SISTEMA BILIAR
DRA. MONIKA NUÑEZ
PATOLOGÍA DE SISTEMA BILIAR

Anomalía congénitas





Ausencia congénita de la V.B
Duplicación congénita
Vesícula bilobulada
V.B con fondo doblado es la anomalía más frecuente
Localización aberrante de la vesícula biliar
Se da en 5-10% de la población
 Vesícula parcial o completamente metida en el parénquima
hepático

Agenesia de parte o toda la vía biliar común o de
conductos hepáticos
 Atresia de la vía biliar extrahepática

Vesícula Biliar
cuyo fondo está
plegado hacia
adentro
Vesícula biliar
En Gorro de
Frigio
Dolor abdominal
en niños y adulto
joven
V.B septada clínica es dolor
abdominal en niños y
adulto joven
PATOLOGÍA DE LA VÍA BILIAR



Los trastornos de la vía biliar afectan a una
importante proporción de la población mundial
Más del 95% de la patología de la vía biliar está
dada por piedras en la vesícula: COLELITIASIS
La patología más frecuente de la vesícula
biliar es la colelitiasis
COLELITIASIS
10-20% población adulta en países desarrollados
 Un millón de casos nuevos/año
 700.000 van a colecistectomía cada año


Occidente 90% de litiasis son por colesterol: cálculos
amarillos

El otro 10% son litos por sales de calcio: cálculos
pigmentados
CLÍNICA DE COLELITIASIS
Dolor tipo cólico espasmódico en hipocondrio
derecho
 Sin embargo más de 80% son silentes o
asintomáticas por décadas

COLELITIASIS: PREVALENCIA Y
FACTORES DE RIESGO

Etnia y geografía:
75% nativos americanos. Ej. Navajos
 Sociedades industrializadas


Edad y sexo:
5% población antes de 40 años
 30% mayores de 40 años
 2 veces más en mujeres que hombres


Factores ambientales:
Influencia estrogénica: anticonceptivos, embarazo
 Obesidad

COLELITIASIS: PREVALENCIA Y FACTORES
DE RIESGO


Factores hereditarios:
 Síndromes de hiperlipidemias con marcado
incremento de biosíntesis de colesterol
Otros factores de riesgo:
 Síndromes hemolíticos
 Disfunción ileal severa
 Infecciones bacterianas del árbol biliar
PATOGÉNESIS DE CÁLCULOS COLESTEROL

Para que se formen las piedras de colesterol se
requiere:





Bilis sobresaturada con colesterol (concentraciones de
colesterol exceden la capacidad de solubilidad de la bilis
dada por el efecto detergente de sus sales biliares y
lecitinas)
Colesterol ya no está disperso, se agrega formando núcleos
sólidos de cristales de monohidrato de colesterol
Hipomotilidad de la vesícula biliar promueve la
nucleación
Nucleación del colesterol en la bilis se ve acelerada
Hipersecreción de moco en la V.B atrapa los cristales
nucleados y promueve la agregación de los mismos para
formar cálculos
PATOGÉNESIS DE CÁLCULOS PIGMENTADOS
Son una mezcla compleja de sales de calcio
insolubles, bilirrubina no conjugada y sales de calcio
inorgánicas
 Causas


Niveles altos de bilirrubina no conjugada en la bilis
Síndromes hemolíticos
 Disfunción ileal
 Contaminación bacteriana del árbol biliar
 Escherichia coli
 Ascaris lumbricoides
 Opisthorchis sinensis (Asia)


8% de cálculos de colesterol y cálculos pigmentados
no se identifica factor de riesgo asociado
COLECISTITIS AGUDA

Se define como un episodio de dolor biliar agudo con
dolor en hipocondrio derecho, con persistencia de
síntomas por más de 24 horas

90% casos se asocia a colelitiasis

>mujeres de 50-70 años

Dolor en cuadrante superior derecho, signo de Murphy
(dolor al palpar VB en inspiración profunda)
COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA

Oclusión del cuello de V.B o del cístico por el lito

Causa dilatación y edema de la pared


Ya a las 48h hay bacterias como E coli, enterococos y
anaerobios colonizando la V.B
Histología: pared engrosada y edematosa, congestiva y
hemorrágica, con abundantes neutrófilos
COLECISTITIS AGUDA CALCULOSA
Presentación clínica:
 Paciente febril
 Puede tener ictericia
 Leucocitosis

