INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
Presenta: MIP Eduardo Ayala
Supervisa: Dra. Lizett Carrillo R2MI
Coordina: Dr. Francisco Rodríguez
Dr. Eduardo Bonnin
DEFINICIÓN
Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN:
Es la disminución rápida del filtrado glomerular (horas o
días), retención de desechos nitrogenados y alteración
del equilibrio hidroelectrolítico y acidobase.
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN:
Descenso súbito de la función renal que produce una
incapacidad para mantener el equilibrio de agua y
electrolitos y excretar los residuos nitrogenados.
Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN:
Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual ocurre
en un periodo de minutos o días
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN:
Es la caída brusca de la capacidad del riñón para
mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
Insuficiencia renal aguda
Nueva definición:
Anormalidad renal estructural o funcional, que se
manifiesta en las últimas 48 horas, y se determina por
estudios de laboratorio, gabinete y/o patología.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronóstico, y manejo de la lesión renal aguda en
pacientes críticos 2009;23(4):241-244
CLASIFICACIÓN
Insuficiencia renal aguda
Clasificación:
Prerrenal
Renal (intrínseca)
Posrrenal
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
FALLA RENAL AGUDA
PRERRENALES
ENF. GLOMERULARES
GLOMERULONEFRITIS
TROMBOSIS
INTRINSECAS
NTA
ISQUEMIA
TOXINAS
POSRRENALES
NEFRITIS
INTERTICIAL
ENF.
VASCULARES
VASCULITIS
TROMBOSIS O
EMBOLISMO
Insuficiencia renal aguda
Según el volumen urinario:
No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5
ml/kg/hr)
Oligúrica :100 a 400 ml por día (menos de 0.5 ml/kg/hr)
Anúrica: menos de 100 ml por día
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
Insuficiencia renal aguda
Etiología (prerrenal):
1. Hipovolemia
– Hemorragias, quemaduras, deshidratación
– Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómito,
drenaje quirúrgico, diarrea)
– Pérdida renal de líquidos (diuréticos,
osmótica, insuficiencia suprarrenal)
diuresis
– Secuestro de líquidos en tercer espacio
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
2. Bajo gasto cardiaco
– Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio,
arritmias, taponamiento.
– Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva,
ventilación mecánica con presión positiva.
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
3. Aumento de la proporción entre resistencia vascular
renal y sistémica
– Vasodilatación sistémica
– Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina,
adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)
– Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas
autorreguladoras renales
– Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S
5. Sx de hiperviscosidad
– Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
Etiologia (intrínseca)
1. Necrosis tubular aguda
– Isquemia
– Toxinas
Exógenas (medio de contraste, ciclosporina,
antibióticos, paracetamol)
Endógenos (Rabdomiólisis, hemólisis, ácido úrico,
oxalato, discracia de células plasmáticas)
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
2.Obstrucción vasculorrenal
– Obstrucción de la arteria renal
– Obstrucción de la vena renal
3. Enfermedades de los glomérulos o la
microvasculatura renal
– Sx hemolítico-urémico
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
–
–
–
–
–
–
–
Púrpura trobocitopénica trombótica
CID
Eclampsia
Hipertensión
Nefritis por radiación
LES
Esclerodermia
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
4. Nefritis intersticial
– Alérgica: antibióticos (β-lactámicos, sulfas) AINE´S,
diuréticos, captopril.
– Infecciosa
– Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis
– Idiopática
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
5. Depósito y obstrucción intratubular
– Proteínas de mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir,
metrotexato, sulfas
6. Rechazo de trasplante renal
Otras (Hierbas)
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
Etilogía (posrrenal)
1. Ureteral
– Cálculos, coágulos, cáncer. Compresión externa
2. Cuello de vejiga
– Vejiga neurógena, hiperplasia protática, cálculos,
cáncer, coágulos
3. Uretra
– Estenosis, válvula congénita, fimosis
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Clasificación “RIFLE”
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronóstico, y manejo de la lesión renal aguda en
pacientes críticos 2009;23(4):241-244
Clasificación “AKIN”
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto, pronóstico, y manejo de la lesión renal aguda en
pacientes críticos 2009;23(4):241-244
FISIOPATOLOGÍA
IRA Prerrenal. Patogenia
1. Hipovolemia
Disminución TA
2. Bajo GC
FE del VI insuficiente (postcarga)
Precarga disminuida
3. Vasodilatación
Disminución presión intraglomerular
Cese Filtración
Fracaso renal
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
IRA Prerrenal
4. Vasoconstricción renal:
5. Pérdida autorregulación
Preferente arteriola aferente
TA : PG apertura aferente. Inhibida por AINES
+
AII cierre eferente. Inhibida IECA. ARA II
Disminución flujo glomerular
Caída presión hidrostática
Cese Filtración
Fracaso Renal
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-80
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Insuficiencia renal aguda
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Náuseas
Vómito
Malestar
Alteraciones del sensorio
Asterixis
Convulsiones
Hiperazoemia
Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
Insuficiencia renal aguda
Derrame pericárdico
Frote pericárdico
Tamponade
Estertores
Arritmias cardíacas
Íleo
Hipervolemia
Hiperkalemia
Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
Insuficiencia renal aguda
Hemorragias
Disfunción plaquetaria
Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Insuficiencia renal aguda
ABORDAJE DIAGNÓSTICO:
Historia clínica
Exploración física
Valoración de azoados
Volúmenes urinarios
Examen general de orina
Índices urinarios
– FENa
Estudios complementarios de laboratorio y gabinete
Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
Insuficiencia renal aguda
Valoración de azoados:
Elevación de BUN y Creatinina ( Relación 20:1)
Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en relación
con la inestabilidad hemodinámica
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
Azoemia
renal
secundaria
a
isquemia,
ateroembolización y medio de contraste: (Elevación de
creatinina en 24 - 48 hrs.)
