 RETO O DESAFIO
Es atreverte a
reinventarte a ti mismo,
proyectando la imagen
de quien deseas llegar
a ser y creer
firmemente en que lo
lograrás.

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.

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C
 Padecimientos en los que un agente químico,
físico o incluso biológico desencadenan una serie
de eventos.
 Se manifiestan a través de signos y síntomas
característicos.
 Algunos mediados inmunológicamente, otros
provocados por daño directo.
Eritema Multiforme Síndrome de
Stevens Johnson y Necrólisis
Epidérmica Tóxica
 Padecimientos reaccionales agudo de la piel de
mucha gravedad.
 Desencadenados princ. por medicamentos o
infecciones .
 Producen una reacción de hipersensibilidad de
tipo antígeno-anticuerpo con deposito de
complejos inmunes.
 La confusión nosológica
existente es una de las
mayores dificultades para
valorar la literatura sobre
este tema.
 Se ha difundido la idea de
un espectro de enfermedad
que incluye EM, SSJ y NET,
sin límites bien definidos
entre ellos.
EM,SSJ Y NET
 Se observó que algunos de los
casos diagnosticados como SSJ
evolucionaban hacia NET.
 Y que en algunos pacientes el
mismo fármaco había producido
SSJ y NET, con lo que se
estableció un nexo entre ambos
que continúa siendo aceptado
 Existen 2 enfermedades distintas
y reconocibles clínicamente:
1- EL ERITEMA MULTIFORME
(MAYOR O MENOR).
2- EL GRUPO DEL SSJ Y NET.
.
Espectro de enfermedad, con lesiones similares ,y distinguibles
del eritema multiforme por su etiología, histología,
pronóstico y tratamiento
 Se denomina SSJ cuando
afecta a menos del 10% de
la superficie corporal y
 NET cuando afecta a más
del 30%.
 Los casos intermedios, con
una superficie erosionada
del 10 y 30%, se clasifican
como superposición
SSJ-NET.
ERITEMA MULTIFORME
ERITEMA MULTIFORME
 Es una reaccion aguda de la piel y/o
de las mucosas de naturaleza
inmunológica, que puede comportarse
como crónica recurrente.
 Puede ser inducida por múltiples
desencadenantes.
 Autolimitada.
 En ocasiones recurrente y con
lesiones características en forma de
diana. Aunque el exantema es muy
variable, en cada paciente suele ser
uniforme.
Etiopatogenia
 Aparición: a cualquier edad. Mayor




incidencia en pacientes jóvenes, (20-30
años)
Raro en niños.
Incidencia del EM mayor: de 0,8-6,0 por
millón y año. según Nanda et
Predomina ligeramente : sexo masc.
No parece existir predilección racial16.
ERITEMA MULTIFORME
FACTORES PREDISPONENTES:
1. INFECCIOSAS: VIRUS ( VHS,63%de EM menor y
en casos idiopaticos),mononucleosis
infecciosa,Hepatitis,mycoplasma.
2. FARMACOS: Sobre todo en formas mayores. No
dosis dependiente.
3. HORMONAS: Progesterona endogena (ciclo
menstrual).
4. OTRAS: Inmunizaciones,Neo
Hematologicas,LES,Poliarteritis
Nudosa,radiacion solar.
CAUSAS FARMACOLOGICA
Alopurinol
Amino penicilinas
Antipirina
Arsénico
Barbitúricos
Bromuros
Busulfán
Butazona
Carbamacepina
Cefalosporinas
Co-trimazol
Clorpropamida
Ciclofosfamida
Diclofenaco
Digitálicos
Etambutol
Fenbufen
Fluoquinolon
Furadantoína
Sales de oro
Hidralacina
Hidantoínas
Ibuprofeno
Fenitoína
Yoduros
Ketoprfeno
Mercuriales
Naproxeno
Mostaza nitrogenada
Oxicam
Penicilina
Piroxicam
Fenobarbital
Fenolftaleína
Fenilbutazona
Rifampicina
Salicilatos
Sulindac
Sulfadiacina
Sulfadoxina
Sulfasalacina
Tenoxicam
Tiabendazol
Trimetadiona
Tolbutamida
Vancomycina
CLINICA EM MENOR
 Lesiones agudas recurrentes o no.
