ESQUIZOFRENIA
DE INICIO PRECOZ
Dra. Katherina Llanos Parra
Jefe Sector 6
Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”
Sociedad Chilena de Salud Mental
¿qué es la EQZ de inicio precoz?
Las formas de inicio temprano de la EQZ
resultan ser olvidadas por parte de la psiquiatría
de adultos, debido a su baja prevalencia (1:50).
O confundidas con otras psicosis infantiles como
el autismo y otros trastornos
globales del
desarrollo, por parte de la psiquiatría infantil.
El término EQZ infantil se ha utilizado para
designar un grupo heterogéneo de trastornos
que se caracterizan, además de su comienzo,
por ser severos y de evolución crónica.
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DEFINICION
Se entiende por Esquizofrenia de inicio
precoz al cuadro psicótico lúcido, de
presentación polimorfa, progresivo y de
mal pronóstico que se inicia en la etapa
prepuberal.
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TIPOS DE PRESENTACION
Algunos estudios indican que las características
clínicas de la EQZ Infantil dependen de la etapa
del desarrollo, pudiendo considerarse desde este
punto de vista como edad-dependientes. Así, en
la primera infancia la productividad psicótica,
estará presente en la forma de movimientos
estereotipados
o
compulsivos,
siendo
reemplazados, en lo sucesivo, por la
manifestación de miedos e ideas peculiares, que
se hacen más complejos en el período
prepuberal.
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TIPOS DE PRESENTACION (2)
En esta etapa y en la adolescencia los delirios
suelen tener una naturaleza mas sensorial que
en los adultos, con un predominio de
alucinaciones auditivas, por sobre los delirios y
trastornos formales del pensamiento.
Cabe
destacar la existencia de escalas estructuradas
para niños, en la valoración de síntomas
fundamentales
para
la
pasividad,
desorganización y pobreza del pensamiento.
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¿QUÉ DICEN LAS ESTADÍSTICAS?
De un 10 a 15% de los cuadros
psiquiátricos
ocurren
en
niños
y
adolescentes, correspondiendo el 1% a
psicosis. A pesar de lo polémico que
resultan las estadísticas a cerca de la
incidencia real de la EQZ de inicio en la
infancia, las cifras van del 0.1% al 1% del
total, con inicio antes de los 10 años y un
4% antes de los 14 años (4.9).
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¿qué dicen las estadísticas?
(2)
De esta forma la edad de comienzo más
frecuente es la escolar, entre los 7 y 13 años,
con un franco predominio masculino. Entre los
adolescentes psicóticos el mayor porcentaje
evoluciona hacia una EQZ o a una enfermedad
del ánimo, otros, los restantes, corresponden a
“reacciones vivenciales anormales”.
La forma de comienzo más común (hasta un
80%), es insidiosa y de mal pronóstico.
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CLINICA
Como antecedentes, podrían detectarse
algunos “signos neurológicos blandos”.
Son niños que acentúan una conducta
retraída o súbitamente les “cambia el
carácter”,
pueden
descuidar
su
autoimagen, su higiene personal, y
manifestar en forma insólita o progresiva,
ideas extravagantes o fanáticas que no
existían previamente.
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CLINICA
(2)
Este suele ser un pródromo en que predomina
un tono afectivo peculiar entre la suspicacia y la
angustia primaria, propia del denominado estado
tremático. Sin embargo estas alteraciones
psicopatológicas son en general muy poco
específicas. En niños hay presencia del mal uso
de los juguetes o juegos extraños solitarios. En
adolescentes cambios en relación a la
personalidad previa y aficiones difícil de
diferenciar de un proceso de adolescencia
normal.
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CLINICA
(3)
De igual manera destacan los síntomas no
psicóticos de la conducta, como eventos
premórbidos predictores de una mala evolución.
Los espectros positivo y negativo de los
síntomas son variables, siendo los negativos
predominantes en los períodos intercríticos, y los
positivos en la fase aguda. Por otra parte, la
severidad del cuadro agudo no sería predictora
en la evolución de la enfermedad.
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A CONSIDERAR:
• EN TODOS LOS CASOS EXISTE UN
PATRÓN DISTINTO DEL RENDIMIENTO
ACADÉMICO PREVIO, QUE IMPLICA UN
DETERIORO SIGNIFICATIVO EN LOS
LOGROS DE LA ESCUELA.
• PROFESORES SERÍAN LOS PRIMEROS EN
PESQUIZAR QUE ALGO NO ESTÁ BIEN.
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¿SE ASOCIA A COMORBILIDAD?
Un punto a considerar es la frecuente
comorbilidad de esta patología. A modo de
ejemplo podemos mencionar el trastorno del
control de esfínteres, la ansiedad de separación
y el trastorno oposicional, en el niño. En el
adolescente destacan el trastorno de descontrol
de impulsos y la patología dual (consumo de
sustancias).