Complicaciones:
 Empiema
 Necrosis de V.B
 Perforación
 Peritonitis biliar y séptica

COLECISTITIS AGUDA ACALCULOSA

5% de colecistectomías

Factores de riesgo:
Trauma
Cirugía abdominal mayor no biliar
Sepsis
Quemaduras severas
Nutrición parenteral prolongada
Múltiples transfusiones sanguíneas
Uso de narcóticos
Deshidratación
Anestesia
Estado post parto

Mortalidad de 5-10%










COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA
Colecistitis aguda con producción de gas por
infección bacteriana (clostridium) y aterosclerosis
de la arteria cística.
 50-60 años
 Diabéticos
 Mortalidad 15%

PERFORACION
COLECISTITIS
AGUDA
COLECISTITIS CRÓNICA
Se asocia a colelitiasis
 Son secundarias a colecistitis agudas leve a
repetición
 Histología: inflamación mononuclear, predominio
de linfocitos y fibrosis de la pared

COLECISTITIS
CRÓNICA
COLESTEROLOSIS

Presencia de macrófagos con lípidos en su
citoplasma a nivel de la lámina propia
HIDROPS DE VESÍCULA BILIAR
Vesícula mucoide clara
 Piedra impactada en cuello de V.B
 En niños puede confundirse con adenitis
mesentérica

COLANGITIS ASCENDENTE
Va de la mano con la coledocolitiasis
 Piedra en árbol biliar
 10% de colelitiasis
 O por formación de novo de cálculos en las vías
biliares luego de colecistectomía
 Asia: mayor incidencia en formación de litiasis en
árbol biliar

CAUSAS DE COLANGITIS ASCENDENTE
Obstrucción vía biliar
 Pancreatitis
 Colangitis
 Absceso hepático
 Cirrosis biliar secundaria
 Colecistitis aguda acalculosa

COLANGITIS ASCENDENTE
Colangitis significa infección bacteriana de los
conductos biliares
 Resulta de la obstrucción del flujo,
principalmente por litiasis
 Otras causas: catéteres, tumores, pancreatitis
aguda

COLANGITIS ASCENDENTE

Bacterias

Aerobios Gram negativos:
E. coli
 Klebsiella
 Clostridium

Bacteroides
 E. Enterobacter
 Estreptococo del grupo D

CLÍNICA DE COLANGITIS ASCENDENTE
Fiebre
 Escalofríos
 Dolor abdominal
 Ictericia
 Histología: infiltrado inflamatorio dado por
neutrófilos en lumen de conductos
 Puede llevar a absceso hepático

DESORDENES DE CONDUCTOS
EXTRAHEPÁTICOS (ATRESIA BILIAR)
Atresia biliar: 1/3 de colestasis neonatal = 1/10.000
nacidos vivos
 Se caracteriza por obstrucción completa del flujo biliar
 Neonatos con colestasis
 Bilirrubina total 6-12mg/dl
 Elevación de transaminasa y fosfatasa alcalina
 Tratamiento inicial es by pass del árbol biliar
 Progreso rápido a cirrosis biliar
 Requiere trasplante de hígado a temprana edad

ATRESIA BILIAR EXTRA HEPÁTICA
PATOGÉNESIS




Son niños que nacen con árbol biliar sano.
Luego inicia infiltrado inflamatorio del árbol biliar
con fibrosis y obliteración de la luz
La atresia biliar se define como la obstrucción
parcial o completa del lumen del árbol biliar
extrahepático que sucede en los primero tres
meses de vida
Causa desconocida, se ha propuesto lo siguiente:
Infección viral: retrovirus tipo 3, citomegalovirus, rubéola
virus
 Factor genético
 Desarrollo embrionario anómalo: 20% con anomalías extra
hepáticas y atresia biliar


