EL CASO CLINICO DE
LAS 3H
ANA CHECA SORIANO
R1 MF Y C
MOTIVO DE INGRESO
MUJER 47 AÑOS QUE INGRESA
DESDE
URGENCIAS
POR
HIPOGLUCEMIA, HIP0TERMIA E
HIPOTENSIÓN
ANTECEDENTES PERSONALES:
 Alergia a yodo e hidracidas.
claritromicina y primperan.
Intolerancia
a
 No hábitos tóxicos.
 DLP
 No HTA
No DM
 Glaucoma crónico bilateral
 Osteoporosis sin tratamiento
digestiva a bifosfonatos)
(por
intolerancia
ANTECEDENTES PERSONALES
1990: Intervenida de CRANEOFARINGIOMA, desde
entonces PANHIPOPITUITARISMO post-qx (L-tiroxina,
desmopresina e hidrortisona).
ANTECEDENTES PERSONALES
2003: Dx de PLEUROPERICARDITIS CRÓNICA
RECIDIVANTE IDIOPATICA, refractaria a tto con
AINES, colchicina y esteroides, con efectos 2os a
corticoides.
ANTECEDENTES PERSONALES
FEBRERO 2004 se inicia por uso compasivo tto con Ig
humanas inespecificas a 0.4 gr/Kg/dia durante 5 días a la
semana, en ciclos de 3-4 semanas (flebogamma ®), que
hubo que sustituir por intolerancia por otro fabricante de
Ig (endobulin y kiovic ®).
DEFICIT LEVE-MODERADO DE IgG E IgM, SIENDO
DX ESTUDIO DE PROBABLE IVC.
ANTECEDENTES PERSONALES
2004-2007:
Varios
ingresos
por
brotes
de
pleuropericarditis; y un ingreso por bacteriemia por
Staphilococo Aureus M-S secundario a infección de
reservorio subcutáneo (con retirada del mismo).
En 2010: retirada con éxito del tratamiento con Ig
humanas, con normalización de los reactantes fase
aguda.
TRATAMIENTO CRÓNICO
Hidroaltesona 20mg día
Tiroxina 100mg día
Minurin a demanda
Colchimax 0.5/12H
Crestor 10 1c/noche
Anagastra 20mg 1c/mañana
Termalgin 1c/8h
Inacid 25mg si dolor torácico
Mikelan 2%
ENFERMEDAD ACTUAL
En los últimos 15 días refiere hipotermia levemoderada de predominio vespertina (32-33º) junto a
sensación de temblor interno.
Su MFyC la diagnostica de otitis bilateral aguda y le
prescribe
cefalosporina
de
3ª
generación
(ceftidoren). El 20/1/11 se descarta patología
otológica por servicio de ORL.
ENFERMEDAD ACTUAL
En la última semana se agudiza la hipotermia (refiere
hasta 31ºC), con temblor intenso de extremidades, sobre
todo en MMII izquierdos, sensación de desvanecimiento
sin pérdida de conocimiento y sin acompañarse de
cortejo vegetativo ni dolor torácico, pero sí intensa
astenia y mialgias generalizadas.
ENFERMEDAD ACTUAL
El día 22/1/11 se avisa al 061, y se objetiva hipoglucemia
(45 mg/dl), bradicardia sinusal (40 lpm) e hipotermia de
32ºC; por lo que se aplica manta eléctrica durante el
traslado y glucosa IV.
A su llegada a urgencias, debido a la persistencia de la
inestabilidad hemodinámica con hipotensión mantenida
pese a medidas de reposición de volumen e hipotermia……
ENFERMEDAD ACTUAL
……se ingresa a UCI
Allí no se evidencia foco séptico (pese a lo cual se
extraen hemo/urocultivos)
En este servicio se detecta Pancitopenia con
predominio de leucopenia (2800 LT) y plaquetopenia
(63000) y se descarta patología pericárdica y
miocárdica
con
ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORÁCICO….
ENFERMEDAD ACTUAL