 Autolimitadas. Curan en 2-4
semanas sin secuelas.
 Piel: lesiones en diana o escarapela
típicas de menos de 3 mm de
diámetro, forma redondeada y
regular, con al menos tres o
lesiones en diana. Puede haber
vesículas en la
zona central.
CLINICA EM MENOR
 Localizada: simétrica en
superficies extensoras de las
extremidades o en la cara, y
 Menos frec. en las palmas y
plantas, afectando menos del
10% de la superficie corporal.
 Con signo de Nikolsky
negativo.
 Mucosas: afectación mínima o
inexistente
Eritema multiforme mayor
 Suele ser recurrente,
postinfeccioso,
con baja morbilidad y nula
mortalidad.
 Histológicamente presenta un
patrón inflamatorio, con
infiltrado liquenoide y necrosis
de queratinocitos basales.
Eritema multiforme mayor
 Piel: lesiones iguales a las del
EM menor pero más extensas.
 Signo de Nikolsky negativo.
 Mucosas: afectación de una o
más mucosas, que pueden ser
la manifestación más
importante.
 Del 40% al 60% de los
pacientes tienen lesiones
orales.
Síndrome de Stevens Johnson
Síndrome de Stevens
Johnson
 Lesiones agudas no
autolimitadas.
 Es una enfermedad grave
con mal estado general
que incluye
manifestaciones viscerales
además de las de la piel y
las mucosas.
Síndrome de Stevens Johnson
 El SSJ es una enfermedad
inducida casi exclusiva-mente
(si no exclusivamente) por
fármacos.
 Con una mayor morbilidad y
mortalidad.
 Presenta un patrón
histológico en el que
predomina la necrosis
epidérmica, con escasa
inflamación.
Síndrome de Stevens Johnson
Mucosas:
 Una o más mucosas (oral, ocular, nasal,
genital)
con secuelas cicatriciales.
 Se afectan típicamente la mucosa bucal y el
paladar
con ampollas y úlceras profundas cubiertas
por pseudomembranas.
como el bermellón de los labios con
 Abundantes erosiones y costras
serohemáticas.
 Son lesiones muy dolorosas.
 Pueden afectar a: encías, lengua, faringe,
 mucosa nasal, laringe, esófago y árbol
respiratorio.
 En un 40% afeccion mucosas anogenital,
palpebral y conjuntiva.
Síndrome de Stevens
Johnson
Piel:
 Pequeñas vesículas
diseminadas.
 Máculas purpúricas o
lesiones en diana atípicas,
localizadas sobre todo en el
dorso más que en las
extremidades.
 Despegamiento epidérmico
en Algunas zonas que no
supera el 10% de la s. c.
 Signo de Nikolsky positivo.
Necrolisis Epidermica
Toxica(NET)




Es una grave Toxicodermia.
Descrita por Lyel en 1956.
Lesiones agudas no progresivas.
Afectación de la piel, las mucosas y órganos
internos con
un curso fulminante.
 Es una enfermedad extremadamente grave.
 La NET típica desencadenada por un fármaco
ocurre a 3 semanas tras el inicio.
 Puede ocurrir pocos días después si el
paciente ya había estado en contacto con el
fármaco26.
Necrolisis Epidermica
Toxica(NET)
 80% de los casos: reacción
adversa medicamentosa
(RAM)
 En cambio cuando solo SSJ
es 50%.
 Los medicamentos más
comunes son sulfonamidas,
anticomiciales, alopurinol,
clormezanona, pirazolonas,
oxicams, y AINE,
incluyéndose antiretrovirales
como la nevirapina2
EPIDEMIOLOGÍA
MEDICAMENTOS ASOCIADOS CON MAYOR FRECUENCIA A NET
Antibióticos:
Anticonvulsivantes:
 Sulfonamidas
 Fenitoína
 Aminopenicilinas
 Carbamazepina
 Quinolonas
 Fenobarbital
 Cefalosporinas
 Lamotrigina
 Tetraciclinas
 Acido valproico
 Antimicóticos imidazólicos
Primeras 8 semanas de
tratamiento
Otros:
AINES:
 Alopurinol
 Oxicams
T½ larga
 Derivados de Ac.propiónico.