Son pacientes con poliesplenismo, defecto cardiovascular,
malrotación, atresia intestinal
Atresia de
conducto biliar
común 3%
Atresia de
vesícula,
cístico
y conducto
hepático
común.
19%
Atresia de
conductos
intrahepáticos
6%
Atresia
extra
hepática
completa
72%
hepatoportojejunostomía
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
> hombres hasta 45 años
 50% con enfermedad inflamatoria intestinal tipo
CUCI O CROHN, tiroiditis, sarcoidosis,
histiocitosis x, artritis reumatoide, etc

Enfermedad progresiva
 Mortalidad es de 6 años después del inicio de
síntomas
 Fatiga, prurito, ictericia y lento desarrollo a
cirrosis

QUISTE DE COLÉDOCO
Dilatación congénita de conducto biliar común
 Niños menores de 10 años con ictericia y dolor
abdominal tipo cólico
 20% inicia síntomas en adultez
 Mujer 1:4 hombres
 Síndrome de Caroli se asocia a dilatación
quística de la vía biliar intra hepática

NEOPLASIAS
PÓLIPOS DE V.B

Adenoma
Tubular
 Papilar
 Túbulo-papilar

CARCINOMA
DE LA VESÍCULA BILIAR
Quinto cáncer más común del SGI en USA
 Pico de 70-79 años
 Pico para carcinoma de la vía biliar 60-69 años
 Si es invasor es irresecable
 1% sobrevida a 5 años
 Se asocia a colelitiasis en 90% en occidente
 Asia: 100% es infecciosa o parasitaria,
especialmente por Opistorchis sinensis

CARCINOMA DE VB
Morfología
Puede ser plano o
fúngico
 Localización: fondo y
cuello
 Casi siempre
adenocarcinomas
 5% son carcinomas
escamoso o tienen
diferenciación adeno
escamosa

Ultrasonido
PÁNCREAS
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA

Inflamación aguda de una glándula pancreática
previamente sana, por una inadecuada activación
intracelular de las enzimas pancreáticas
PANCREATITIS AGUDA
Etiología
Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a
85-95%
Alcoholismo
Hombres
Idiopática
Niños
(20%) .....Microlitiasis???
traumatismos
enfermedades sistémicas
PANCREATITIS AGUDA
Etiología
Hipertrigliceridemia
Post-ERCP o post-IQ (estómago, via biliar…)
Obstrucción del conducto pancreático ( tumores,
páncreas divisum o anular)
Fármacos ( azatioprina, clortiazida,
estrógenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas,
penicilina….)
Infecciones (hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV,
cándida, ascaris, Schistosoma)
Hiperparatiroidismo
PANCREATITIS AGUDA
Fisiopatología
NORMAL
Enzimas duodenales
Enzimas pancreáticos
inactivos
(pro-enzimas)
Pro-enzimas pasan al
espacio extracelular
y duodeno
Enzimas
activos
PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol
Alteración barrera protección celular??
Enzimas duodenales
Enzimas pancreáticos
inactivos
(pro-enzimas)
Activación
intraglandular e
intracelular
Autodigestión
(necrosis)
PANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico clínico
•Dolor (85-100%)
-Inicio súbito (ingesta o abuso alcohol)
epigástrico, irradiado a ambos hipocondrios y a
la espalda, difuso.
•Náuseas y vómitos (54-92%)
•Distensión abdominal (paresia intestinal)
•Exploración física: Fiebre, taquicardia, taquipnea,
derrame pleural, ictericia, hipotensión,shock,
equimosi (signos de Cullen y Grey Turner)
PANCREATITIS AGUDA
Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).
PANCREATITIS AGUDA
Diagnóstico bioquímico
Leucocitosis
Elevación GPT, Bil, FA, GGT, GOT (origen biliar)
Disminución del calcio
(formas
necrohemorrágicas)
Elevación niveles séricos de enzimas pancreáticos :
Amilasa
>3 veces el valor normal
Muy sensible, poco específico.
Lipasa
Más específico, dura 3-5 días
PANCREATITIS AGUDA
Manifestaciones morfológicas
Páncreas normal o
de tamaño.
Inflamación peripancreática.
Complicaciones locales
Líquido intraabdominal
Necrosis pancreática
PRECOCES
Absceso
Pseudoquiste
Complicaciones vasculares
TARDÍAS
>4 semanas
PANCREATITIS AGUDA
Absceso
Colección de pus circunscrita
TC: colección líquida con
paredes +/-gruesas que
captan contraste ev CON o
SIN gas en su interior.
> 4 semanas
PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Colección líquida encapsulada
Pseudo-pared no epitelializada
(tejido de granulación / fibrosis)
TC: colección líquida con pared
que capta contraste ev
> 4 semanas
50 % resolución espontánea
50 % estabilización o complicación
PANCREATITIS AGUDA
Pseudoquiste
Complicaciones
Infección - Absceso (gas/sin gas)
Vasculares - Sangrado
- Formación pseudoaneurisma
- Trombosis venosa
Obstrucción intestinal / biliar
Dolor abdominal
PANCREATITIS
CRÓNICA
DEFINICIÓN

