Sociedad Chilena de Salud Mental
URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS
Dr. Mario Quijada Hernández
Médico Psiquiatra del Servicio de Urgencia
Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”
Presidente de la Sociedad Chilena de Salud Mental
Temuco, julio de 2004
ASPECTOS GENERALES
• Hace 150 años que existe el tratamiento para los
enfermos mentales en Chile
• El llamado “loco” ha sido, a través del tiempo,
temido, odiado, adorado, rechazado, etc.
– En el período del Medioevo tenía el carácter de
“Poseído”. El tratamiento transitó desde plegarias,
exorcismo, santificación e incluso la hoguera
– En el Renacimiento adquirió la condición de ente
desprovisto de consideración social y a menudo
peligroso.
Se crearon establecimientos de tipo
carcelario para aislarlos. Se utilizaron cadenas, castigos
y otros procedimientos semejantes.
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• En la Revolución Francesa con su Declaración de
los Derechos del Hombre, hubo un nuevo criterio.
Adquirió la condición de enfermo del cerebro y
merecedor de trato como a los demás enfermos.
Nace entonces la psiquiatría.
• Empieza la era científica del alienado y en Chile
es tratado cada vez mejor. Terapias en base a sol,
agua, electricidad, hormonas, luego fármacos,
psicoterapia, manejo familiar, terapia ocupacional,
arteterapia, musicoterapia, etc.
• Hasta los tiempos actuales, cuando la
farmacoterapia iniciada por los años 50 con la
Clorpromazina, ha tenido un desarrollo
espectacular y ha mejorado notablemente el
3 pronóstico.
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LOS GRUPOS DE ENFERMEDADES
MENTALES MÁS IMPORTANTES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La psicosis
Los trastornos ansiosos y de pánico
Las depresiones
Las epilepsias
Las anormalidades sexuales
Los retardos mentales
Las demencias
Las adicciones
Otras (Ej: los trastornos de personalidad)
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• La mayor parte de los cuadros citados, en
situaciones extremas – o combinados –
pueden generar una Urgencia Psiquiátrica
• Ejemplo:
–
–
–
–
–
Esquizofrénico grave
Depresivo con ideas suicidas
Drogadicto intoxicado
Alcohólico agitado
Etc.
5
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De la prevalencia de las
enfermedades en el Servicio de
Urgencia de Medicina
5 a 19 % son de
naturaleza psicológica
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DEFINICIÓN
Una urgencia psiquiátrica es cualquier
perturbación del pensamiento,
sentimiento o accionar para la que se
necesita una intervención terapéutica
especializada e inmediata.
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La urgencia ocurre, por lo general
por la intervención de diversos
mecanismos de defensa
Cambios
Fisiológicos
Cambios
Psicológicos
CRISIS
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Cambios
Comportamentales
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• Situación que lleva a actuar para evitar el
sufrimiento psíquico, la angustia y la
perturbación conductual que comúnmente
acompaña a la crisis.
• La urgencia, que es la culminación de la
crisis puede entendérsela como una señal de
llamada o expresión de una solicitud de
ayuda.
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TRES CONDICIONES
CARACTERIZAN LA URGENCIA
a) Evento reciente
crisis
emergencia
b) Alteraciones de la psicomotilidad
c) Cambios en el vivenciar de la realidad
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SE PUEDE ENTENDER COMO
URGENCIA PSIQUIÁTRICA
• Cualquier comportamiento mórbido que
amenace le vida del paciente o la de otros.
• Cualquier cambio significativo en el
funcionamiento habitual del paciente, sea o
no reconocido por éste (Ej. Intento suicida,
agresividad, agitación, etc.)
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LA EMERGENCIA PROVOCA
ENTRE QUIENES RODEAN AL
ENFERMO
•
•
•
•
Incertidumbre
Confusión
Miedo
Angustia
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OBJETIVO DE LA
ATENCIÓN
•
•
•
•
•
Evitar el riesgo vital
Reparar el daño, si lo hubiere
Aliviar el sufrimiento
Prevenir la repetición del episodio
Orientar a la familia y/o al paciente
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EL TERAPEUTA DEBE
•
•
•
•
•
Adoptar actitudes que no dañen al paciente
Evitar exponerse innecesariamente
Adoptar una actitud sobria, empática
Respetar la dignidad del paciente
Inmovilizar, explicándole a él o a sus
familiares la razón de tal conducta.
