CURSO
SEMIOLOGIA CLINICA
Dr. RONALD RICARDO ESTRADA S.
Profesor Adjunto Catedra de Semiología
Gastroenterólogo
DOLOR
ABDOMINAL
SUCESOS FISIOPATOLOGICO
SUCESOS PSICOSOCIALES
SUCESOS FISIOPATOLOGICOS
ESTIMULANTES DEL DOLOR
MECANICO----- ESTIRAMIENTO
QUIMICO-------- INFLAMACION, ISQUEMIA,
NECROSIS TISULARES, LESIONES TERMICAS
TIPO DE RECEPTOR INVOLUCRADO
NOCICEPTORES VISCERALES
NOCICEPTORES SOMATOPARIETALES
VIAS AFERENTES VISCERALES
NEUMOGASTRICO
PARASIMPATICO PELVIANO
SIMPATICO TORACO LUMBAR
SUCESOS PSICOSOCIALES
PERSONALIDAD
ANTECEDENTES ETNICOS
ANTECEDENTES CULTURALES
MODELO BIOPSICOSOCIAL
TIPOS DE DOLOR
VISCERAL
SOMATOPARIETAL
REFERIDO
ENFOQUE DEL PACIENTE
CON DOLOR ABDOMINAL
AGUDO
OBJETIVOS
DIAGNOSTICO
TEMPRANO
EFICIENTE
EXACTO
EVALUACION CLINICA
ANAMNESIS
CRONOLOGIA
LOCALIZACION
INTENSIDAD Y CARÁCTER
FACTORES: AGRAVANTES Y PALIATIVOS
SINTOMAS ASOCIADOS
CRONOLOGIA
LOCALIZACION
LOCALIZACION
LOCALIZACION
INTENSIDAD Y CARÁCTER
FACTORES AGRAVANTES Y
PALIATIVOS
Cambios de Postura
Comida
Deposiciones
Vómito
SINTOMAS ASOCIADOS
GENERALES
Fiebre
Disminución de Peso
Mialgias
Artralgias
SINTOMAS ASOCIADOS
DIGESTIVOS
Naúseas
Vómitos
Flatos
Diarrea
Ictericia
Disuria
EXÁMEN FÍSICO
SISTÉMICO
ABDOMINAL
GENITAL
Rectal
Pelviano
• EXAMEN FISICO: asociado a buena historia da el
diagnóstico completo.
Estado general. Hidratación. Ciclo vital. Movilidad, actitud
y posiciones antiálgicas.
• SEGMENTARIO del abdomen. ARTE.
Inspección: cicatrices-hernias-masas-distensión-asimetríascoloración-movilidad respiratoria-pulsación-asas
intestinales.
Palpación: resistencia muscular-dolor a la presión- de
rebote-masa: dimensión, forma, consistencia, etc.-herniascalor-latidos
Percusión: meteorismo, timpanismo, matidez hepáticamatidez esplénica-matidez desplazable (ascitis)- vejiga.
Auscultación: ruidos intestinales-soplos-ruidos patológicos.
• Cabeza y cuello:lesiones intraorales- ictericiaembolías en fondo de ojo-adenopatías cervicalessoplos-distensión venosa yugular.
• Tórax: movilidad, sensibilidad costal y art.
Condrocostales. Neumonia y dolor pleurítico.
Fundamental auscultar.
• El ex. segmentario completo ayuda a descartar
procesos extraabdominales que causen dolor
abdominal.
•Otros signos: Blumberg- Murphy-psoas
ilíaco- Puntos ureterales (superior, medio,
inferior)
•Punción abdominal.
•Lavado peritoneal diagnóstico.
•Tacto rectal.
•Examen ginecológico.
LABORATORIO
Hemograma
Eritrosedimentación
Glicemia
Uremia
Amilasemia
Perfil Hepático
Orina Completa
Test de Embarazo
EVALUACIÓN
RADIOGRÁFICA
Rx Tórax
Rx Directa de Abdómen Frente y de Pie
Rx Directa de Abdómen Posición Supina
DIAGNÓSTICO POR
IMÁGENES
Ecografía
TAC
CAUSAS INTRAABDOMINALES
DE ABDOMEN AGUDO
Apendicitis Aguda
Colecistitis Aguda
Pancreatitis Aguda
Diverticulitis Aguda
Ulcera Duodenal Perforada
Obstrucción del Intestino Delgado
Infarto Intestino Mesenterico
Aneurisma Aortico Abdominal
ULCERA PÉPTICA PERFORADA
• Más frecuente en hombres, 20-40 años. Con síndrome
ulceroso o no.
• Dolor epigástrico intenso con difusión al resto del abdomen.
Síncope.
