Especialización en Farmacia Hospitalaria – Facultad de Ciencias Químicas UNC
PRESENTACIÓN DE UN CASO DE NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET) POR
MEDICAMENTOS EN PACIENTE PEDIÁTRICO
FUNGO, M1 .VEGA COSSIO, E2.
1.- Nuevo Hospital Río Cuarto San Antonio de Padua. Río Cuarto.Có[email protected]
2.- Facultad Ciencias Químicas. Universidad Nacional de Cordoba.Córdoba.Argentina. [email protected]
INTRODUCCIÓN
Objetivo
La Farmacovigilancia es la ciencia que trata de recoger, vigilar, investigar y evaluar la
información sobre los efectos de los medicamentos, productos biológicos, plantas
medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo de identificar información de nuevas
reacciones adversas, conocer su frecuencia y prevenir los daños en los pacientes, de
acuerdo con la definición establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el
año 2002.1
El Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y el Síndrome de Lyell o Necrólisis Epidérmica
Tóxica (NET), es un cuadro dramático contemplado como una reacción severa a
medicamentos.2
Los casos con un desprendimiento epidérmico inferior a 10% se clasifican como SSJ.
Cuando el desprendimiento cutáneo se sitúa entre 10% y 30% se habla de “SSJ en
transición a NET” o de ambas afecciones superpuestas, y cuando supera 30% de la
superficie corporal se habla de NET. En los pacientes no tratados, la progresión de la
enfermedad tiene lugar en cuatro días. Los estudios anatomopatológicos han mostrado que
el SSJ y la NET son variantes de severidad de una misma enfermedad y, pese a su baja
frecuencia, la importancia de estas reacciones se debe a que pueden causar serias
secuelas o llevar incluso a la muerte. La mortalidad estimada está entre 5% y 40%.3
Describir un caso clínico de NET por medicamentos en
un paciente pediátrico.
Materiales y Métodos:
Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo.
Fuente de datos: Historia Clínica.
Variables: Datos del paciente (edad, género),
diagnóstico al ingreso, evolución y tratamiento
farmacoterapéutico durante la internación.
Se presentan, también, datos de laboratorio (cuando los
hubiera) y registro fotográfico de la evolución de las
lesiones en piel.
RESULTADOS
Evolución
Fecha
(2011)
29 de julio
30 de julio
31 de julio
01 de agosto
04 de agosto
8 de agosto
12 de agosto
Ingresa con fiebre de 37,7ºC,
presentando lesiones máculo
papulosas en cara, cuello, tronco
y brazos y máculas-pápula
eritematoso-violáceas en glúteos
y en ambos miembros inferiores,
con eritema violáceo, ampollas
en plantas y lesiones perianales.
Ojos con congestión conjuntiva
bilateral con secreción serosa.
Mal estado en general. Reposo
gástrico (1)
Mal estado general, persiste
febril, temperatura de máxima
de mañana 41°C, 8º C,
presenta alucinaciones,
escalofríos, erupción
generalizada, ampollas en
cara, tronco y miembros, piel
muy lábil, labios edematizados
y agrietados, boca aquelada
seca, enrojecida, al igual que
el resto de mucosas. Sin
apertura palpebral por edema.
Hiperexcitabilidad.
Se extrae tejido de pierna
derecha para biopsia cutánea.
Paciente en mal estado general,
con exantema máculo-papular,
ampollas generalizadas, que
incluye palmas y plantas, pero de
menor intensidad que el día
anterior.
Curva térmica con picos febriles.
Dolorido. Normohidratado. Con
reposo gástrico y administración
de oxigeno.
Escasa ingesta y limitación
de apertura bucal por
lesiones peri labiales y
múltiples vesículas en
cavidad oral.
Se toman muestras para
Hemocultivo.
El laboratorio informa
resultado de cultivos
negativos.
En la evolución disminuye
la formación de ampollas,
aparecen zonas de
eritemas, lesiones
costrosas en región
supraclavicular, máculas
eritematoso lustrosas, que
dejan zonas sanas.
Se recibe el informe
anatomo-patológico de la
biopsia, el cual diagnostica
lesión ampollar dermoepidérmica vinculable, a
eritema multiforme
ampollar, el cual puede ser
compatible con enfermedad
de Lyell, se sugiere
correlacionar con la clínica
y antecentes de laboratorio.
Farmacoterapia
Diagnóstico Presuntivo: Farmacodermia.
Síndrome de Steven Johnson.
Paracetamol 10mg/kg/dosis, VO
SOS.
Mupirocina 2g crema en zonas
de ampollas
Metilprednisolona
20mg/kg/dosis-día EV
Gammaglobulina G 1g/kg/dosisdía vía EV (por 4 días)
Ranitidina 5mg/kg/día vía EV
Diazepam 0,5 mg/kg/día vía EV
Hidratación parenteral
2000ml/m².
