Heparinas de bajo peso
molecular en Atención
Primaria
Vol 20, nº 9 - año 2012
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Sumario
• Introducción
• Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica Venosa
(ETV)
• Indicaciones controvertidas
– Traumatismos de miembros inferiores
– Viajes de larga duración
• Uso en situaciones especiales
–
–
–
–
Ancianos
Obesos
Insuficiencia renal
Embarazadas
• Efectos adversos
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Introducción
• Se obtienen por despolimerización química o
enzimática de la heparina estándar o no fraccionada
(HNF).
• Se dispone de 5 Heparinas de Bajo Peso Molecular
(HBPM) comercializadas: BEMIPARINA,
DALTEPARINA, ENOXAPARINA, NADROPARINA y
TINZAPARINA.
• No hay diferencias relevantes en cuanto a su
actividad.
• En la práctica se las puede considerar
terapéuticamente equivalentes, aunque no
intercambiables.
• Se debe respetar su indicación, dosificación y modo
de empleo.
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Indicaciones
• Son los fármacos de elección en la
prevención de la enfermedad
tromboembólica venosa (ETV):
– Trombosis venosa profunda (TVP)
– Tromboembolismo pulmonar (TEP)
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Ventajas de las HBPM vs HNF
• Mayor biodisponibilidad
• Mayor duración del efecto anticoagulante (1-2
veces al día)
• Respuesta anticoagulante según peso
corporal (dosis fijas), excepto obesos e
insuficiencia renal
• No precisan monitorización de coagulación
• Menor riesgo de trombocitopenia
• Menor riesgo pérdida masa ósea
• Administración segura en ámbito ambulatorio
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Profilaxis de la Enfermedad
Tromboembólica Venosa (ETV)
• Se suelen emplear a dosis fijas
• Duración de profilaxis;
– Cirugía general y pacientes médicos no
quirúrgicos; hasta deambulación (7-10
días)
– Cirugía ortopédica de cadera (artroplastia y
fractura); hasta 28-35 días
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Otros
Fármacos
Procesos
asociad os
Procesos
precipitantes
Riesgo de Enfermedad
Tromboembólica Venosa (ETV) (I)
1
Embarazo/puerperio a
Viajes en avión > 6 h
Diabetes mellitus
Hiperhomocisteinemia
Infección por VIH
Parálisis de miembros inferiores
Trombosis venosa superficial previa
Anticonceptivos hormonales
Antidepresivos
Antipsicóticos
Inhibidores de la aromatasa
Tamoxifeno -raloxifeno
Terapia hormonal sustitutiva
Catéter venoso central
Edad > 60 años
IMC > 28 Kg/m 2
Tabaquismo > 35 cigarrillos/día
PESOS AJUSTADOS
2
Enfermedad inflamatoria
intestinal activa
Infección aguda grave
Insuficiencia cardi aca clase
III
Neoplasia
3
Accidente vascular agudo con parálisis
de miembros inferiores
EPOC con descompensación grave
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca clase IV
Mieloma con quimioterapia d
Traumatismos de miembros inferiores
sin cirugía
Síndrome nefrótico
Trombofilia b
TVP previa c
Vasculitis (Be hçet/Wegener)
Quimioterapia
Encamamiento > 4 días
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Riesgo de Enfermedad
Tromboembólica Venosa (ETV) (II)
(a) Peso 3 si: embarazo y trombofilia; Peso 4 si: embarazo y TVP previa.
(b) Peso 2 si: factor V de Leyden en > 60 años, déficit de proteína S o C, déficit combinado, déficit de
antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos.
Peso 1 si: factor VIII > 150% o factor V de Leyden en < 60 años.
(c) Peso 3 si: TVP previa espontánea.
Peso 5 si: TVP previa y trombofilia.
(d) Peso 4 si: mieloma en tratamiento con quimioterapia y talidomida.
Cálculo del riesgo ajustado (RA)
RA= suma de pesos de los distintos procesos precipitantes (color azul) + suma de pesos de otras circunstancias de
riesgo.
Esta fórmula sólo puede aplicarse si el paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado con
peso ajustado ≥ 2.
