Deprescripción
Vol 20, Nº 8 año 2012
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Sumario
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¿Qué es la deprescripción?
¿Por qué deprescribir?
¿A quién deprescribir?
¿Cómo deprescribir?
Barreras a la deprescripción
¿Cuáles son las consecuencias de la
deprescripción?La importancia del
seguimiento
• Algunos ejemplos de deprescripción en
atención primaria
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¿Qué es la deprescripción?
(I)
• Cese de un tratamiento de larga duración
bajo la supervisión de un profesional
médico (Couteur y cols.)
• Proceso de desmontaje de la prescripción
de medicamentos por medio de su
revisión, que concluye con la modificación
de dosis, sustitución o eliminación de unos
fármacos y adición de otros (Gavilán y cols.)
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¿Qué es la deprescripción?
(II)
Debería aplicarse:
• Cuando se vayan acumulando medicamentos en el
régimen terapéutico
• Cambios clínicos relevantes
• Situaciones vitales que modifiquen la percepción y
actitud de la persona ante los medicamentos
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¿Por qué deprescribir? (I)
• Puede aplicarse a cualquier paciente pero
adquiere especial relevancia en
polimedicados y pacientes frágiles
• La polimedicación se define en:
– Términos cuantitativos: según la cantidad de
fármacos (habitualmente 4 ó 5)
– Términos cualitativos: según la utilización de
fármacos inadecuados o consumo de
medicamentos clínicamente no indicados
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¿Por qué deprescribir? (II)
Consecuencias de la polimedicación
• Clínicas
– Disminución de la adherencia
– EA e interacciones
– Mayor riesgo de hospitalización, morbilidad y mortalidad
– Mayor riesgo de lesiones por caídas, deterioro de la funcionalidad
física y calidad de vida
• Éticas
– Ausencia de beneficio de determinados tratamientos
– Daños por EA
– Pérdida de autonomía del paciente
– Deterioro de la relación clínica
– Pérdida de confianza en la asistencia sanitaria
• Económicas
– Gasto innecesario
– Consultas y hospitalizaciones por EA o cuidados adicionales
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¿Por qué deprescribir? (III)
Fundamentos de la deprescripción
• Científicos
– Pacientes ancianos poco representados en los EC
– Las GPC pensadas para el manejo de patologías
– Existen muchas guías sobre cómo iniciar o añadir
fármacos pero pocas sobre cómo retirarlos
• Éticos
– Fármacos que producen EA molestos y
potencialmente graves
– Fármacos que aportan un beneficio dudoso en
población anciana polimedicada
– Preferencias de los pacientes no alineadas con
las recomendaciones clínicas
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¿A quién deprescribir?
• Pacientes polimedicados (sobre todo ancianos)
• Cuando los fármacos producen EA
• Cuando los fármacos no han demostrado eficacia
clínica en los EC o no son efectivos en el paciente
concreto
• Cuando la expectativa de vida es corta (pacientes
terminales, frágiles o con demencia avanzada)
• Cuando hay medicamentos innecesarios o
inadecuados (IBP en paciente de bajo riesgo GI)
• Duplicidades, interacciones relevantes, errores de
prescripción, medicación inadecuada o
incumplimiento “responsable”
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¿Cómo deprescribir? (I)
Dos estrategias
• Por fármacos: revisar uno a uno a todos los pacientes
que tienen un fármaco inapropiado (criterios de Beers
o STOPP-START). Consume menos tiempo y es más
eficiente pero tiene menos en cuenta el contexto
individual y sociofamiliar.
• Por pacientes: se reconsidera el régimen terapéutico
en un paciente concreto, discontinuando lo
innecesario y añadiendo lo necesario, según el
estado del paciente y su expectativa de vida. Se
apoya en el uso de algoritmos que facilitan la toma de
decisiones.
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¿Cómo deprescribir? (II)
Tabla 1. Fases del proceso de deprescripción de medicamentos (Gavilan y cols.)
REVISAR
- Listado completo de medicamentos
- Valorar estado físico y aspectos de la persona y contexto sociofamiliar
ANALIZAR
- Evaluar la adherencia, interacciones y EA
- Valorar metas de atención, objetivos del tto., esperanza de vida y
tiempo hasta beneficio
ACTUAR
ACORDAR
- Comenzar por deprescribir fármacos inapropiados, que dañan o no se
usan
- Paso de escenario preventivo a paliativo o sintomático
- Expectativas, creencias, preferencias
- Adaptar el ritmo a las posibilidades reales
- Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción, apoyar
MONITORI- Detectar reaparición de síntomas o agravamiento de la enfermedad de
ZAR
base
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¿Cómo deprescribir? (III)
Fase de revisión
• Método más usado: bolsa marrón (“brown bag”). El paciente acude
a la consulta con toda su medicación, incluyendo plantas
medicinales y medicación sin receta.
Fase de análisis
• Son de utilidad diversas herramientas que ayudan a la evaluación
sistemática de la adecuación de la medicación
– Algoritmo Garfinkel
– Monografía de la SEFAP sobre Elementos básicos del abordaje de la
medicación en el paciente crónico
– Índice de adecuación de prescripción (MAI)
– Cuestionario Hamdy
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Barreras a la deprescripción (I)
Barreras del sistema sanitario y de la sociedad
• Receta electrónica y otros métodos que reactivan
automáticamente la continuidad de las prescripciones
• Guías clínicas y protocolos intervencionistas
• Sistemas de salud impersonales, poco centrados en
los pacientes
• Prescripción inducida
• Sobremedicalización y mercantilización de la salud
• Prescripción íntimamente asociada al acto clínico
• Múltiples profesionales involucrados en la atención del
mismo paciente
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Barreras a la deprescripción (II)
Barreras del médico
• Inercia sobreterapéutica
• Educación médica centrada en el medicamento
• Falta de destrezas para cambiar actitudes
• Reticencias a cambiar medicamentos prescritos por
otros facultativos
Barreras en la relación médico-paciente
• No discutir posibilidades de deprescripción con el
paciente/familia
• No tener en cuenta la perspectiva del paciente
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Barreras a la deprescripción (III)
Barreras del paciente
• Percepción de abandono
• Miedos, vivencias pasadas desagradables
• Resistencia a abandonar medicamentos que viene
tomando durante mucho tiempo
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¿Cuáles son las consecuencias de
la deprescripción? La importancia
del seguimiento (I)
Consecuencias positivas
• Mayor satisfacción del paciente
• Mejoras funcionales y de calidad de vida
• Reducción del riesgo de EA e interacciones, y menor
coste para el paciente y la comunidad
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¿Cuáles son las consecuencias de
la deprescripción? La importancia
del seguimiento (II)
Consecuencias negativas/complicaciones
• Síndrome de retirada (BZD)
• Efecto rebote (taquicardia e HTA al discontinuar el
beta-bloqueante)
• Desenmascaramiento de interacciones (alteración del
INR al discontinuar el acenocumarol)
• Reaparición de síntomas (insomnio tras cese de
hipnóticos)
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Algunos ejemplos de deprescripción en
atención primaria
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Ideas clave
 La deprescripción es un proceso singular, continuo,
que necesariamente debe adaptarse a cada persona
y circunstancia
 La deprescripción adquiere especial relevancia en
los pacientes polimedicados y frágiles
 La deprescripción es un proceso gradual y debe
hacerse fármaco a fármaco
 Es importante mantener una actitud de “puerta
abierta”, porque ningún cambio es irreversible
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Para más información y
bibliografía…
• INFAC VOL 20 Nº8
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