Pancreatitis crónica es una enfermedad
inflamatoria del páncreas que resulta en cambios
estructurales permanentes y que conducen a una
insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina
ETIOLOGÍA
 Alcohol
 Pancreatitis
hereditaria
 Obstrucción ductal
 Enfermedades sistémicas



Lupus eritematoso
Fibrosis quística
Hiperparatiroidismo
 Pancreatitis
idiopáticas
 Mutaciones del gene de fibrosis
PATOGÉNESIS
Depósitos proteicos ductales
 Isquemia
 Antioxidantes
 Desórdenes autoinmunes

SÍNTOMAS
Dolor abdominal
 Insuficiencia pancreática


Exocrina


Mala absorción de grasas
Endocrina

Diabetes
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pancreatitis aguda
 Cáncer de páncreas
 Pancreatitis auto inmune
 Otras

COMPLICACIONES
Seudoquiste
 Obstrucción biliar
 Obstrucción duodenal
 Ascitis y derrame pleural
 Trombosis venosa
 Pseudoaneurisma

DIABETES MELLITUS
DIABETES MELLITUS
Grupo de enfermedades crónicas con un
metabolismo deficiente de carbohidratos y
proteínas
 El defecto en la insulina se traduce en uso
inadecuado de los carbohidratos e hiperglicemia
 3% de la población mundial

CLASIFICACIÓN
 Primaria
o secundaria
 Secundaria:
 *destrucción del páncreas
 *endocrinopatías
 *drogas
 *gestacional
 Primaria:
 *Tipo 1(insulino dependiante): 10%
 *Tipo 2( no insulino dependiente): 80-90%
 *MODY: menos del 5%
DIABETES MELLITUS
Aunque los mecanismos patogenéticos sean
diferentes en los diversos tipos, las
complicaciones agudas y crónicas son similares
 Afecta 13 millones de personas en US
 Séptima causa de muerte en US
 El riesgo de desarrollas DM tipo 2 es 7% y tipo 1
0.5%

FISIOLOGÍA DE LA INSULINA
La homeostasia de la glucosa tiene tres
elementos:
 *Producción hepática
 *Captación de la glucosa por los tejidos
 *Secreción de insulina
 La insulina se secreta como preproinsulina y se
degrada por convertasas en insulina y péptido C

FISIOLOGÍA DE LA INSULINA
El estímulo que desencadena la liberación de
insulina es la glucosa
 Si el estímulo persiste se sintetiza nueva
 Otros agentes estimulan la liberación:
sulfonilureas, leu, arg y hormonas intestinales

FISIOLOGÍA DE LA INSULINA
 La
insulina es necesaria para:
 Transporte transmembrana de glucosa
 Formación de glucosa en hígado y músculo
 Conversión de glucosa a TG’s
 Síntesis de ácidos nucleicos: estimula G y
diferenciación en algunos tejidos
 Síntesis proteica
 *su principal función es aumentar el
transporte de glucosa a ciertas
células
FISIOLOGÍA DE LA INSULINA
 Receptor
de insulina: glicoproteínas con
subunidades alfa y beta
 La activación del receptor desencadena
una serie de eventos incluyendo la
activación de ADN y de vías anabólicas e
inhibición de vías catabólicas
 GLUT’s: unidades de transporte de
glucosa
 Al activrse el receptor de insulina los
GLUT’s pasan del Golgi a la membrana y
facilitan la captación de la glucosa
DIABETES MELLITUS TIPO 1:
PATOGÉNESIS
Ausencia severa absoluta de insulina
 Reducción de la masa de células B
 Aparece en la infancia y los pacientes requieren
insulina, de otra forma desarrollan cetoacidosis y
coma
 Hay 3 elementos para la destrucción de las
células B: genético, autoinmune y ambiental

