Medicamentos e
intervalo QT
Vol 21, nº 6 2013
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Sumario
• Introducción
• ¿Qué es el intervalo QT?
• ¿Por qué es importante el intervalo QT?
Torsade de pointes
• Factores de riesgo
• Medicamentos y TdP
• ¿Hay que realizar ECG?
• Información al paciente
• Prescripción prudente de medicamentos que
alargan el QT
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Introducción
• La muerte súbita cardiaca es causa común de muerte
cardiovascular en los países desarrollados. En su
mayor parte causada por arritmia ventricular aguda,
siendo el uso de fármacos que prolongan el intervalo
QT un factor de riesgo importante
• Numerosos medicamentos han sido retirados del
mercado o han visto restringidas sus condiciones de
uso debido a su capacidad de prolongar el intervalo
QT y provocar arritmias fatales
• Retiradas: cisaprida, astemizol y terfenadina…
• Alertas recientes: escitalopram, citalopram,
domperidona, ondansetrón…
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¿Qué es el intervalo QT?
• El tiempo entre el inicio del complejo QRS y el final
de la onda T. Representa el tiempo comprendido
entre la despolarización y la repolarización ventricular
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¿Qué es el intervalo QT? (2)
• La duración del intervalo QT depende de la frecuencia
cardiaca, la edad y el sexo
• Es habitual medirlo en la derivación II del ECG de 12
derivaciones
• Debido a que se correlaciona inversamente con la
frecuencia cardiaca, se debe corregir por este factor
• La fórmula del intervalo QT corregido (QTc) más
utilizada es la fórmula de Bazett:
QTcorregido (QTc) = intervalo QT/ √RR
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¿Qué es el intervalo QT? (3)
• Rango QTc considerado normal (aprox. 90% de población):
380 - 440 ms
• En mujeres ligeramente más elevado que en hombres
• Un QTc > 470 ms en hombres y > 480 ms en mujeres
debe considerarse anormalmente prolongado (en
ausencia de medicamentos u otra condición médica)
• La prolongación del QTc > 500 ms o el aumento de 60
ms respecto al valor basal confieren un incremento del
riesgo de Torsade de Pointes (TdP), que debe conllevar
una rápida reevaluación del riesgo/beneficio del
tratamiento
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¿Por qué es importante el intervalo
QT? Torsade de Pointes
• La Torsade de Pointes (TdP) es un tipo particular de
taquicardia ventricular polimórfica, potencialmente
mortal, que se corresponde con un trazado
electrocardiográfico característico y asociado a un
alargamiento del intervalo QT
• La TdP es a menudo autolimitada y de corta duración
pero, si se prolonga el tiempo suficiente, puede
provocar síncope, degenerar en fibrilación ventricular
(15-20 % de casos), y a veces, parada y muerte súbita
cardiaca
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¿Por qué es importante el intervalo
QT? Torsade de Pointes (2)
• El síndrome del QT largo (SQTL) puede ser congénito
(prevalencia estimada de 1 entre 2.000-2.500 nacidos
vivos), aunque en la mayoría de los casos es adquirido
• Una de las causas más frecuentes del SQTL adquirido
es la administración de ciertos medicamentos,
especialmente si concurren otros factores de riesgo
• En los últimos años se ha establecido la existencia de
pacientes con predisposición genética que, aunque
presentan un QT normal o límite, son más susceptibles
de presentar un alargamiento del intervalo QT por
exposición a fármacos
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¿Por qué es importante el intervalo
QT? Torsade de Pointes (3)
• La prolongación del QT es un marcador imperfecto del
riesgo arritmogénico de los medicamentos, aunque en
general hay relación cualitativa entre la prolongación
del intervalo QT y el riesgo de TdP
• La incidencia de TdP con un medicamento puede ser
muy baja pero, dada la elevada mortalidad asociada,
es importante si:
– El fármaco se consume en grandes poblaciones
– La enfermedad para la que está indicado es relativamente
benigna o autolimitada
– Existen alternativas más seguras en el mercado
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Factores de riesgo
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Medicamentos y TdP
• Fármacos más frecuentemente implicados:
antiarrítmicos, antihistamínicos, antiinfecciosos,
psicotrópicos y otros como domperidona, cisaprida,
ondansetrón, metadona, etc...
• La mayoría actúan bloqueando de manera dosisdependiente los canales de potasio
• El listado de fármacos es amplio y aumenta
continuamente
• Difícil determinar el riesgo absoluto o comparativo de
provocar TdP de los distintos fármacos
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Medicamentos y TdP (2)
• El Arizona Center for Education and Research on Therapeutics
(AZCERT) mantiene una web actualizada (www.qtdrugs.org) con un
listado de fármacos que pueden prolongar el intervalo QT,
clasificados en tres categorías de riesgo:
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Antiarrítmicos
Antidepresivos
Antipsicóticos
Antiinfecciosos
Antifúngicos
Medicamentos motilidad gastrointestinal
Antihistamínicos
Otros
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Medicamentos y TdP (3)
• También tienen capacidad de producir TdP:(tablas 3 y 4)
– fármacos que provocan hipopotasemia
– fármacos bradicardizantes
• Interacciones medicamentosas:
– Farmacocinéticas: la concentración plasmática de un fármaco
que prolonga el intervalo QT se puede ver aumentada por la
administración concomitante de otro medicamento o alimento
que inhiba su metabolismo, principalmente por inhibición del
citocromo p450, como eritromicina, ketoconazol, zumo de
pomelo, etc.
– Farmacodinámicas: cuando se administran de forma conjunta
fármacos que prolonguen el QT directa o indirectamente (p. ej.
diuréticos que producen hipopotasemia) (tablas 2-4)
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¿Hay que realizar ECG?
• No está claro que el ECG sirva para predecir qué
pacientes pueden desarrollar arritmias cardiacas graves
• No parece práctico ni coste-efectivo realizar un ECG a
todos los pacientes antes utilizar un medicamento con
efectos potenciales sobre el QT
• Considerar medir el intervalo QT en aquellos pacientes
con alto riesgo de desarrollar TdP antes y después de
iniciar un tratamiento con medicamentos que afectan al
QT
• Es prudente evitar estos medicamentos, si es posible, en
pacientes de alto riesgo (ver tabla 1)
• Si es posible, no prescribir si QTc > 440 ms en mujeres o
> 420 ms en hombres, vigilando que no exceda de 500
ms durante el ajuste de dosis
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Información al paciente
• En caso de prescribir medicamentos que pueden
prolongar el intervalo QT se debe advertir al paciente de
que notifique a su médico rápidamente:
– cualquier síntoma como palpitaciones o síncope (con
o sin palpitaciones)
– cualquier cambio clínico que podría llevar a una
hipopotasemia, como gastroenteritis severa o inicio
de tratamiento con diuréticos
• Los pacientes que han sufrido algún episodio de TdP
deberían conocer el listado de fármacos a evitar (con o
sin receta médica), así como posibles interacciones
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Prescripción prudente
• Conocer los medicamentos que prolongan el QT
• Identificar a los pacientes de riesgo realizando una
historia completa y determinando si existen
antecedentes familiares de síndrome del QT alargado
antes de prescribir estos medicamentos
• Evaluar el intervalo QT en pacientes de alto riesgo
antes y después de iniciar fármacos con potencial de
alargarlo
• Evitar estos fármacos en los pacientes de alto riesgo,
si es posible
• Tener en cuenta las posibles interacciones
• Informar al paciente
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Para más información y
bibliografía…
• INFAC Vol 21, Nº 6
Eskerrik asko!!
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