 Pirazolónicos
Exp. Dermatol. 1995;4:413-16, Arch Dermatol. 1994;130:598-604
EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia anual: 0.4-1.2/millón
personas/año, aumenta con la
edad.
 Afecta mujeres 1.5:1
Factores de riesgo:
Inmuno-comprometidos:
Linfoma, VIH RR 100 veces >
Radioterapia
Poli-medicación con
antiepilépticos
Arch. Dermatol. 1990;126:37-42, Arch. Dermatol 1993;129:1059, Intl J Dermatol. 1993; 32: 428-31
EPIDEMIOLOGÍA
 Mortalidad: 25-50 %.
 80 %-95% de casos existe
clara asociación entre la
ingestión de un
medicamento y el inicio de la
erupción cutánea.
 Otras causas.
Arch. Dermatol. 1987;123:1160-5, Intl J Dermatol. 1993; 32: 428-31
Patogénesis de las lesiones
cutáneas
 Los mecanismos que conducen a la muerte de las
células epidérmicas en áreas extensas son poco
conocidos.
 Implicado factores genéticos y metabólicos,
 La mayoría de los estudios se centran en los
aspectos inmunológicos.
Patogénesis de las lesiones
cutáneas
 Epidermis: Macrofagos y
linfocitos T CD8(+).
 La epidermis sufre una
reaccion citotoxica= el farmaco
o sus metabolitos se unen a
proteina de la memb de los
queratinocitos.
 Los convierte en blanco de
ataque celular.
 Los queratinocitos normales
expresan en su superficie el
antígeno Fas (CD95), un receptor
transmembrana.
 AL unirse al ligando de Fas (LFas)
desencadena la apoptosis de la
célula. El LFas es una proteína de
membrana,
Patogénesis de las lesiones
cutáneas
 La apoptosis parece ser el
mecanismo por el que las celulas
citotoxicas inducen la muerte
celular epidermicas.
 Se produce una apoptosis masiva
de todas las capas de la
epidermis.
Contribuyen a la APOPTOSIS
 Las citocinas prod. Por las cels.
Citotoxicas.
 El factor de Necrosis tumoral.
 La ligadura del Antigeno FAS con
LFAS.
 Capacidad de las cel. de ptes. con
Net de inducir apoptosis de las
cels. Proximas sensiblae al LFAS.
En la NET,
LOS QUERATINOCITOS
EXPRESAN MAYOR
DEL RECEPTOR FAS
Y SU LIGANDO FASL
 A: Queratinocitos con su receptor CD95 capaz de
interactuar con su ligando soluble (sFasL), sólo
aumentando en pacientes con NET.
 B: Evolución espontánea de la NET con activación de la
apoptosis y posterior desprendimiento.
 C: Apoptosis bloqueada por inmunoglobulinas.
PATOGENIA
Linfocito T
Metabolitos reactivos,
susceptibilidad genética HLA B12
IL 1, IL 6, FNT, FASL,
estres celular, daño ADN,
Alt. Factores de
crecimiento
Formación
neo-antígenos
Respuesta
inmunológica
Muerte masiva de queratinocitos
CUADRO CLINICO
El cuadro típico de NET, se caracteriza por:
 Un pródromo «catarral», Comienzo repentino, con
fiebre de 39 a 40 °C, dolor de cabeza, malestar, dolor de
garganta y boca.
 aparicion brusca de lesiones eritematosas,
dolorosas, inicialmente
 distribuidas de forma simétrica en cara y
 tronco, aunque luego se puedan extender hacia las
 partes acras.
CUADRO CLINICO
 La estomatitis síntoma precoz,
con vesículas en labios, lengua
y mucosa oral, se agrava con
pseudomembranas y
ulceraciones que hacen difícil la
alimentación e ingestión de
bebidas.
 La cara, manos y pies están
invadidos por una erupción
vesícula-ampollar, con
inflamación de algunos o todos
los orificios, boca, nariz,
conjuntivas, uretra, vagina y
ano.
 Las lesiones comienzan siendo máculas eritematosas.
 Pronto aparece el signo característico de la
enfermedad: la necrosis y desprendimientode la
epidermis que produce ampollas flácidas y signo de
Nikolsky con despegamiento de amplias zonas
epidérmicas que dejan erosiones exudativas.