No es extraño el antecedente de daño orgánico,
como la asfixia perinatal o meningitis.
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ETIOLOGIA
• MULTICAUSAL, AL IGUAL QUE LA EQZ DEL
ADULTO.
• EXISTE CORRELACIÓN DE MISMOS
CIRCUITOS CEREBRALES Y ALTERACIÓN
DE NEUROIMAGENES.
• ES DE PEOR PRONÓSTICO EN NIÑOS QUE
ADULTOS, PERO BIEN TRATADA PUEDE
FAVORECER AL PRONÓSTICO
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial suele hacerse en
primer termino con los trastornos
afectivos, que pueden resultar muy
esquizofreniforme a temprana edad.
Algunos
síntomas
pseudoobsesivos
pueden ser confundidos con un TOC, y
viceversa. Muchos futuros trastornos de
personalidad pueden aparecer como un
trastorno mayor en una etapa precoz.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (2)
De ellos destacan los esquizotípicos y
esquizoides, que representan además un factor
de riesgo para iniciar más adelante una EQZ.
Algunos estudios canadienses han
logrado
determinar, tras 14 años de seguimiento, que los
criterios DSM de adultos para el diagnóstico de
la EQZ, cuando son utilizados en niños parecen
tener validez y estabilidad a lo largo del tiempo.
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¿EXISTE TRATAMIENTO EFICAZ?
•
•
•
•
Hecho el diagnóstico el abordaje terapéutico es
multimodal:
Farmacológico (idealmente de primera línea),con el fin
de reducir o suprimir los síntomas.
Psicológico :en la vertiente del apoyo y elaboración de
proceso.
familiar: para la vertiente psico-educativa y manejo
interaccional familiar.
Educacional: para mantención en el sistema el mayor
tiempo posible y en alianza con el sistema escolar.
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¿cuál es el mejor perfil de un
antisicótico en estas edades?
AQUEL FARMÁCO CON ALTO PODER DE REDUCIR
LOS SÍNTOMAS O SUPRIMIRLOS, CON
EXCELENTE TOLERABILIDAD, SIN EFECTOS
COGNITIVOS Y QUE NO PERJUDIQUE EL
DESAROLLO .
EN LA ACTUALIDAD LOS ANTISICÓTICOS
ATÍPICOS CUMPLEN CON ESE PERFIL PERO NO
HAY ESTUDIOS PROSPECTIVOS POR LO NUEVO
DE SU USO EN EDADES TEMPRANAS.
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CASOS CLINICOS
Caso 1
V.P.Y, paciente mujer con antecedentes de desajustes
conductuales, falta de concentración oposicionista frente
a normas básicas desde los 11 años. En un principio
recibió dosis bajas de haloperidol, con un diagnóstico
sindrómatico de “Psicosis Lúcida”, cuando es internada
en el Hospital Roberto del Río, por un cuadro subagudo
caracterizado por una gran desorganización del curso del
pensamiento y de la conducta, aplanamiento afectivo y
discordancia ideoafectiva. Evoluciona con una pobre
respuesta a neurolépticos convencionales (clorpromazina
250 mg. Haloperidol 2,5 mg.), además de una severa
impregnación farmacológica, con episodios de distonía
aguda.
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Caso 1
A la edad de 15 años y a pesar de la reticencia
parental, ingresa al Instituto Psiquiátrico, donde
se diagnóstica una EQZ indiferenciada.
Entonces la paciente mostraba un cuadro de
mucha
productividad
psicótica,
pseudoalucinaciones auditivas y cenéstesicas.
Los exámenes de laboratorio, como perfil
bioquímico, pruebas tiroídeas, TAC, EEG
estándar, estuvieron dentro de los límites
normales.
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Caso 1 :llega al hospital de adultos
Comienza tratamiento con clozapina hasta una
dosis de 600 mg./día. A la novena semana de
tratamiento presenta una respuesta de mayor
adaptación ambiental e incluso coopera en
algunas actividades.
Sin embargo, debe
disminuir la dosis a 200mg./día por un período
prolongado debido a una crisis convulsiva. Tras
una progresiva recuperación de la dosis inicial,
es dada de alta después de un año, con una
respuesta satisfactoria, aunque aún con algunos
fenómenos alucinatorios que no trascienden en
la conducta.
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Caso 1: Reingreso al Hospital
Se reingresa 8 meses más tarde, por un nuevo
episodio convulsivo; esta vez se agrega ácido
valproico 1 gr. al día.
A su egreso la paciente muestra una remisión
total de la sintomatología positiva, además de la
desaparición de algunos síntomas secundarios al
uso de clozapina como la sialorrea. La paciente
no presenta en lo sucesivo ningún episodio
convulsivo.