• Ex. Físico: de peritonitis difusa: inmovilidad, supinación,exc.
resp. abd. disminuída, sensibilidad difusa, rigidez en tabla,
abolición matidez hepática, ausencia de RHA, taquicardia, tº.
• RX simple de abdomen: aire libre en la cavidad abdominal.
• Tratamiento: reanimación, antibióticos, cirugía: sutura úlcera
y epiploplastía; aseo peritoneal, drenaje. Vagotomía más
piloroplastía. GST más VS. VSS más sutura. Billroth I en
úlceras angulares.
COLECISTITIS AGUDA
• Más frecuente en mujeres que hombres. Antecedentes biliares
previos. Un Ca. vesicular puede manifestarse como colecistitis
aguda.
• Dolor epigástrico irradiado al dorso, región subescapular der.,
cólico continuo, + de 6 hrs., náuseas, vómitos. Tº posterior:
empiema.
• Dolor en epigastrio e HD, resistencia muscular, sensibilidad de
rebote, masa palpable que excursiona, plastrón.
• Ecotomografía abdominal, TAC.
• Laboratorio de apoyo para llevar a la internacion, B., F.A. En
sospecha de coledocolitiasis.
• Tratamiento: sostén y colecistectomía por cirugía abierta o
VLP; colecistostomía abierta o por punción.
PANCREATITIS AGUDA
• Hombres. Transgresión alcohólica alimentaria, antec. biliares,
hipertrigliceridemia, corticoides, insectos.
• Gravedad variable desde edematosa a necrohemorrágica.
• Dolor brusco,en cinturón, del abdomen superior, hacia HH y
dorso. Náuseas y vómitos profusos que no calman el dolor.
• Ex. Físico anodino o con compromiso grave del estado
hemodinámico y shock. Dolor difuso epigástrico, hacia HI,
resistencia muscular variable. Blumberg a veces, Mayo Robson
+. Silencio abdominal.
• Lab: amilasas y lipasas elevadas. Rx íleo-asa centinela. US y
TAC son la clave.
• Tratamiento médico inicial: sostén, SNG, antibióticos, analgesia.
Cirugía en las complicaciones: abscesos, flemones, necrosis,
hemorragias, seudoquistes,ascitis.
PROCESOS GINECOLÓGICOS
AGUDOS
• Embarazo ectópico: entre 6 y 12 semanas de embarazo. Dolor brusco
hipogastrico, compromiso hemodinámico variable según hemorragia
intraabdominal. Ex. genital. Sensibilidad y masa anexial.Tratamiento
quirúrgico de urgencia. Rara vez son necesarios exámenes confirmatorios
como gonadotrofinas. ECO pelviana puede ser útil. Laparoscopía TAC.
Ruptura folículo de Graff.
• Quiste ovárico: el complicado se da con dolor abdominal brusco, sordo que
se acentúa. Escasos síntomas digestivos.
El ex. abdominal y genital muestran la masa palpable dolorosa. ECO puede
ser útil. Su tratamiento es quirúrgico.
• Procesos sépticos pelvianos: en ginecología lo verán en detalle. Fácil
imaginar los síntomas. ECO. Tratamiento médico-quirúrgico. Nos piden
auxilio los ginecólogos.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL I
• ALTA: por bridas, adherencias, hernias externas o
internas.
• Dolor cólico, brusco. Vómitos precoces y copiosos
mientras más alta sea ésta. Más bajas son fecaloideos.en
algún momento no hay expulsión de gases y heces. Signos
de hipovolemia por pérdida de líquidos.Distensión
abdominal,dolor discreto al palpar: isquemia: Blumberg.
• RHA aumentados en tono, intensidad y frecuencia.
• Borborismos y bazuqueo.
• RX demuestra dilatación de asas y niveles hidroaéreos de
pie o decúbito lateral.
• Tratamiento: SNG, reponer volumen, corrección quirúrgica
y resección intestinal si procede. Antibióticos según el
caso.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL II
• BAJA: cáncer del colon, vólvulo del sigmoides.
• De inicio lento y con alteraciones del tránsito intestinal
progresivo. Dolor cólico, de menor intensidad y frecuencia
que en las altas.Ausencia de gases y heces precoz.
Compromiso general. Vómitos escasos. RHA+ metálicos.
Meteorismo,asimétrico en el vólvulo. Palpación a veces +.
• Rx simple y el enema baritado dan el diagnóstico.
Rectosigmoidoscopía y colonoscopía lo certifican y
pueden ser terapéuticas en los vólvulos.
• Tratamiento: sostén y cirugía, dependiendo de la patología:
destorción, fijación, resección, operación de Hartmann,
colostomía de descarga
LESIONES VASCULARES
ABDOMINALES
• Accidente vascular mesentérico: Trastorno agudo de la
circulación intestinal que puede llegar al infarto. Poco frecuente.
