Sociedad Chilena de Salud Mental
Depresión en el Marco GES y
Avances Farmacogenéticos
Dra. Katherina Llanos Parra
Dr. Juan Pablo Matus Brinck
Sociedad Chilena de Salud Mental
Hotel Marriott, Julio 2008.
Guias Clinicas Minsal GES 2006 en www.minsal.cl
Sociedad Chilena de Salud Mental
GES Y DEPRESION
DEPRESIÓN EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS
Definición: Es una alteración patológica del estado de
ánimo que se caracteriza por descenso del humor,
acompañado de diversos síntomas, signos de tipo
vegetativo,
emocionales,
del
pensamiento,
del
comportamiento y del ciclo vital, que persisten por
tiempo
habitualmente prolongado (a lo menos 2
semanas). Con frecuencia tiende a manifestarse en el
curso de la vida, con aparición de varios episodios,
adquiriendo un curso fásico o recurrente con tendencia a
la recuperación entre ellos.
Patologías
Incorporadas:
quedan incluidas las
siguientes enfermedades y los sinónimos que las
designen en la terminología médica habitual:
Sociedad Chilena de Salud Mental
GES Y DEPRESION
Depresión Menor
 Episodio Depresivo
 Episodio Depresivo
 Episodio Depresivo
 Episodio Depresivo
Depresión Mayor
 Episodio Depresivo
(F32.10)
 Episodio Depresivo
(F32.11)
 Episodio Depresivo
 Episodio Depresivo
Sociedad Chilena de Salud Mental
Leve (F32.0)
Leve sin Síntomas Somáticos (F32.00)
Leve con Síntomas Somáticos (F32.01)
Moderado (F32.1)
Moderado sin Síntomas Somáticos
Moderado con Síntomas Somáticos
Grave sin Síntomas Sicóticos (F32.2)
Grave con Síntomas Sicóticos (F32.3)
GES Y DEPRESION
Distimias
 Otros Episodios Depresivos (F32.8)
 Episodio Depresivo sin Especificación (F32.9)
 Trastorno Depresivo Recurrente (F33)
 Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual
Leve (F33.0)
 Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual
Leve sin Síntomas Somáticos (F33.00)
 Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual
Leve con Síntomas Somáticos F33.01)
 Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual
Moderado (F33.1)
 Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual
Moderado sin Síntomas Somáticos (F33.10)
Sociedad Chilena de Salud Mental
GES Y DEPRESION
Distimias (continuación…)
 Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual
Moderado con Síntomas Somáticos (F33.11)
 Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Grave
sin Síntomas Sicóticos (F33.2)
 Trastorno Depresivo Recurrente, Episodio Actual Grave
con Síntomas Sicóticos (F33.3)
 Trastorno Depresivo Recurrente Actualmente en
Remisión (F33.4)
 Otros Trastornos Depresivos Recurrentes (F33.8)
 Trastorno Depresivo Recurrente sin Especificación
(F33.9)
 Distimia (F34.1)
 Trastorno Depresivo Breve Recurrente (F38.10)
Sociedad Chilena de Salud Mental
GES Y DEPRESION
Trastorno Afectivo Bipolar
Trastorno
Bipolar,
Episodio
Actual
Depresivo Leve o Moderado (F31.3)
Trastorno
Bipolar,
Episodio
Actual
Depresivo Grave sin Síntomas Sicóticos
(F31.4)
Trastorno
Bipolar,
Episodio
Actual
Depresivo Grave con Síntomas Sicóticos
(F31.5)
Sociedad Chilena de Salud Mental
¿QUÉ IMPLICA EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA?
Que se incorporan todos los trastornos del
espectro depresivo ofreciendo una
cobertura dentro de una nueva regulación
legal y de abordaje con las guías clínicas
de tratamiento creadas para ese efecto,
tanto en el sistema estatal y privado de
atención de Salud.
Sociedad Chilena de Salud Mental
FORTALEZA Y DEBILIDAD DEL
MODELO
Fortaleza:
1. Garantiza una atención dentro del territorio
nacional equitativa para todos.
2. Ha promovido la difusión en la población de
la enfermedad mental como una patología
más dentro de la medicina.
3. La
protección
financiera
asegura
la
posibilidad de mantener un tratamiento por
tiempo prolongado de tiempo.
Sociedad Chilena de Salud Mental
SIN EMBARGO……
 Los protocolos de tratamiento difieren de la realidad clínica , donde
los tratamientos no necesariamente cumplen con las primeras
opciones de los especialistas.