Limpieza de ojos y labios con
agua bi- destilada.
Administración de Oxígeno, a
través de cánula nasal.
Necrólisis Epidérmica Tóxica, con probable asociación al
Fenobarbital.
Lorazepam 0,05 mg/kg cada
12 horas.
Continúa la administración de
Oxígeno.
Es valorado por el
dermatólogo, se indica pautas
para el cuidado de la piel,
emulsión con Vitamina AE en
piel seca y Mupirocina 2g
crema en lesiones abiertas
Prosigue con Paracetamol,
Ranitidina, Meprednisona y
Gammaglobulina G.
Lágrimas artificiales.
Nubaína 4mg, antes de las
curaciones.
Gel oftálmico cada 8 horas.
Fluorometalona corticosteroide
oftálmico 0,1g cada 4 horas.
Digluconato de Clorhexidina al
20%, colutorio antes de las
comidas
Diclofenaco sódico 50mg cada 8
horas.
Suspensión de la
Oxigenoterapia y de la
Meprednisona
Síndrome de Lyell
Se da comienzo a un doble
esquema de Antibióticos:
Meropenem 60mg/kg/día
cada 8 horas
Vancomicina 40 mg/kg/día
cada 12 horas.
Se suspenden los
antibióticos.
La neuróloga de cabecera,
recomienda continuar con
Lorazepam 2mg VO cada
12 horas.
(1): El hemograma presenta leucocitosis: 5090 elementos /mm3; neutrófilos segmentados: 86 %, Hemoglobina: 12,9 g/dl, Hematocrito: 36,7%, Plaquetas 125.000 elementos /mm3, Velocidad de eritrosedimentación: 29
mm/h, Glucemia 132 mg/dl, Na+135mEq/l y K+3,8 mEq/l.
A 14 de agosto el paciente está afebril, normohidratado, hemodinámicamente compensado, piel indemne, sólo persiste lesiones en labios sangrantes.
Evaluación de alta en aproximadamente en 24-48 horas.
CONCLUSIONES
Se describe el caso de Paciente Pediátrico, con exantema febril. Luego de 15 días de internación en UTIP, el diagnóstico resultante fue NET y el fármaco causal fue
Fenobarbital.
SSJ y NET, son patologías de baja frecuencia de aparición, pero rápida evolución y muy graves. De acuerdo a la bibliografía, los agentes antiepilépticos de estructura
química aromática (difenilhidantoína, carbamazepina, fenobarbital), conforman la causa más frecuente de síndromes de hipersensibilidad.
Los profesionales sanitarios son quienes están en mejores condiciones para informar cuando hay sospecha de reacciones adversas, como parte de la atención que
prestan habitualmente a sus pacientes.
REFERENCIAS
AGRADECIMIENTOS
Dres. Alicia Porta, Gabriel Nievas y Fernando
Acceta y a los Lic. en enfermería Antonia Parrilla y
Darío Reynoso del Nuevo Hospital Río Cuarto.
Mgter. Sonia Uema y Dra. Elena María Vega
docentes de la carrera de Especialización en
Farmacia Hospitalaria.
1.
2.
3.
4.
5.
ANMAT. [Sitio en internet]. Disponible en: www.anmat.gov.ar/webanmat/farmaco/sistema_fvgasp . Acceso: septiembre 2011.
Crosi A, Borges González S, Estevez Carrizo. Reacciones adversas medicamentosas graves: SSJ y NET. Revista Médica del Uruguay. (Online) Vol. 20, Nº
3.Disponible en: http://www.smu.org.uy/publicaciones/rmu/. Acceso: septiembre 2011.
Schmunck G, Zakka L, Uema S, Briñón MC. Antiepilépticos: su relación con el Síndrome de Stevens-Johnson y la Necrolisis Epidérmica Tóxica. Disponible
en: http: www.fcq.unc.edu.ar/cime/antiepilepticos.htm. Acceso: septiembre 2011.
Paulino Basulto R, García de Varona R, Estremera Morales N, Sol Serrallonga N. Necrólisis Epidérmica Tóxica. Presentación de un caso. Archivo Médico de
Camagüey, vol. 9, Núm.1, 2005. Centro Provincial de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
Rousseau M, Calle G, Belluci S, Staneloni, M. Farmacovigilancia intensiva Síndrome de Stevens Johnson, Necrólisis Epidérmica Tóxica causadas por drogas.
Disponible en: www.saludyfarmacos.org . Junio 2003. Acceso septiembre 2011.
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(NET) por medicamentos en Paciente Pediátrico.