22,6
SatO2: 96% (FiO2 0,31)
Hb 12,8 Htc 38 Leucocitos 12.000 (84N% 7L%)
INR: 1,15 TPTA 38 Dimero D: 898
ECG: ACXFA ? con RVM a 160 x´
Rx Torax portátil
ANGIO TAC TORÁCICO
No se observan imágenes sugestivas de TEP.
Condensación en LII.
Derrame pleural bilateral.
Adenopatías en espacio pretraqueal-retrocavo, prevasculares y
subcarinales, algunan de ellas calcificadas.
Paquipleuritis calcificada en LSD, con tractos fibrosos a dicho nivel.
•Tratamiento recibido en urgencias:
- O2 en VM al 31% y posteriormente al 31%
- Paracetamol 1 g EV
- Verapamil 5mg EV en 3 minutos.
- Amiodarona 2 ampollas en 100 cc de S.Glucosado.
- Furosemida 2 ampollas EV.
- Levofloxacino 500 mg EV.
- Amiodarona 2 ampollas en 500 cc de S.G. a 21ml/h
- Enoxiparina 70 mg sc.
- Cloruro morfico 2 mg.
- 500 cc de S.F. EV
Evolución en urgencias
Fc 170-180 x´ que desciende a 115-120x´ con Verapamil, amiodarona)
Mejora TA hasta 122 /90
Sondaje vesical -> diuresis 150 ml.
Empeora su disnea -> se realiza angioTAC para descartar TEP.
Repetidas enzimas cardiacas Troponina 0,26
Repetida gasometría arterial: pO2 126 pCO2 99
Ingresa en la 3ª Unidad, monitorizado
Evolución ingresado en la 3ª unidad
TA 120/70 SatO2 85% con disnea de reposo, trabajo respiratorio,
mala perfusión sobre todo en EID con livideces.
ECG: ACxFA con RVM a 115 x´
TTO: O2, Amiodarona, Furosemida, Digoxina, Cloruro mórfico.
11:00 Claudicación respiratoria, Fc en descenso, signos de mala
perfusión. ECG: descenso de ST en múltiples derivaciones
Se decide intubación orotraqueal. ECG: asistolia.
Maniobras de resucitación.
12:30 EXITUS
*el Residente que expone el caso piensa que se equivocó de profesión
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casos fibrilación auricular