ATE, cardiopatías arritmias, embolias, trombosis. Angina
mesentérica. Dolor brusco,cólico peri o supraumbilical. Náuseas,
vómitos profusos y diarrea.Sudor, vasoconstricción. RHA
aumentados.Hipoxia:cese del dolor y el daño transmural hace
aparecer signos de peritonitis con dolor permanente.RX
inespecífico: niveles. Angiografía de aorta visceral.EcoDOPPLER. Traatmiento médico. Sostén, heparinizar. ATB.
Cirugía: Más precoz, mejor resultado. Embolectomías,
resecciones, revascularización.
No vasodilatadores, trombolisis ni angioplastía transluminal.
ABDOMEN AGUDO EN UROLOGÍA
• PNAg. Abscesos renal y perinefrítico. Trauma renal.
Infarto renal. Litiasis renoureteral. Trauma vesical.
• Dolor cólico costovertebral irradiado al flanco, abdomen
superior y periumbilical asociado a síntomas
gastrointestinales. Agitación en vez de reposo.Fiebre,
irritación vesical. Dolor fosa renal.
• Diagnóstico clínico, sedimento urinario, endoscopía,
pielografía, cistografía, US c/sDoppler color,
radioisótopos, TAC,RNM.
• Tratamiento: antibióticos, drenaje percutáneo o abierto,
cirugía, litotripsia, cirugía abierta o endoscópica, suturas y
sonda vesical.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
•
Abdomen es el mas afectado por el trauma. Abiertos o
penetrantes, cerrados o contusos. Arma de fuego o blanca.
Hígado, estómago, intestino delgado, intestino grueso, bazo,
diafragma, riñón, páncreas y duodeno. Los cerrados: estallido
de víscera hueca o maciza, desgarros viscerales y pedículos
vasculares. Asociación con fracturas de columna, tórax, pelvis:
hígado, bazo,riñón, intestino, páncreas, diafragma, vejiga,
uretra, vascular mayor.
•
Mecanismo del accidente, velocidad, distancia del disparo,
entradas y salida, tiempo, ingesta previa, evolución conciencia y
hemodinamia, movilidad. Examen físico: heridas,
evisceraciones, fracturas, hemorragias arterial o venosa, liquido
intestinal.
Conducta: evaluación primaria, resucitación, evaluación
secundaria y tratamiento definitivo.
Permeabilizar vía aérea, taponar hda. toráxica, O2, cohibir
hemorragias, aportar volumen, alinear focos de fractura,
reconocer daño SNC, SNG, sonda vesical, examinar
abdomen y su evolución, dolor, rigidez de pared, peritonitis o
uroperitoneo, palpación meticulosa, examinar genitales
externos, periné, tacto rectal y ginecológico.Percusión
abdominal, puñopercusión. Auscultación: silencio abdominal,
borborigmos, soplos.Compromiso hemodinámico.
• Laboratorio: hemograma,
glicemia,creatininemia,electrolitos,gases, CPK, orina, alcohol
y drogas.
• Estudios diagnósticos: punción abdominal, lavado
peritoneal diagnóstico, RX simple, contrastada,
Ecotomografía, TAC, RNM, laparoscopía, isótopos.
• TRATAMIENTO:
• Abiertos o penetrantes en arma blanca:Observación,
laparoscopía y laparotomía. Por arma de fuego:
intervención rutinaria, inmediata y sistemática.
• Traumatismos cerrados o contusiones: Conservador en
casos calificados. PA>90 mmHG, reanimar, laparotomía,
compresión y taponamiento con drenes y cierre de la piel,
UTI, reexplorar 12, 24 o 48 hrs. después: hemostasia,
necrosectomías y procedimientos reparativos. Empleo de
mallas,coloides hemostáticos, resecciones circunscritas.
• Orden de reparación: lesiones de grandes vasos y
lesiones vasculares, lesiones de vísceras macizas que
sangran, lesiones de víscera hueca.
Gastrostomía, yeyunostomía, colostomía en casos
especiales.
• Los errores diagnósticos están dados por:
• Historia y examen físico incompletos o por falta de
examen.
• Falta de observación adecuada de la evolución de un AA.
• Análisis apresurado de los síntomas y signos.
• Uso de exámenes innecesarios y la demora de los mismos.
• Abusos de interconsultas (ex.ginecológico por cirujano).
• Interconsultas tardías.
• Apresuramiento en la toma de decisiones.
• Un diagnóstico oportuno permite una terapéutica adecuada
con lo que se evita que el cuadro de AA inicial de fácil
solución se complique de una peritonitis localizada o
difusa,sepsis, shock séptico, cuya mortalidad oscila entre el
50 y 100%.
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