Recomendaciones de profilaxis de Enfermedad Tromboembólica Venosa
Riesgo
ajustado
1-3
4
>4
Recomendación
Considerar el uso de medidas físicas
Se sugiere profilaxis con HBPM
Se recomienda profilaxis con HBPM
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Posologías recomendadas
Indicaciones
Profilaxis
ETV
en
cirugía
Profilaxis
ETV
en
pacientes
médicos no
quirúrgicos
Tratamiento
de la TVP
con o sin
embolia
pulmonar
Grado de
riesgo
Cirugía
general
con
riesgo
moderado de
ETV
Cirugía
ortopédica con
alto riesgo de
ETV
Bemiparina
(Hibor®)
2500 UI/día
Dalteparina
(Fragmin®)
2500 UI/día
Enoxaparina
(Clexane®)
2000 UI/día
Nadroparina
(Fraxiparina®)
2850 UI/día
Tinzaparina
(Innohep®)
3500 UI/día
3500 UI/día
2500 UI/12 h
o 5000 UI/día
4000 UI/día
4500 UI/día
Riesgo
moderado
ETV
Riesgo
elevado
ETV
2500 UI/día
2500 UI/día
2000 UI/día
2850-3800
UI/día hasta el
3er. día y luego
3800-5700
UI/día
2850 UI/día
3500 UI/día
5000 UI/día
4000 UI/día
3800-5700
UI/día
4500 UI/día
115
UI/Kg/día
durante 7±2
días
100 UI/Kg/12
h
o
200
UI/Kg/día
durante
al
menos 5 días
100 UI/Kg/12
horas o 150
UI/Kg/día
durante
10
días
85,5 UI/Kg/12
h
o
171
UI/kg/día
durante 10 días
175
UI/Kg/día
durante
al
menos 6 días
3500 UI/día
de
de
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Indicaciones recomendadas (I)
• Traumatismos de miembros inferiores
(escayolas, esguinces)
– Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes
con fractura de miembros inferiores durante el
tiempo de inmovilización.
– Cuando no hay fractura, se valorará la presencia
de factores de riesgo, inmovilización y reposo. Si
es necesaria, se administrará durante el periodo
de inmovilización.
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Indicaciones controvertidas (II)
• Viajes de larga duración
– Se recomienda la deambulación frecuente,
el ejercicio de los músculos de la pantorrilla,
sentarse (si es posible) en un asiento de
pasillo o el uso de medias de compresión.
– No usar aspirina o anticoagulantes de forma
sistemática.
– Si el riesgo de ETV es elevado y la
tromboprofilaxis es necesaria, dar una única
dosis de HBPM.
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Uso en situaciones especiales
• Ancianos: en general usar las mismas dosis que el resto de los
pacientes adultos. En casos de ancianos de peso inferior a 45 kg
podría suponer un aumento del riesgo de sangrado.
• Obesos: no hay mucha información. Usar dosis calculadas en
función del peso con enoxaparina, dalteparina y tinzaparina, para
sujetos con pesos iguales o inferiores a 144, 190 y 165 kg,
respectivamente• Insuficiencia renal: es importante una correcta anticoagulación de
estos pacientes. Hay que ajustar las dosis en caso de insuficiencia
renal grave (ClCr<30 mg/ml). Si además de insuficiencia renal,
son pacientes frágiles o de avanzada edad, su uso puede estar
desaconsejado.
• Embarazadas: si la anticoagulación es necesaria, son el
tratamiento de elección ya que no atraviesan la placenta. Los
datos actuales no apoyan su uso en caso de reposo o de profilaxis
de rutina si no hay factores de riesgo.
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Efectos adversos
•
•
•
•
Hemorragias:
Son más frecuentes en pacientes ancianos y/o con insuficiencia renal.
Riesgo según dosis, condición clínica del paciente y tratamiento con
antiagregantes o fibrinolíticos.
Trombocitopenia
Es una complicación inmunológica bien conocida y puede ser fatal.
Se recomienda hacer un recuento de plaquetas antes de iniciar el tratamiento y
hacerlo de forma regular hasta la finalización del mismo.
Hiperkaliemia
Es poco probable a no ser que haya otra causa concurrente. Su riesgo parece
aumentar con la duración del tratamiento.
Monitorizar electrolitos séricos en pacientes con: diabetes mellitus, insuficiencia
renal, acidosis metabólica preexistente, potasio plasmático elevado o tratamiento
con suplementos de potasio o medicamentos que lo aumentan.
Osteoporosis
Puede aparecer en tratamientos de duración superior a tres meses y a dosis altas.
Es más probable con heparinas no fraccionadas.
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IDEAS CLAVE
 Las HBPM se consideran terapéuticamente
equivalentes, pero no son intercambiables.
 Las HBPM son el tratamiento de elección
en la profilaxis de la enfermedad
tromboembólica venosa.
 En caso de traumatismo sin fractura, deben
valorarse otros factores de riesgo.
 Los ancianos deben tratarse con las
mismas dosis que los adultos.
 Las hemorragias son más frecuentes en
ancianos y en caso de insuficiencia renal.
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Para más información y
bibliografía…
• INFAC VOL 20 Nº 9
Eskerrik asko!!
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