 Se mantiene el concepto de depresión leve con moderada,
separándola de la depresión mayor.
 Asume que los operadores están lo suficientemente capacitados
para hacer el diagnóstico y el tratamiento.
 La demanda de los tiempos no pueden ser cubiertas por el sistema
algunos casos.
 El sistema no tiene medidas de auditoría de lo que se está tratando
corresponda a los criterios clínicos.
 Se ignora como se cubrirá el sistema a largo plazo ya que la
mayoría de los pacientes requieren tratamiento crónico como por
ejm los bipolares.
 Hay distorsión de los datos epidemiológicos para mejorar la
cobertrura , ya que no cubre igual para depresión según el grado
de intensidad.
Sociedad Chilena de Salud Mental
GES Y DEPRESION
Protección Financiera:
Tipo de
Problem a de salud
Intervención
Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad
Arancel $
Copago %
Copago $
5.520
20%
1.104
194.380
20%
38.876
Sanitaria
Tratam iento
y m ás
Leve
y
M oderada Nivel Prim ario
DEPRESIO N en
personas de 15 años
Depresión
Tratam iento
Tratam iento Depresión Severa Nivel
Especialidad
Sociedad Chilena de Salud Mental
por control
por
tratam iento
anual
EPISODIO DEPRESIVO SEGÚN
GRAVEDAD
EPISODIO DEPRESIVO LEVE
EPISODIO DEPRESIVO MODERADO
EPISODIO DEPRESIVO GRAVE
Sociedad Chilena de Salud Mental
Diag. CIE-10 para Episodio Depresivo:
A.
B.
C.
LEVE:
1.Por al menos dos semanas 2. Sin abuso de sust. o trast.
Mental orgánico.
2A + 2B
b
MODERADO:
1)
Humor depresivo (empeoramiento matutino)
2)
Apatía o Anhedonia
2A+3Bo
3)
Falta de Vitalidad o fatigabilidad
2 B + 3-4 C:6
Mas los siguientes criterios
1)
Perdida de confianza-sentimientos de inferioridad
2)
Autorreproches o excesiva culpa
3)
Pensamientos de muerte o ideación suicida (*)
4)
Desconcentración, cavilaciones o dificultad para
tomar decisiones
5)
6)
7)
3 B + 5 o mas C
Incluye:
Cambios en la actividad psicomotriz (inhibición o
agitación)
Alteraciones del sueño (insomnio, despertar
precoz)
SEVERO:
- TAB
-Depresiones
Refractarias a tratamiento
-Depresiones Psicóticas
-Suicidalidad
Cambios del apetito (con fluctuaciones de peso)CIE 10 – OMS - DÉCIMA REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN
Sociedad Chilena de Salud Mental
INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES
GES Y DEPRESION
Acceso:
Todo beneficiario de 15 años y más:
Con confirmación diagnóstica: tendrá acceso a
tratamiento integral.
Oportunidad
Tratamiento
Depresión Leve y Moderada:
Inicio: desde confirmación diagnóstica.
Depresión Severa:
Consulta con especialista dentro de 30 días desde
derivación.