…en UCI se aplica, además de manta eléctrica, drogas
vasoactivas, y se procedió la administración de Suero
salino caliente , hormonoterapia sustitutiva (actocortina
IV a 100mg/8H y L-tiroxina IV) observándose
normalización de las constantes, por lo que se decide
traslado a medicina interna para continuar estudio y
seguimiento con el DX inicial de Probable
PANHIPOPITUITARISMO DESCOMPENSADO
EXPLORACIÓN FÍSICA
Al llegar a planta:
Peso: 63.8kg, talla 1.53m, TA:100/60. FC 50, glucemia
72. Consciente y orientada. BEG, eupneica, afebril.
Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular ni adenopatiás
locorregionales.
Ac: tonos rítmicos sin soplos audibles. AP: mvc, sin ruidos
patológicos.
Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, no
dolor a la palpación, peristaltismo conservado.
Extremidades: no edemas, pulsos conservados.
Neurológico: no signos de focalidad.
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analítica urgencias:
Hemograma: Hb 11.1,Hto 37, VCM 91, HCM 29,
leucocitos 2800 ( N1500, L 1100), plaquetas 63000.
Bioquímica: gluc 45,urea 57, creat 0.7, Na+129,
K+5.1, GOT 105.
Gasometría venosa: pH 7.36,CO3H- 24.2.
Orina: normal.
ECG: ritmo sinusal a
40 lpm, eje QRS a 0º,sin
alteración de la repolarización.
Rx tórax: ICT conservado, sin infiltrados. No derrame
pleural
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Analítica en planta:
Hemograma: Hb 11.4, Hto 33, leucos 6600 (fórmula normal),
plaquetas 78000, VSG 15.
Coagulación: TP 0.9, TTPA 1.1, fibrinogeno 432.
Bioquímica: GPT 149, GOT 96, FA 114, GGT 139, estudio
lipídico normal. PCR 0.4, Na+ 136, K+3.8,gluc 78,urea 52,
creat 0.61,urato 3.7, prot 5.9, alb 3.8, Ig A 149, Ig G
599, Ig M 38.1, fe 112, IST 39.1, ferritina 667,
transferrina 229.
Proteinograma:
alb 57.9,alfa1 6.4%, alfa 2 0.38%,beta
11.8%, gamma 10.3%. CEA 4.5.
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Serología: atípicos negativos.
Hemocultivos y urocultivos: negativos.
Hormonas tiroideas: T4L 2.56
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Nuestra sospecha dx inicial en planta en base a los
datos de la paciente es CRISIS ADRENAL O
ADDISONIANA AGUDA, de causa multifactorial:
Proceso infeccioso intercurrente ( probable origen
vírco)
baja dosis basal de corticoides.
Sospecha de no incremento de dosis de corticoides
ante situación de estrés
OTROS DIAGNÓSTICOS
BRADICARDIA SINUSAL, HIPOTENSIÓN E
HIPOGLUCEMIA EN RELACIÓN CON INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL AGUDA
HIPOTERMIA MULTIFACTORIAL (I. SUPRARRENAL
AGUDA + PROCESO INFECCIOSO+ DISFUNCIÓN
HIPOTALÁMICA 2ª PREVIA)
PANCITOPENIA AGUDA MULTIFATORIAL (
HIPOTERMIA AGUDA, I. SUPRARRENAL)
PANHIPOPITUITARISMO POST-QX CON PROBABLE
DISFUNCIÓN HIPOTALÁMICA SECUNDARIA.
OTROS DIAGNÓSTICOS
• PLEUROPERICARDITIS CRÓNICA RECIDIVANTE
IDIOPÁTICA.
• DÉFICIT LEVE-MOD DE IgG E IgM.
• DLP.
• OSTEOPOROSIS.
• GLAUCOMA CRÓNICO.
EVOLUCIÓN
Satisfactoria tras la administración de actocortina iv y