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EN LA EVALUACIÓN
SE UTILIZA
• La entrevista (paciente y/o familiar)
• Descartar o precisar enfermedad física o psíquica
• Información obtenida, se convierte en síntomas y
luego se configura un síndrome
También interesa:
–
–
–
–
Estado de conciencia
El nivel intelectual
La afectividad, tipo de trastorno
La psicomotilidad
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SÍNDROME DE PERTURBACIÓN
CONDUCTUAL
Alteración de la
Conciencia
Violencia o
Agresividad
Alteración de la
Psicomotilidad
Síndrome de Perturbación Conductual
Etiopatogenia: Endógena – Exógena – Psicógena
MOTILIDAD
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AGRESIVIDAD Y/O
VIOLENCIA
(+) Agitación Psicomotora
(Auto) Intento Suicida
(-) Síndrome Estuporoso
(Hetero) Intento Homicida
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EL DIAGNÓSTICO
• A nivel de Síndrome:
ENDÓGENOS EXÓGENOS PSICÓGENOS
Esquizomorfo
Paranoide
Maniacal
Depresivo
Alucinatorio
Demencial
Epileptiforme
Delirioso
Somatomorfo
Conversivo
Disociativo
Angustioso
Psicopático
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• Síndrome Esquizomorfo:
– Presentan síntomas propios de una
esquizofrénia
– Claridad de conciencia
• Síndrome Paranoideo:
– Vivenciar delirante sistematizado
– Sin perturbación de conciencia
– Predominan ideas de perjuicio o celosas
• Síndrome Disociativo:
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– Alteración de conciencia, de la psicomotilidad
– Inicio brusco
– Origen “comprensible”
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• Síndrome Angustioso:
– Angustia patológica
– Componentes físicos
• Síndrome Fóbico:
– Angustia mórbida frente a situaciones que no
suponen ningún peligro verdadero
– Conductas de evitación
• Síndrome Maniacal:
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– Ánimo exacerbado
– Desinhibición psicomotora, hiperactividad,
sexualidad inapropiada
– Megalomanía
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Primera descripción de un caso de
Personalidad Anormal
(Philippe Pinel 1809)
• “Hijo único, muy mimando, desde niño
satisface sin freno todos sus caprichos y que
cuando encuentra resistencia trata de
imponerse por la fuerza. Cruel con los
débiles, pendenciero, hasta que precipita a
una mujer a un pozo. Es encarcelado. Pero,
cuando está tranquilo es razonable y es
capaz de manejar sus negocios y cumplir
sus deberes”.
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Citado por Dr. Gustavo Adolfo Murillo en Libro Trastornos de
Personalidad - 2004
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• Síndrome Psicopático:
– Conductas desadaptadas
– Actos violentos, asociales
– Perversiones, simulación, piromanía, etc.
• Síndrome Depresivo:
– Ánimo deprimido, triste
– Sentimiento de minusvalía, de inutilidad
– Ideas y/o actos suicidas
• Síndrome Demencial:
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– Pérdida de la capacidad intelectual, memoria, el
juicio, el comportamiento abstracto
– Pérdida de la capacidad laboral
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• Síndrome Alucinatorio:
– Presencia de alucinaciones de cualquier tipo,
con o sin alteración de conciencia
– Delirios poco organizados
• Síndrome Somatomorfo:
– Molestias de tipo físico, múltiples físicas sin
sustrato orgánico claro
• Síndrome Conversivo:
– Síntomas somáticos (parálisis, algias, cegueras,
afonías, anestesias, convulsiones, etc.), que
recuerdan enfermedades orgánicas
– Generalmente existe una ventaja secundaria
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LA AGITACIÓN PSICOMOTORA
• “Es el aumento de la actividad mental y
locomotriz, de tal manera, que llega a ser
desordenada e incontrolable, y por lo tanto,
peligrosa para el individuo y para los
demás”
• Indicios de peligrosidad:
–
–
–
–
Compromiso de conciencia
Actitud tensa y amenazante
Antecedente de violencia previa
Agitación intensa
23
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CIRCULO VICIOSO DEL
PACIENTE AGITADO
Paciente agitado
Acompañantes
asustados y
encolerizados
Paciente busca
defenderse o huir
Violencia hacia
el enfermo
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CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO
AGRESIVO HOSPITALIZADO
ENFERMO
AGRESIVO
Verbal y Físico
Paciente no se trata
adecuadamente
Personal culposo
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y depresivo
Personal con
Ira, disfórico
Se concluye:
Necesidad de ayuda
Psicológica al personal
Dificulta el
resultado del
tratamiento
Actitud fría y
distante hacia
el paciente
Enfermo percibe
tal comportamiento
Paciente enrabiado,
negativo, se relaciona
mal con el personal
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TIPOS DE AGITACIÓN PSICOMOTORA
• De origen exógeno (externo) ¿Droga, tóxicos,
infección?