DIABETES MELLITUS TIPO 1:
PATOGÉNESIS
 Susceptibilidad
genética: más
frecuente en ciertas poblaciones étnicas
 Al menos uno de los genes de
susceptibilidad reside en el 6p21(HLA-D)
 95% de los pacientes tienen HLA-DR3 ó 4
 Estos genes alteran el grado de respuesta
inmune en pacientes susceptibles y se
genera una respuesta IL anormal
 Hay al menos otras 20 regiones
cromosómicas involucradas
DIABETES MELLITUS TIPO 1:
PATOGÉNESIS
 Autoinmunidad:
el ataque a las células
inicia muchos años antes que los sx
 La enfermedad se manifiesta hasta que se
ha destruido 90% de la masa de células B
 Se observa insulitis con predominio de
CD8
 Autoanticuerpos: contra Ag’s
intracelulares de los islotes
 Asociado a otros síndromes autoinmunes
como Graves y tiroiditis
DIABETES MELLITUS TIPO 1:
PATOGÉNESIS


Ambientales: Virus: Coxsackie grupo B y otros
con tropismo para las células B que en individuos
susceptibles podrían desencadenar la respuesta
IL anormal por antígenos virales secuestrados o
similares con los de las células B
Otros:
niños que ingieren derivados de leche de vaca antes
de los 4 meses de vida
 químicos

DIABETES MELLITUS TIPO 2:
PATOGÉNESIS
La patogenia no está totalmente clara
 Los factores genéticos son aún más importantes
que en la tipo 1

Los factores ambientales también afectan
 Es herencia multifactorial
 El elemento clave es la disminución a la
respuesta periférica a la insulina, el deterioro en
la secreción también existe

DIABETES MELLITUS TIPO 2
PATOGÉNESIS

Deterioro en la secreción: al principio los
niveles de insulina no bajan pero los pulsos
normales de secreción se pierden
Posteriormente aparece leve a moderado déficit
de insulina
 Esto parece ser causa de la hiperglicemia crónica
que agota la fn de la células B

DIABETES MELLITUS TIPO 2
PATOGÉNESIS
Resistencia a la insulina: respuesta reducida
de los tejidos periféricos a insulina
 Esta condición no es exclusiva de la DM: presente
en embarazo y obesidad aún en ausencia de DM
 Hay deterioro en las señales postreceptor
 Hay reducción de la síntesis y translocación de
las GLUT’s

DIABETES MELLITUS TIPO 2:
PATOGENIA
El déficit en la respuesta a la insulina lleva a que
no se dispone adecuadamente de la glucosa, con
hiperglicemia crónica y estímulo persistente de las
células B
 Obesidad: 80% de los IDDM son obesos,
principalmente intraabdominalla grasa abdominal
libera AG al hígado y no responde a los efecos
moduladores de la insulina
 La pérdida de peso revierte el defecto
 Amylina: proteína que se secreta con la insulina y
que se acumula como amiloide en DM

MODY
Tienen un grupo heterogéneo de defectos
genéticos en la función de las células B
 AD
 Inicia antes de los 25 años
 Peso normal, sin auto ac’s, sin resistencia a
insulina
Se dividen en 4 grupos según el defecto

PATOGÉNESIS DE LAS COMPLICACIONES DE
LA DM
Son consecuencia principalmente de la
hiperglicemia
 Glicosilación no enzimática: la glucosa se une a
los grupos amino de las proteínas, el grado de
glicosilación es proporcional a la glicemia

Hb glicosilada para valorar control de glicemia
 La glicosilación no revierte sino que sufre
cambios crónicos que llevan a la formación de
productos terminales de glicosilación(PTG) que se
acumulan en las paredes vasculares