posterior desescalada a tratamiento con hidrocortisona
oral y asociación posterior con mineralcorticoides.
Se observa normalización de la hiponatremia y de las
constantes vitales (Tª, FC y TA), por lo que es alta
hospitalaria.
TRATAMIENTO AL ALTA
HIDROCORTISONA 20MG 1/2 C/8H( total 30mg)
FLUDROCORTISONA 0.05mg AL DIA
RESTO TTO DE BASE IGUAL
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
AGUDA (CRISIS ADDISONIANA)
Consiste en una disminución de mineralcorticoides o
glucocorticoides por la GS.
En IS primaria, no hay respuesta ante ACTH y
AGII, por lo que la secreción de mineralcorticoides y
glucocorticoides están abolidos.
En IS secundaria o terciaria, hay alteración de
secreción de ACTH por fallo hipotalámico o
hipofisiario, mientras que el eje renina-AGaldosterona está inalterado.
Es una emergencia médica.
FACTORES DESENCADENANTES
 No dx previo de insuficiencia suprarrenal primaria:
estrés médico o qx previo o infeccioso, shock séptico,
enfermedad autoinmune.
 Si hay dx previo, que durante un proceso infeccioso
no han aumentado su dosis de GC.
 Supresión brusca tratamiento esteroideo
FACTORES DESENCADENANTES
 Infarto o hemorragia de G. Suprarrenal bilateral (
en enfermos críticos, uso de anticoagulantes,
enfermedad tromboembólica, meningococemia…)
 Otros:
- embarazo
- ayuno prolongado
- ejercicio físico intenso
- fármacos: ketoconazol, fenitoína, rifampicina…
CLÍNICA
 Debilidad, cansancio,
anorexia marcada.
fatiga,
pérdida
de
peso,
 Síntomas
gastrointestinales:
náuseas,
vómitos,
diarrea (combinada con estreñimiento), dolor abdominal.
 Artromialgias.
 Alteración del SNC: letargia, síndrome confusional,
cuadro pseudomeníngeo.
 HIPOGLUCEMIA.
 HIPOTENSIÓN
BRADICARDIA
ARTERIAL
 Hiperpigmentación si es primaria
 Vitíligo.
 Calcificación auricular.
 Gran apetencia de sal.
MANTENIDA
Y
VITÍLIGO
HIPERPIGMENTACIÓN
CALCIFICACIÓN
AURICULAR
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
BIOQUIMICA:
Hiponatremia, hipocloremia, hiperpotasemia, elevación de
urea y creat, hipoglucemia, hipercalcemia.
HEMOGRAMA
Anemia normo-normo. Neutropenia con linfocitosis y
eosinofilia.
GASOMETRÍA ARTERIAL
Acidosis metabólica
ORINA
RX P.A. Y LAT TORAX Y ABDOMEN
TAC CRANEAL O ABDOMINAL.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO.
HORMONAL:

Determinación cortisol basal plasmático

Determinación cortisol en saliva.

Determinación cortisol en orina

Prueba de estimulación de ACTH
ETIOLÓGICO.
TRATAMIENTO
GLUCOCORTICOIDE POR VIA IV:
a) Si dx previo se prefiere hidrocortisona 4 días IV y al
5ª día vo, por su mayor efecto mineralcorticoide.
b) Si no dx previo se comenzará con dexametasona iv,
para que no interfiera en las pruebas diagnósticas
hormonales.
Junto a éstos se comenzará con fludrocortisona v.o.
BIBLIOGRAFÍA
- UpToDate.
- Temas básicos en Medicina Interna (SEMI)
- Manual CTO de endocrinología.
- Manual de Urgencias y Emergencias Jimenez Murillo
(4ºedición).
- Sistema endocrino y enfermedades metabólica (de
Netter).
FIN
Descargar

CASO CLINICO