Desde hace ya un año, y a pesar de la aprensión
de la madre, la paciente asiste en forma regular
al Centro Diurno del Instituto
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Caso 3
F.N.F., es un paciente de sexo masculino, 20 años que
debuta a los 14 años con conducta bizarra, percepciones
y ocurrencias delirantes de persecución, y de tener la
capacidad de salvar el mundo. Recibe como tratamiento
inicial en Hospital Roberto del Río, tioridazina 100mg./día
y haldol 2 mg./día, con un pobre resultado además de
una molesta impregnación extrapiramidal.
Los
siguientes 2 años es tratado con el diagnóstico de
Psicosis Lúcida, sin gran rendimiento. Frecuentemente
padece de un síndrome de influencia, con
pseudoalucinaciones auditivas y olfatorias.
A la edad de 16 años, por la limitación de edad, debe
abandonar el tratamiento en el Servicio de Psiquiatría
Infantil. Su estado clínico se caracteriza por crisis de
violencia, rompe objetos, dice que lo espían, y ha
abandonado la actividad escolar.
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Caso 3: llega al hospital de adultos
Finalmente es llevado al Instituto Psiquiátrico, pero tanto
la madre como el paciente rechazan la hospitalización.
Se decide instaurar un tratamiento convencional en
forma ambulatoria con clorpromazina 100mg./día y
haloperidol 15 mg./día, con mala respuesta y
sintomatología adversa, como exacerbación de vicios
posturales cervicales, que generan una mala adherencia
al tratamiento. Además se alejaba cada vez más la
posibilidad de reinserción escolar, por una mayor
interferencia cognitiva.
El cambio a sulpiride 900
mg./día significó la desaparición de la sintomatología
positiva manteniendo sin embargo una intensa apatía
para su autocuidado, y una asistencia escolar muy
irregular. Tres meses más tarde rechaza la medicación,
vuelve a estar paranoide, agresivo y con conductas
bizarras.
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Caso 3: La Hospitalización
Esta
vez
la
familiar
acepta
su
hospitalización en un sector de adultos del
Instituto, bajo el diagnóstico de EQZ
Paranoide Resistente. Los exámenes de
laboratorio resultan estar dentro de los
rangos de normalidad, incluyendo una TAC
y un EEG. Una evaluación por neurología
y otra por traumatología, concluyen que
su trastorno motor se trata de una
“tortícolis funcional”.
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Caso 3: La Recuperación
Tras ser aceptado en el programa de
clozapina, recibe una dosis de hasta
250mg./día, mostrando una franca mejoría
a las 6 semanas y es dado de alta.
A las 8 semanas es descrito sin
productividad psicótica, asiste al colegio
regularmente,
habiéndose
quejado
solamente de sialorrea autolimitada a las
primeras semanas del tratamiento.
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Caso 3:
La Reinserción Social-Escolar
El paciente se encuentra actualmente
haciendo su practica profesional, participa
en un grupo juvenil de su barrio, y tiene
planes de estudios universitarios.
Rindió la prueba de aptitud con todo éxito
Entra a la universidad. No hay signos
clínicos de la enfermedad.
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Discusión
En nuestra serie clínica la severidad del
cuadro de estado en cuanto a la
productividad psicótica era indiscutible, sin
embargo fue necesario complementar el
control de los síntomas positivos con un
tratamiento que mantuviera el mejor
rendimiento
cognitivo
posible,
y
favoreciera el desarrollo de las habilidades
sociales.
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Discusión
La necesidad de proteger las permanencia en el
sistema educativo y la obtención de logros en
todo orden son un desafío central en este tipo
de pacientes. En este sentido es primordial
evitar un “quiebre vital biográfico”, propio de
esta enfermedad, para así favorecer un
crecimiento dentro de la normalidad, pese a
recibir un diagnóstico psiquiátrico precoz.
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Discusión
Es por eso que los fármacos de perfil atípico
podrían plantearse como una buena alternativa,
sin dejar de considerar que desconocemos las
consecuencias a largo plazo, y su efecto en
organismos en desarrollo.
Por otra parte la alta eficacia y mejor tolerancia
descrita para estos fármacos, coincidente con los
resultados de nuestra serie a más de un año de
seguimiento, deberá ser demostrada para así
hacer posible un financiamiento público, debido
a los altos costos involucrados.
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Discusión
Es fundamental la educación de la familia
para su incorporación en los objetivos
terapéuticos, favoreciendo enormemente
la adherencia al tratamiento y la detección
de aquellos efectos sutiles que determinan
para el paciente una mejor calidad de
vida.
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diagnostico en esquizofrenia de inicio precoz