PATOGÉNESIS DE LAS COMPLICACIONES DE
LA DM
 PTG:se
depositan en proteínas como la
colágena, esta atrapa proteínas
intersticiales no glicosiladas y LDL,
acelerando la aterogénesis
 PTG:se unen a receptores en diversas
células lo que induce cambios como
migración de monocitos, liberación de
citocinas, aumento de síntesis de matriz
extracelular, etc.
 Hiperglicemia intracelular: en tejidos que
no requieren insulina para captar glucosa
PATOGÉNESIS DE LAS COMPLICACIONES DE
LA DM
 En
estos tejidos como SN se metaboliza el
exceso de glucosa a sorbitol y fructosa.
Esto aumenta P osm intracelular y da
edema intracelular
 Esto da opacidad y edema del cristalino y
deteriora la función de las bombas iónicas
llevando a daño en células de Schwann y
pericitos produciendo neuropatía y
microaneurismas en la retina
MORFOLOGÍA DE LA
MELLITUS
 Páncreas:
DIABETES
principalment en la tipo 1
 *disminución en número y tamaño de los
islotes de Langerhans
 *Insulitis
 *En la tipo 2 hay leve reducción del
número de islotes y depósitos de amiloide
y fibrosis
 *En RN de madres diabéticas se
encuentra aumento del número de islotes
en respuesta a la hiperglicemia materna:
nesiodioblastosis fetal
MORFOLOGÍA DE LA
DIABETES MELLITUS
 Sistema
vascular:
 *ateroesclerosis acelerada
 *el infarto de miocardio es la causa de
muerte más común en diabéticos
 *gangrena de extremidades inferiores:100
veces más frecuente en DM que en el resto
de la población
 +los pacientes tienen dislipidemia con
frecuencia, glicosilación y atrapamiento de
lipoproteínas, aumento de adhesividad
plaquetaria y incidencia alta de HTA
MORFOLOGÍA DE LA
DIABETES MELLITUS
 Arterioloesclerosis
hialina: asociada a
HTA y envejecimiento. Es frecuente en
DM pero no específica
 Microangiopatía:
engrosamiento difuso
de membranas basales capilares en piel,
músculo, retina, glomérulos y médula
renal y cualquier otro órgano
 Los vasos a pesar de ser más gruesos son
más permeables a las proteínas
MORFOLOGÍA DE LA
DIABETES MELLITUS
 Nefropatía
diabética:segunda causa de
muerte en diabéticos
 Glomérulos: engrosamiento de m.basal,
gloméruloesclerosis focal y difusa con
proliferación mesangial
 Nodular: Kimmelstiel-Wilson
 Vasos: ateroesclerosis y arterioloesclerosis
 Pielonefritis aguda y crónica
 Papilitis necrotizante:
MORFOLOGÍA DE LA
DIABETES MELLITUS
Oculares: retinopatía, cataratas, glaucoma
 En conjunto constutiyen la cuarta causa de
ceguera en US


Neuropatía: neuropatía simétrica periférica de
miembros inferiores que afecta tanto funciones
motoras como sensitivas pero más
particularmente sensitiva
CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
Tipo 1: se inocia en pacientes jóvenes con
polidipsia, poliuria, polifagia y cetoacidosis
 Se produce un estado catabólico de proteínas y
grasa. Los aa’s de la proteolisis se usan para
sintetizar glucosa

Se produce pérdida de peso y debilidad
 La cetoacidosis se produce por severa depleción
de insulina y exceso de glucagon. Esto lleva a
degradación de grasa y exceso de ácidos grasos
que se oxidan en el hígado a cuerpos cetónicos

CARACTERÍSTICAS
 El
CLÍNICAS
glucagon acelera la oxidación de los
ácidos grasos
 Se produce cetonemia y cetonuria
 Si hay deshidrataciónd se deteriora la
excreción de H+ y se produce
cetoacidosis
 Son pacientes más susceptibles a las
infeccones y estas aumentan los
requerimientos de glucosa y desencadenan
descompensaciones
CARACTERÍSTICAS
 Los
CLÍNICAS
DM tipo 2 inician a edad más tardía y
son obesos
 No hacen cetosis, las descompensaciones
son hiperosmolares
 Las infecciones causan la muerte al 5% de
los pacientes y más graves
 Una descompensación puede seguir a un
proceso trivial como una infección en un
pie
 Los pacientes con DM tipo 1 tienen más
riesgo de morir de la enfermedad
GRACIAS
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