Valores máximos por medio de contraste se alcanzan en
3 – 5 días
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
En la isquemia y ateroembólos valores máximos se
alcanzan en 7- 10 días
El la nefrotoxicidad por aminoglucósidos y cisplatino la
creatinina se eleva hasta la segunda semana
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula de
Cockcroft-Gault:
140 – edad x (peso ideal)
Pcr x 72
X 0.85
(Para mujeres)
FÓRMULAS:
fórmula Jelliffe
fórmula Nankivell
fórmula Walser
Para Hombres
fórmula Levey
Para mujeres
Insuficiencia renal aguda
Volúmenes urinarios
Uresis horaria:
Uresis/Kg/hr = 0.5 y 2.0
Insuficiencia renal aguda
Examen general de orina:
Cambios en la densidad urinaria:
– Mayor de 1.020 prerrenal
– Aprox, 1.1010
Sedimento Urinario:
– Cilindros hialinos en prerrenal
– Cilindros granulosos pardos en renal
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
FENa:
UNa x Pcr
FENa = P x U X 100
Na
cr
Prerrenal: < 1
Intrínseca:> 1
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
Laboratorio y gabinete:
Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, elevación
de ácido úrico y CK sugieren rabdomiólisis
Anemia: hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía
trombótica
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Insuficiencia renal aguda
Laboratorio y gabinete:
Eosinofilia: Nefritis intersticial
EKG (hiperkalemia)
– Ondas T picudas
– Prolongación del PR
– Ensanchamiento del QRS
USG para valoración de vías urinarias
TAC
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
Hiperazoemia
prerrenal
Hipeazoemia
posrrenal
Causas
Hipoperfusión
renal
Índice
Bun:creatini
na
Necrosis
tubular aguda
Glomerulonefritis
aguda
Nefritis
intersticial
aguda
Obstrucción de Isquemia,
la vía urinaria nefrotoxinas
Postestreptocócica,
enfermedad vascular
de la colágena
Reacción
alérgica,
reacción
inflamator
ia
> 20:1
> 20:1
< 20:1
> 20:1
< 20:1
Una
< 20
Variable
> 20
<20
Variable
FEna
<1
Variable
>1
<1
< 1, > 1
Osmoralida
d urinaria
> 500
< 400
250-300
Variable
Variable
Sedimento
urinario
Cilindros
benignos o
hialinos
Normal o
eritrocitos,
leucocitos o
cristales
Cilindros
granulares
(pardo
lodoso),
cilindros
tubulares
renales
Eritrocitos
dismórficos y
cilindros eritrocíticos
Leucocito
s,
cilindros
leucocític
os, con o
sin
eosinofilia
HIALINO
CILINDRO GRANULOSO
TRATAMIENTO
Insuficiencia renal aguda
TRATAMIENTO:
Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml +
pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica)
Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 – 60 min
(Oligúrica)
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
Insuficiencia renal aguda
Modificación de la dieta:
Ingestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/d
Ingestión de sodio 2-4 g/d
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
Insuficiencia renal aguda
Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/d
Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/d
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
Insuficiencia renal aguda
Indicaciones de diálisis
Clínicas
– Sx urémico
– Retención hídrica con
oligoanuria
– Edema agudo
pulmonar
– Tamponade
– Hiperkalemia con
cambios en EKG
Bioquímicas
– Cr >4
– Dep Cr <15ml/min
– Cistatina C > 3 ml/mn
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.
Indicaciones Absolutas de Diálisis
Pericarditis urémica
Sobrecarga hídrica / edema agudo pulmonar
refractario a Tx médico
HTA acelerada con mala respuesta a
antihipertensivos
Encefalopatía o neuropatía urémica progresiva
Diátesis hemorrágica atribuible a uremia
Nausea / vómito persistente
Hiperkalemia refractaria
Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl
Acidemia severa
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.
Bibliografía
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp
1814-1824
Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566
McPhee et al. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5
edición, México, 2006, pp 463-467
Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona,
2007, pp 263-268
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805.
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic
Publishers, 2004.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int, Escala Rifle, fundamentos en su impacto,
pronóstico, y manejo de la lesión renal aguda en pacientes críticos 2009;23(4):241244
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