– Compromiso de conciencia que puede ir desde la confusión al
coma
– Varía durante el día
– Terapia combinada: somática y psíquica
• De origen psicógeno:
– Una situación psicotraumática en una personalidad premórbida
susceptible, puede llevar a una agitación de tipo psicógeno
– Propia de personalidades muy primitivas, desestructuradas y
que se descompensan fácilmente
• De origen endógeno:
– Frecuente en psicosis, esquizofrénica, psicosis maniacodepresivo.
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EPISODIO DE AGITACIÓN
PSICÓGENA
• Desborde emocional, descontrol
• Lenguaje elevado, exaltado, procaz, a veces
•
•
•
•
•
•
amenazante
Gestos exagerados de rechazo o de acercamiento
Vocifera amenazas suicidas y homicidas
Rechaza ayuda a gritos
Lesiones leves de autoagresión
Existe situación conflictiva previa
Discurso aporta motivos
Se da con más frecuencia en personalidades poco elaboradas, en personalidades
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primitivas,
en débiles mentales. Todos proclives al desborde incontrolado.
Excepcionalmente, es posible en personalidades normales.
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SINDROME PSICÓGENO
AGUDO O “CRISIS HI”
• Cuadros llamativos, aparatosos, perturbadores, de
comienzo brusco de burda elaboración y con
finalidad ganancial
• El paciente se presenta en alguna de las siguientes
formas:
– Con una cercanía exagerada al entrevistador solicitando
ayuda a gritos, cogiéndolo
– En actitud agresiva franca
– En actitud de silencio, muy comprometido
emocionalmente y rodeado de acompañantes.
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EXISTEN ADEMÁS CRISIS DE
AGITACIÓN EN DETERIOROS Y
DEMENCIAS, EN
PERSONALIDADES
ANORMALES, EN PSICOSIS
ESQUIZOFRÉNICAS U OTRAS,
TODAS CON CARACTERÍSTICAS
DIFERENTES
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MEDIDAS PARA EL TRATAMIENTO DE
LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
• Diazepam 10 mg. E.V. + 75 mg. CPZ I.M.
• Amparax + Haldol ½ a 1 ampolla I.M.
• Otras medidas prácticas:
–
–
–
–
–
Actuar sincronizadamente y en conjunto
Tratamiento debe ser dirigido por médico
Accionar sereno y decidido
No actuar en espacios abiertos
Acercamiento gradual y amistoso
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SINDROME DEPRESIVO Y
SUICIDIO
Debe tenerse en cuenta que:
• El mayor número de suicidios es por
depresión
• Una depresión mal tratada puede llevar a
suicidio
• La idea suicida con frecuencia es “asumida”
por los depresivos
• Es más frecuente cuando el depresivo está
mejor, cuando recupera el ánimo
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FACTORES DE ALTO RIESGO
EN LA DEPRESIÓN
• Antecedentes familiares de suicidio
• Antecedentes de intentos previos
• Alteración del juicio de la realidad
– Culpabilidad marcada
– Ideas de ruina y de fracaso
– Ideas de enfermedad
• Grado de elaboración del acto (represión,
elección del medio a usar, elección del lugar, etc.)
• Sentimientos de despersonalización
• Insomnio severo y persistente
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SUICIDIO
DEFINICIÓN (Edwin Schneidman)
“El suicidio es un acto consciente de
autoaniquilación que se produce por un
malestar pluridimensional de un individuo que
percibe este acto como la mejor solución”
Pareciera surgir del sentimiento que: “la vida
es tan insoportable, que la muerte es la única
vía de escape del dolor, de una enfermedad
terminal, de las pérdidas económicas u otras”.
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SUICIDIO SEGÚN SEXO EN
SANTIAGO DE CHILE (*)
Años 1989 - 1990
Hombres: 624 casos
Tasa: 12.5 / 10.000 hab.
Mujeres: 150 casos
Tasa: 2.8 / 10.000 hab.
7.5
x 100 mil
Años 1999 – 2000
Hombres: 904 casos
Mujeres: 150 casos
34
Tasa: 15.0 / 10.000 hab.
Tasa: 2.3 / 10.000 hab.
8.4
x 100 mil
(*) De “Suicidio en Stgo. De Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols.
Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002
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PROCEDIMIENTO ELEGIDO PARA
SUICIDARSE EN SANTIAGO DE CHILE (2002) *
HOMBRES
MUJERES
Ahorcamiento
74.4 % Ahorcamiento
66.0 %
Arma de Fuego
16.2 % Arma de Fuego
15.3 %
Envenenamiento
por sustancias
tóxicas
35
3.5 % Envenenamiento 15.3 %
por sustancias
tóxicas
(*) De “Suicidio en Stgo. De Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols.
Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002
Sociedad Chilena de Salud Mental
En Chile, en el bienio 1999-2000 se
suicidaron 6.5 veces más hombres que
mujeres (fenómeno a nivel mundial) (*)
• Varias explicaciones se han planteado para
entender esta diferencia entre hombres y
mujeres en relación al suicidio:
– Los hombres están más expuestos a sufrir las
consecuencias de las fluctuaciones socioeconómicas.
– Los hombres tienen mayor prevalencia de
alcoholismo.
– Los hombres utilizan medios más violentos, por lo
tanto, el intento de suicidio es más exitoso en éstos
que en las mujeres.
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(*) De “Suicidio en Stgo. De Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols.
Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002
Sociedad Chilena de Salud Mental
ALGUNOS ELEMENTOS
DESENCADENANTES EN EL SUICIDIO
BIOLÓGICOS
Genético
Cáncer
Sida
PSICOLÓGICOS
T. de Personalidad
Depresión
Esquizofrenia
Alcoholismo
SOCIALES
Pérdidas
(laborales, Ser querido)
Abandono
SUICIDIO
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Del total de autopsias médico – legales
en fallecidos por causa externa en
Chile en el año 1997 (%)
19,05%
SUICIDIOS
(Accidentes del transporte = 35,66%
Anuario Estadístico 1999 del S.M. Legal)
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SINDROME PRESUICIDAL
• Situación desencadenante es más frecuente entre
•
•
•
•
•
39
personas de relación estrecha
Cambios bruscos en la situación personal
(pérdidas económicas, problemas sociales, etc.)
Aproximadamente el 80% comunican su decisión
directa o indirectamente
Muchos han consultado a un médico antes
Se observa cambio de comportamiento
(aislamiento, pérdida del apetito, del interés
sexual, del sueño, etc.)
Tendencia a desprenderse de las pertenencias más
queridas
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CARACTERÍSTICAS
EPIDEMIOLÓGICAS
• Mayor frecuencia en hombres y de edad avanzada
• Más frecuente en personas con situación familiar
•
•
•
•
•
desestructurada (separación, divorcio reciente,
solteros)
Mayor en zonas urbanas
Bruscos cambios en situación vital
Antecedentes de enfermedad mental
Abuso de alcohol y drogas
Conducta suicida previa
40
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INTENTO SUICIDIO
MANIPULADOR
• Propio de la Histeria
• Generalmente debido a situación conflictiva
no resuelta
• Se acompaña de frecuentes crisis
emocionales
• Revelan con facilidad su intención de
suicidarse, “amenazan”
• Se da en un ambiente de “Belle Indiference”
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OTRAS CAUSAS DE
URGENCIA PISQUIÁTRICA
Pueden ser múltiples:
• Alcohol
• Drogas
• Epilepsias
• Trastornos de Pánico
• Retardos Mentales
• Demencias, etc.
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SALUD FÍSICA Y SUICIDIO
• 32% de las personas que se suicidaron habían
•
•
•
•
43
recibido cuidados médicos dentro de los 6 meses
previos a su muerte
Estudios post-mortem demuestran que existe una
enfermedad física en más de la mitad de los
suicidas
El 56% de los hombres con cáncer y que se
suicidan, lo hacen dentro del año en que recibieron
el diagnóstico
Se encuentra cáncer mamario o ginecológico en el
70% de todas las mujeres con cáncer que se
suicidaron
De 100 personas que se suicidan, 95 tienen un
trastorno mental y de ellas, 80 tienen Depresión.
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MANEJO DEL PACIENTE
SUICIDAL
• Tratar la enfermedad de base
• Evaluar periódicamente (irle a buscar si no asiste).
•
•
•
•
•
44
Planificar cuidadosamente el alta
Controlar la medicación. Usar electroshock si se
considera necesario
Evaluar cumplimiento de indicaciones
Hospitalizar y/o rehospitalizar si es necesario
Permitir la expresión de los afectos, apoyo
empático, fortalecer red de apoyo, seguimiento
Intentar aliviar conflictiva familiar. Intervención
laboral si es necesario
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TRATAMIENTO DE LAS
URGENCIAS
• Dependerá del diagnóstico, de la gravedad,
del riesgo vital, del lugar de procedencia del
enfermo, si se hospitaliza o no. Pudiera
bastar una intervención breve o derivación a
policlínico solamente.
• La orientación a la familia es fundamental
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