Sociedad Chilena de Salud Mental
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN
SEVERA (visión general)
Derivación
Evaluación de la Especialidad
Algoritmo 4
Algoritmo 5
Algoritmo 6 y 7
Depresión Refractaria
Depresión Psicótica
Riesgo/Intento suicida
Contra
referencia
Tratamiento Especializado
Ambulatorio
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica
Depresión en Personas de 15 años y Más 2006,
Sociedad
de Salud Mental
Ministerio
de SaludChilena
Chile
Hospitalización Diurna
Algoritmo 8
Episodio Depresivo
Trastorno Bipolar
Hospitalización
Cerrada
Farmacoterapia + psicoterapia
E Intervenciones psicosociales
ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON
DEPRESIÓN REFRACTARIA A TRATAMIENTO Y REFERIDAS
Depresión Refractaria
PSEUDOREFRACTARIEDAD
SI
Optimizar Dósis de AD
(-)
Cambio de AD
ISR, NA, “Dual” o ATC
Contra
Referencia
(-)
Potenciación con Litio o T3
(-)
Combinación Dos AD
(-)
(+)
Potenciación con Litio o T3
(-)
Antipsicótico Atípico
(-)
TEC (Norma Minsal)
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas
de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
Sociedad Chilena de Salud Mental
Mantener Tratamiento
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN
SEVERA (visión general)
Derivación
Evaluación de la Especialidad
Algoritmo 4
Algoritmo 5
Algoritmo 6 y 7
Depresión Refractaria
Depresión Psicótica
Riesgo/Intento suicida
Contra
referencia
Tratamiento Especializado
Ambulatorio
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica
Depresión en Personas de 15 años y Más 2006,
Sociedad
de Salud Mental
Ministerio
de SaludChilena
Chile
Hospitalización Diurna
Algoritmo 8
Episodio Depresivo
Trastorno Bipolar
Hospitalización
Cerrada
Farmacoterapia + psicoterapia
E Intervenciones psicosociales
ALGORITMO 5: MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS
CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS
DIAGNÓSTICO
Determinación de riesgo suicida
EVALUACION RIESGO SUICIDIO-COMORBILIDAD
En Atención Ambulatoria; Hospitalización Diurna u Hospitalización Cerrada
INICIAR FARMACOTERAPIA
Primera línea con ISRS + Antipsicótico Atípico
BUENA RESPUESTA
SIN RESPUESTA
Ajustar dósis AD + Antipsicótico
Típico (Haloperidol)
CONTROL AMBULATORIO
PSIQUIATRA
Farmacología - Psicoterapia
Sociedad Chilena de Salud Mental
(+)
(-)
TEC
(Norma Minsal)
NO ACEPTA TEC
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de
15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN
SEVERA (visión general)
Derivación
Evaluación de la Especialidad
Algoritmo 4
Algoritmo 5
Algoritmo 6 y 7
Depresión Refractaria
Depresión Psicótica
Riesgo/Intento suicida
Contra
referencia
Tratamiento Especializado
Ambulatorio
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica
Depresión en Personas de 15 años y Más 2006,
Sociedad
de Salud Mental
Ministerio
de SaludChilena
Chile
Hospitalización Diurna
Algoritmo 8
Episodio Depresivo
Trastorno Bipolar
Hospitalización
Cerrada
Farmacoterapia + psicoterapia
E Intervenciones psicosociales
ALGORITMO 6: CONDUCTA ASEGUIR EN PERSONAS CON
IDEACIÓN SUICIDA
IDEACION
SUICIDA
DEPRESIÓN E
SEVERA
HOSPITALIZACIÓ
N CERRADA
LEVE
(+)
¿Enf. Psiquiátrica de
base descompensada?
OBSERVAR y/o TRATAR en
HOSPITAL de DIA
(-)
¿apoyo social y/o de
contención familiar
(+)
Sociedad Chilena de Salud Mental
(-)
Considerar suicidalidad previa y
respuesta a medidas terapéuticas
CONTROL
AMBULATORIO
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y
Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 7: CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON
DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO
PERSONA
Menor de 45 años
Hombre > de 45 años o
intento severo anterior
(+)
Enf. Psiquiátrica de base
descompensado
(-)
Intento leve
(+)
Intento Severo
HOSPITALIZACIÓN
CERRADA
(+)
(+)
¿Abuso de alcohol?
(-)
Ideación suicida post-intento,
decepción ante la sobrevida,
reafirma intención suicida
(+)
HOSPITALIZACIÓN
DIURNA
(-)
Ausencia de apoyo social
Ausencia de contención
Intento de suicidio previo
(-)
Sociedad Chilena de Salud Mental
(+)
CONTROL
AMBULATORIO
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas de 15 años y Más 2006,
Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN
SEVERA (visión general)
Derivación
Evaluación de la Especialidad
Algoritmo 4
Algoritmo 5
Algoritmo 6 y 7
Depresión Refractaria
Depresión Psicótica
Riesgo/Intento suicida
Contra
referencia
Tratamiento Especializado
Ambulatorio
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica
Depresión en Personas de 15 años y Más 2006,
Sociedad
de Salud Mental
Ministerio
de SaludChilena
Chile
Hospitalización Diurna
Algoritmo 8
Episodio Depresivo
Trastorno Bipolar
Hospitalización
Cerrada
Farmacoterapia + psicoterapia
E Intervenciones psicosociales
ALGORITMO 8: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS
CON DEPRESIÓN BIPOLAR
Depresión BP leve o
moderada
1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO
Litio o Valproato o Carbamazepina
(-)
(-)
ACONDICIONAL 1 ANTIDEPRESIVO
(-)
Depresión BP severa sin
psicosis
CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO
Otro mecanismo de acción
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR
Litio o Valproato o Carbamazepina
(-)
ANTIDEPRESIVO + ESTABILIZADOR
ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR
Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina
(-)
2 ESTABILIZADORES +
1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3
(-)
(+)
(+)
(+)
ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO
(-)
Terapia Electroconvulsiva
(Norma Minsal
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas
de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
Sociedad Chilena de Salud Mental
(+)
MANTENER TRATAMIENTO
ALGORITMO 9: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS
CON DEPRESION BIPOLAR CON PSICOSIS
1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO (con el que viene) +
1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro) +
1 ANTIPSICOTICO ATIPICO (ej. Risperidona)
(+)
(-)
CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO
De mecanismo de acción diferente al anterior
(-)
CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR
Lamotrigina Valproato o Carbamazepina
(+)
(+)
(-)
ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR
(Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato o Litio + Carbamazepina)
(-)
Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal)
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas
de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
Sociedad Chilena de Salud Mental
(+)
(+)
MANTENER TRATAMIENTO
DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERAS
1. ISRS:




2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fluoxetina 20 a 80 mg/d
Paroxetina 20 a 80 mg/d
Citalopram 20 a 60 mg/d
Sertralina 50 a 200 mg/d
Antidepresivos Tricíclicos
Venlafaxina
Lamotrigina
Bupropion
Sales de Litio
Acido Valproico
Antipsicóticos: Haloperidol y Risperidona
Ansiolíticos
Sociedad Chilena de Salud Mental
DEPRESION Y DISTIMIAS
SEVERAS
PSICOTERAPIA
Terapia Cognitivo Conductual
Terapia Conductual
Terapia Interpersonal
Terapia Psicoanalítica Breve
Sociedad Chilena de Salud Mental
REFRACTARIEDAD
 En APS tratamiento de tres meses con
Fluoxetina con aumento progresivo de
dosis hasta dosis
máxima sin remisión
•Dosis
sintomática + dos meses con cambio a
Sertralina sin remisión
 Dosis máxima Fluoxetina 80 mgrs./día
 Dosis máxima Sertralina 200 mgrs. /día
Sociedad Chilena de Salud Mental
¿RESISTENCIA?
 Dosis
 Adherencia
 Seguimiento del tratamiento
 Comorbilidad
 Factores asociados
 Fármacos
 Nº plasmáticos (TC: desi, imi, nortript.)
 Tipo subclínico de depresión
Sociedad Chilena de Salud Mental
RESPUESTA ANTIDEPRESIVA
recuperación
remisión
recaída
eutimia
síntomas
recurrencia
respuesta
Síndrome
depresivo
Fases
del
tratamiento
problemas
2 meses
aguda
Mal diagnóstico
Intolrancia tto.
Dosis inadecuada
Rpta parcial
No rpta.
Sociedad Chilena de Salud Mental
continuación
roughening
mantención
ESTRATEGIAS FRENTE A DEPRESIÓN
RESISTENTE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Potenciación
Aumento de dosis
Combinación
Cambio
Deprivación de sueño
T.E.C.
Sociedad Chilena de Salud Mental
Y PARA TERMINAR……
 ¿ Cómo se diagnóstica la depresión en grupos con otras
discapacidades como discapacitados físicosy retardo
mental?
 ¿ Es la misma depresión en Chiloé que en Atacama?
(criterios regionales)
 ¿ Cómo se abordan las subpoblaciones como los
índigenas, adolescentes o culturas suburbanas?
 ¿ Cómo detecto la población suceptible de viraje en
pacientes que toman antidepresivo? (screening)
 ¿ Cómo abordo a los que trabajan y estudian en un
modelo centrista de atención y orientado a la dueña de
casa pobre? (garantía de acceso)
Sociedad Chilena de Salud Mental
¿ Y QUE PASA CON EL ESTIGMA?
 Recibir un diagnóstico de
depresión puede implicar
tener o no una
enfermedad.
 Palabras que
estigmatizan a la
depresión:






Apagado
Cara de guata
Cara de poto
Antisocial
Inhibido
El depre
Sociedad Chilena de Salud Mental
CAUSAS DE RESISTENCIA A
ANTIDEPRESIVOS
Pseudo-resistencia (Dosis y/o tiempo
insuficiente)
Error diagnóstico
Comorbilidad psiquiátrica o médica
Severidad de enfermedad
Ausencia de psicoterapia
POLIMORFISMOS GENÉTICOS
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Avances Farmacogenéticos
Uso de farmacogenética: Desarrollo de
terapias individualizadas debido a:
Influencia de genes sobre medicamentos
Perfil de reacciones adversas
Sociedad Chilena de Salud Mental
Polimorfismos genéticos
Su función es aumentar o disminuir la actividad
del producto génico (producir más o menos
proteína).