 La extensión de este despegamiento es uno de los
factores pronósticos principales.
 Algunos enfermos presenta sólo eritema confluente y
zonas erosivas,
 El 90% tienen además lesiones aisladas, salpicadas en
la proximidad de las erosiones.
MANIFESTACIONES CLÌNICAS
 Necrosis epidérmica, masiva.
 Grases desprendimiento de
epidermis,dejando grandes
areasl erosionada.
 Se produce una verdadera
Insuficiencia aguda de la Piel.
 Piel escaldada.
Intensive Care Med. 1997;23:1237-44,
Arch Dermatol 1993;129:92-6
Cuales son las Consecuencias de
la Insuficiencia Cutánea Aguda
 Fiebre, síntesis de reactantes de fase aguda, hipoalbuminemia,
anemia y leucopenia por la liberación de grandes cantidades
de citocinas inflamatorias (interleucinas 1 y 6, factor de
necrosis tumoral-a) .
 pérdida de agua, electrólitos y calor favoreciendo la
colonización cutánea y posterior
 Elevacion de la temperatura corporal
escalofríos. El
centro termorregulador hipotalámico se altera por los
mediadores de la inflamación
Cuales son las Consecuencias de la
Insuficiencia Cutánea Aguda
 Hipercatabolismo.
 Hiperglucemia y glucosuria por
resistencia a la insulina, por la
liberación de hormonas de
estrés.
 Sepsis y fallo multiorgánico que
con frecuencia ocasiona la
muerte en los pacientes con
NET.
Cuales son las Consecuencias
de la Insuficiencia Cutánea
Aguda
 En la tráquea, bronquios y tracto Gastrointestinal
se ha observado la existencia de despegamiento
epitelial extenso, similar al presente en la piel.
 Distrés respiratorio agudo del adulto.Indicacion de
un pronóstico muy malo.
 Mayoria pacientes : lesiones
mucosas incluyendo erosiones
orales y faríngeas, oculares (con
un riesgo elevado de secuelas) y
genitales.
 El daño de epitelios respiratorio
o digestivo, y las complicaciones
de la insuf. cutánea aguda
agravan el cuadro prod. la muerte
en un 30% a 50%.
Caso clinico: HJMCB
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•
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•
Masc. 59 años de edad, dominicano,,
natural y residente en Puerto Plata,.
sin antecedentes mórbidos conocidos
quien se encontraba.
asintomático dos meses previo a su ingreso.
Presento
lesiones
descamativas
y
pruriginosas en ambos pies por lo que asiste
a un centro de salud de su comunidad donde
es
manejado
con
esteroides
tipo
hidrocortisona, betametasona además de
alopurinol por un periodo de 10 días sin
lograr mejoría.
Asiste en varias centros dermatológicos en
donde es tratado entre otros medicamentos
con clobetazol, continuando éste con un
ascenso de las lesiones tornándose éstas
más pruriginosas, vesiculosas con edema y
eritema.
Dos días previos a su ingreso asiste a un
centro asistencial donde es manejado con
doxiciclina y losartán vía ambulatoria. Un día
antes a su ingreso a este hospital refiere
exacerbación del cuadro clínico anteriormente
descrito..
La necrosis y desprendimiento
de la epidermis produce ampollas
flácidas
Necrolisis epidérmica tóxica
NET
Necrolisis epidérmica tóxica
PRUEBAS DIAGNÒSTICAS
 No hay pruebas
in vitro
confiables que puedan
identificar el medicamento.
 Pruebas de parche, muestran
sensibilidad en el SSJ y NET.
 La re-exposición no es aceptable
y no ética.
 Decisión y criterio médico
basado en asociaciones descritas
previamente y determinar la
probabilidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NET
QUEMADURAS TÈRMICAS
FOTOTOXICIDAD
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SSSS
PEGA
NET
ENFERMEDAD DE INJERTO
CONTRA HUÈSPED
PÈNFIGO
PARANEOPLÀSICO
Factores pronósticos
 La extensión de las lesiones cutáneas.
 La edad.
 Los niveles de urea séricos.
 La afectación visceral, princ. pulmonar,
 Las enfermedades graves coexistentes.
cifras de mortalidad
entre 25 y 40%.
