Manejo médico de pacientes
con epilepsia
Dr. Jacinto Santiago Mejía
Depto. de Farmacología
Facultad de Medicina, UNAM
Diciembre de 2008
Epilepsia

Grupo de trastornos neurológicos
caracterizados por descargas cerebrales
espontáneas, recurrentes y paroxísticas,
llamado acceso epiléptico (ataque
violento), seizure en inglés, la cual puede
ser convulsiva aunque a menudo toma
otras formas
El sitio de la descarga determina la forma:
La descarga es súbita, excesiva y
desordenada de un grupo de neuronas,
…q’ puede diseminarse.
La inconsciencia ocurre cuando se involucra
la formación reticular

Causas
1ª: 60% no existe una causa reconocible
– El tx es crónico
2ª. Por enfermedad cerebral, metabólica,
fiebre, etc.
– El tx generalmente es agudo
Clasificación
Tipos comunes de epilepsia generalizada

Tónico-clónica (Gran mal):
Convulsiones acompañadas con
pérdida de la conciencia con fases
tónicas y clónicas (descarga de
ambos hemisferios). Le sigue una
fase postictal caracterizada por
confusión y agotamiento

De ausencia (Pequeño mal):
lapsos breves de inconciencia sin
pérdida del control postural. Los
px parecen estar “ausentes”
durante 3 a 5 seg.
Otras crisis



Mioclonias: contracción
muscular súbita, breve.
Convulsiones febriles:
Presentes en niños (6
meses a 5 años),
consecuencia de fiebre
Status epilepticus:
actividad epiléptica
prolongada (> 30 min) o
la presencia de dos o
más crisis secuenciales.
Condición que pone
la vida en peligro
Bases neuroquímicas probables


Nivel molecular y sináptico
– Abnormalities in the function of voltage-gated Na+ channels
– Abnormalities in the function of voltage-gated Ca2+ channels
– Reduced GABA-mediated inhibition at the presynaptic and/or
the postsynaptic level
– Increased glutamate-mediated excitation at the presynaptic
and/or the postsynaptic level
Nivel de redes
– Lower threshold for the induction of SD
– Lower threshold for the induction of long-term changes in
neuronal excitability (sensitization and kindling)






Acompañar al paciente,
observar características, dejar
en piso
Evitar mordedura de lengua
(contraproducente si maxilares
están muy apretados)
Aflojar ropa, ladear cabeza
Esperar q’ crisis cese
Permitir reposo en el periodo
postictal.
Llevar a hospital si la crisis es
prolongada (más de 10 min) o
se repita antes de la
recuperación de la conciencia.
Manejo médico


Principalmente farmacológico
– Objetivo: prevenir
recurrencias
– Crisis repetidas causan
muerte neuronal
– Control del 70-80%.
– Uso limitado por sus efectos
adversos
Opción quirúrgica
Fármacos útiles en el tratamiento de la epilepsia

Antiepiléptico se usa como sinónimo de anticonvulsivo. Describen
fármacos útiles en el tratamiento de la epilepsia (no necesariamente
convulsiones)
Usos como anticonvulsivos

Útiles para tx y prevenir convulsiones causadas por:
– enfermedad cerebral: trauma, infección, tumores, infartos,
etc.,
– alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hipoxia, daño al
metabolismo oxidativo (cianuro)
– sx de abstinencia al alcohol
– Cuando el acceso epiléptico es causado por un disturbio
temporal, el desorden no se refiere como epilepsia.

El Tx es agudo
Antiepilépticos, mecanismo
Activación receptores GABA
 conductancia de Na+
en neuronas hiperactivas
 activación de
receptor NMDA
Felbamato
 corrientes de
Ca2+a través de canales T
Diazepam
Fenobarbital
Lorazepam
Gabapentina
Fenitoína
Carbamazepina
Lamotrigina
Ácido
Valproico
Etosuccimida
Pre- and postsynaptic sites
of action of AEDs on
excitatory glutamatemediated transmission.
The effects of AEDs on
inhibitory GABA-mediated
transmission.
From: Trends Pharmacol Sciences
2007;28:188-195.
AEDs target multiple cortical and subcortical
neuronal structures.
Fenitoína
Usos:
– Epilepsia parcial
– epilepsia tónico-clónica,
– Status epilepticus
 Admón oral, se acumula por saturación del
sistema de hidroxilación.
Fenitoína. Efectos adversos






Depresión de SNC: nistagmo
y ataxia; confusión,
alucinaciones y somnolencia
Hiperplasia gingival (también
con ciclosporina y
bloquedores de canales de
calcio)
Anemia megaloblástica
 liberación de h. antidiurética
e insulina.
Tiene efecto antiarrítmico.
No interrumpir de forma
A, B: vista preoperatoria. C: 12 meses de
abrupta.
postoperatorio. From: Mayo Clin Proc.
1998;73:1196-1199
Fenitoína. Efecto teratogénico


Paladar hendido, retraso
mental y enfermedad
cardiaca congénita
Síndrome fetal: nariz vuelta
hacia arriba, hipoplasia
facial, labio superior largo
con la frontera fina del
vermilion e hipoplasia digital
distal más baja.
Ácido valproico