Cada vez son más fáciles de medir por
genotipeo, ya que las técnicas han disminuido su
costo.
Su frecuencia es variable en la población,
pudiendo ser muy comunes en algunos casos, o
bien concentrarse en caucásicos o
afroamericanos.
Sociedad Chilena de Salud Mental
Polimorfismos genéticos
Cada 1000 pares de bases, una es
diferente. Se trata de un SNP (Single
Nucleotide Polymorphism), es decir una
diferencia puntual de una base.
Indels: inserciones y deleciones.
Número variable de repeticiones tándem
(VNTR), que tiene como expresión
máxima la repetición de un gen completo.
Sociedad Chilena de Salud Mental
NATURE (abril 2001)
Más del 70% de la población metaboliza
más lentamente los medicamentos, por lo
tanto pueden aparecer
REACCIONES
ADVERSAS A
MEDICAMENTOS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Sociedad Chilena de Salud Mental
Citocromo p450
EL PASO POR ESTA VÍA HEPÁTICA PUEDE
RELACIONARSE CON METABOLIZACIÓN
A:
Estado activo (ej: codeína)
Estado inactivo (ej: antidepresivos)
TIENE ALTA FRECUENCIA DE
POLIMORFISMOS
Sociedad Chilena de Salud Mental
Citocromo p450
Pobres metabolizadores (MP): Tienen
dificultad para aclarar medicamentos, por
lo que tienen más reacciones adversas.
Metabolizadores intermedios (IM): Tienen
una copia génica normal y otra alterada.
Un medicamento que ocupe la misma vía
puede “colapsarla” y alterar la eliminación
del medicamento.
Sociedad Chilena de Salud Mental
Citocromo p450
Metabolizadores extensivos, normales o
“wild type” (EM): Tienen dos copias
normales, por lo que su funcionamiento es
normal. Las dosis recomendadas de un
fármaco equivalen a este grupo.
Metabolizadores ultrarápidos (URM): No
responden a un medicamento o tienen
mínima respuesta.
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Enzima 2D6
Fluoxetina
Paroxetina
Venlafaxina
Mayoría de antidepresivos tricíclicos
Sociedad Chilena de Salud Mental
Enzima 2D6
*1
*2 A
*3
*5
*41
Normal
Actividad aumentada
Sin actividad
Sin enzima
Actividad disminuida
Ej: CYP2D6 *3/*5
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Enzima 2C19
Citalopram
Escitalopram
Diazepam
Amitriptilina
Sociedad Chilena de Salud Mental
Citocromo p450
CYP 2D6
CYP 2C9
CYP 2C19
CYP 1A2 (estimado a fines de 2008)
CYP 2B6 (protocolos de estudio)
Sociedad Chilena de Salud Mental
PERO NO SÓLO ESTÁ LA ENZIMA...
Hay inductores o inhibidores.
ALIMENTOS (Ej: Brócoli)
DROGAS (Ej: Corticoides; Fenobarbital)
Sociedad Chilena de Salud Mental
Dosis Antidepresivos CYP2D6
ANTID. DOSIS
M.U.R
M.E.
M.I.
M.P.
Desipr
50 (10-100) 260%
130%
80%
20%
Fluox
20 (20-60)
110%
90%
70%
Fluvox
100
110%
100%
90%
Mians
30 (20-70)
110%
90%
70%
Parox
20 (30)
110%
90%
70%
Venlaf
150 (20-225)
130%
80%
20%
300%
Kirchheiner J et al. Acta Psychiatr Scand 2001
Sociedad Chilena de Salud Mental
Gen de Transportador de
Serotonina (5-HTTR)
Formas largas y cortas en promotor del
gen, con mayor o menor actividad.
Esto se traduce clínicamente en mayor o
menor cantidad de moléculas
transportadoras de serotonina.
Sociedad Chilena de Salud Mental
Elección de antidepresivo
Experiencia personal
Perfil de efectos colaterales
Respuesta positiva en familiares
Costo
GENOTIPEO
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¿ Preguntas ?
Sociedad Chilena de Salud Mental
Gracias
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