CAUSAS DE MUERTE
 Sepsis (S.
aureus y
Pseudomona aeruginosa)
 Desequilibrio H-E.
 Hipovolemia
 I.R.A.
 Inhibición de la
secreción de insulina
 Resistencia a la insulina
 Estado hipercatabólico
Intensive Care Med. 1997;23:1237-44, Arch Dermatol 1993;129:92-6
TRATAMIENTO: MULTIDISCIPLINARIO






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
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
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
Suspensión de fármacos causa potencial.
Apoyo general. Aislamiento para prevenir infecciones.
Vendajes protectores: Bota de Unna, Algodon planchado.
Parches de Duoderm.
Cuidado diario de la herida en sala de cirugia.
Ketanserina en Ung., AID Ung.Xilocaina Viscosa.
Gotas oftamicas con antibioticos y lubricantes.
Soporte Nutricional.
Pentoxifilina en Infusion.
Corticoesteroides
El avance conocimiento fisiopatología NET y el conocido efecto
inmunomodulador inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), se ha sugerido
su utilidad en tratamiento.
Fluidos y electrólitos por vía intravenosa.
Antibióticos.
Analgesia.
Proteccion Gastrica.
Profilaxis antitrormbotica.
CUIDADOS DE HERIDAS
 Lechos de presión
controlada termoregulados y sábanas de
super-vivencia de
aluminio.
 Manipulación mínima,
diaria, estéril, personal
entrenado.
 Énfasis: cara, nariz ,
boca, ojos, orejas, zona
genital, pliegues.
J Invest. Dermatol. 2000;115:149-53. SCORTEN: A severity of illness score for TEN, BastujiGarin S.
TRATAMIENTO ESPECÌFICO
 Anticuerpos
monoclonales frente a
FAS y FASL,
bloquean
selectivamente la
apoptosis de los
queratinocitos.
J Allergy Clin Inmunol. 1996;98:1112-15, Br J Dermatol 2000;142:191-2, Rev Med
Chil 2000;128:1343-8
TRATAMIENTO ESPECÌFICO
 IG IV anti-FAS, a altas
dosis, detienen el
progreso y acortan la
duración de la NET y
disminuyen la
mortalidad.
 Dosis: 1 gr/ Kg /día por
tres dìas.
Rev Med Int. 2001;22:491-2, Dermatology 2001;203:45-9, Burns 2001;27:652-5
TRATAMIENTO ESPECÌFICO
 Reportes de casos, series de
casos no controladas
(Ciclosporina, Ciclofosfamida,
Plasmafèresis, NAC) a futuro.
 Esteroides sistémicos,
controvertidos ?
 Talidomida.
J trauma Inj Inf Crit Care. 2000;48:473-8, Dermatol. 1998;139:1127-8, Br. J. Dermatol 1997;136:645-6, J Am
Acad Dermatol. 1985;12:178-81.
RETO O DESAFIO es tener
presente que el futuro pertenece a
los que siguen Aprendiendo, los
que dejan de hacerlo solo sirven
para vivir en el pasado que además
nunca volverá.
DETERMINAR LA EXTENSION DEL COMPROMISO
CUTÀNEO
Entidad clínica
SSJ
SSJ-NET
NET
Lesiones primarias
Lesiones en diana típicas, color
rojo oscuro.
Lesiones en diana atípicas,
color rojo oscuro.
Placas eritematosas mal
definidas, desprendimiento de
la epidermis, lesiones en diana
atípicas, color rojo oscuro.
Distribución
Lesiones aisladas, confluentes
en cara y tronco (+)
Lesiones aisladas confluentes
en cara y tronco (++)
Lesiones aisladas (poco
frecuente) confluentes en cara
y tronco y otras zonas (+++)
Afectación mucosa
Si
Si
Si
Síntomas sistémicos
Habitualmente
Siempre
Siempre
Desprendimiento (%
SCT)
< 10 %
10-30 %
> 30 %
Histología
Dermatitis en la interfase (+),
Necrólisis (+).
Dermatitis en la interfase (++),
Necrólisis (++).
Dermatitis en la interfase
(+++), Necrólisis (+++).
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Síndrome de Stevens Johnson