Bloquea preferentemente cels
disparando repetidamente.
No con neuronas en estado normal.
–
Carece de efecto sedante.
Usos
1. Eficaz en crisis de ausencia y
tónico-clónicas generalizadas

se considera segunda elección
debido a su hepatotoxicidad
2. 1a elección en mioclonías.
3. Trastornos bipolares
4. Cefaleas asociadas a migraña


Administración oral
Contraindicado en embarazo y
lactancia
RAF:
Lamotrigina






También inhibe la liberación de glutamato y
aspartato
Indicada en síndromes mioclónicos
Admón oral.
Efectos adversos: Somnolencia, mareo, cefalea,
insomnio, temblor, ataxia, visión borrosa o doble.
Urticaria.
Contraindicada en embarazo y lactancia
Evitar manejo de maquinaria, ingesta de alcohol u
otros depresores de SNC, no interrumpir el tx de
forma abrupta
Etosuccimida




Inhibidor del canal de Ca 2+ tipo T dependiente de
voltaje, por lo tanto inhibe la propagación de la
actividad eléctrica anormal en el SNC
1a elección en el tx de las crisis de ausencia
Administración oral
Efectos adversos: Náusea, vómito. Somnolencia,
letargo, mareo, agitación, ansiedad, incapacidad para
concentrarse. Síndrome de Stevens-Johnson
(urticaria). Leucopenia, anemia aplástica,
trombocitopenia
Diazepam



Benzodiazepina: Se une a un sitio del receptor
GABAA
Aumenta la frecuencia de apertura
Potencia la acción del GABA
Modulación por benzodiazepinas
Diazepam
Usos: 1a elección en el status epilepticus
 Reacciones adversas: somnolencia, mareo,
fatiga, ataxia y cambios de conducta. Puede
ocurrir depresión respiratoria y/o cardiaca
cuando se administra i.v.
 Tolerancia.

Fenobarbital






Aumenta la duración de apertura del receptor GABAA
1a elección en el tx de convulsiones febriles en niños.
Puede en convulsiones tónico-clónicas refractarias a fenitoína
Administración oral. Inductor enzimático
RAF: Sedación, ataxia, vértigo, reacciones psicóticas agudas,
agitación, confusión. Náusea y vómito. Urticaria.
No interrumpir tratamiento de manera abrupta
Carbamazepina



Eficaz en:
– Epilepsia parcial compleja
– Neuropatía periférica
– Trastornos maniaco-depresivos
Poco efecto sedante
Efectos adversos: diplopia y ataxia
Gabapentina





Estimulante de la actividad gabaérgica
Análogo del ácido γ-aminobutírico (molécula de
GABA unida a un anillo ciclohexano lipofílico)
Útil en el control de crisis parciales simples y
complejas
Administración oral
RAF: Ataxia, somnolencia, fatiga, mareo, mialgia,
temblor, visión borrosa
Antiepilépticos en el embarazo
Medicación
Efectos maternos
Carbamazepina Somnolencia,
leucopenia, ataxia,
heptotoxicicidad leve
Fenobarbital
Fenitoína
Gabapentina
Efectos fetal/neonatal potencial
Dismorfismos faciales, defectos del
tubo neural, hipoplasia de falanges
distales
Somnolencia, ataxia
Abstinencia neonatal, coagulopatía
neonatal
Nistagmo, ataxia,
Labio y paladar hendido, hipoplasia
hirsutismo, hiperplasia
de falanges distales,
gingival, anemia
hipertelorismo, coagulopatía
megaloblástica
neonatal
Primidona
Tiagabina
Somnolencia, ataxia,
náusea
Retiro neonatal, coagulopatía
neonatal
Ácido de
Valproico
Ataxia, somnolencia,
alopecia,
hepatotoxicidad,
trombocitopenia
Dimorfismos faciales, defectos del
tubo neural
Fármacos que provocan convulsiones






Penicilina G- antagonista de receptor a GABA
Antagonistas del fosfato de piridoxal-inhibe síntesis de
GABA (glutamato descarboxilasa)
Toxina tetánica-Bloquea liberación de GABA
Fisostigmina-inhibe a acetilcolinesterasa
Pilocarpina-muscarínico
Baclofeno: agonista de GABAB-facilita SWDs en crisis
de ausencia.
Lecturas recomendadas

Rodríguez-Carranza SI. Fármacos útiles en el tratamiento de las enfermedades
tiroideas. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez –Vidrio-Campos,
2007.

Cooper DA. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-20.

The thyroid. Pharmacology. Rang et al., 6a ed, 2007.
Lecturas recomendadas
1.
Calixto Gonzalez E. Fármacos útiles en el tratamiento de la epilepsia. En: Guía
de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos
Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.
2.
Antiepileptic drugs. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower
RJ (Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 575-587.
3.
Lippincott’s illostrated reviews: pharmacology. Third edition. Howland RD,
Mycek MJ. Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2006. pp169-180.
4.
Calabresi P, Galletti F, Rossi C, Sarchielli P, Cupini LM. Antiepileptic drugs in
migraine: from clinical aspects to cellular mechanisms. Trends Pharmacol Sci
2007;28:188-95.
Descargar

Manejo médico de pacientes con epilepsia